韓洪林 孫景玲

食管內(nèi)支架置入術(shù)能夠使狹窄阻塞管腔再通，為食管惡性梗阻的姑息性治療提供新的方法[1]，對(duì)于解除梗阻、封閉異常瘺口、改善預(yù)后、提高患者的生存質(zhì)量均有良好療效。2009年1月-2014年5月本院應(yīng)用覆膜食管支架治療115例食管惡性狹窄患者，共放置此類(lèi)支架124枚，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組115例食管惡性狹窄患者，男94例，女21例，年齡50~92歲，平均71.14歲，其中食管癌放療后再狹窄59例（其中并發(fā)氣管瘺3例，同時(shí)并發(fā)氣管、縱隔瘺1例），未放療狹窄42例（其中并發(fā)縱隔瘺3例、并發(fā)氣管瘺1例），食管癌術(shù)后食管-胃吻合口復(fù)發(fā)狹窄13例，喉癌術(shù)后侵犯食管1例。臨床均表現(xiàn)為不同程度地吞咽困難，合并氣道瘺者有進(jìn)食后嗆咳，部分患者有發(fā)熱等全身癥狀。

1.2 影像學(xué)資料 本組患者均使用德國(guó)SIEMENS公司的AXIOM Iconos R-200多功能數(shù)字胃腸機(jī)作口服鋇劑或碘水造影，顯示狹窄段形態(tài)不規(guī)則、狹窄、僵硬，狹窄以上管腔擴(kuò)張，對(duì)比劑通過(guò)不同程度受阻，部分顯示對(duì)比劑流入氣道或縱隔膿腔。本組病例食管狹窄段長(zhǎng)25~100 mm。

1.3 支架類(lèi)型及選擇 本組使用南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的鎳鈦合金覆硅膠膜食道支架，規(guī)格：直徑16 mm、18 mm；長(zhǎng)度60~140 mm；有單、雙球頭及喇叭口3種形狀。根據(jù)影像學(xué)資料顯示的病變范圍和有無(wú)放療史選擇支架長(zhǎng)度及直徑：無(wú)放療史者（尤其合并氣管、縱隔瘺）使用18 mm直徑支架，如果狹窄嚴(yán)重可使用16 mm直徑支架；放療后再狹窄（或合并食管瘺）患者使用16 mm直徑支架，本組105例使用16 mm直徑雙球頭支架，10例使用18 mm直徑支架；吻合口支架選16 mm直徑，長(zhǎng)度60 mm。

1.4 置入方法 DSA下，超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管，使導(dǎo)管越過(guò)口腔進(jìn)入食管，并靠近狹窄段上口，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入少量對(duì)比劑，明確狹窄起始處及瘺口位置，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使導(dǎo)管越過(guò)狹窄段及瘺口進(jìn)入胃腔，撤出導(dǎo)絲并造影證實(shí)導(dǎo)管位于胃腔內(nèi)。交換加強(qiáng)導(dǎo)絲后引入支架輸送系統(tǒng)，將近端栓系有回收絲線的支架釋放于狹窄段，釋放時(shí)要將支架盡量低置，不要過(guò)多超出狹窄上端，釋放完畢在透視下觀察支架擴(kuò)張情況，利用回收絲線適當(dāng)調(diào)整支架位置。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后保留并固定好回收絲線于耳上，口服對(duì)比劑造影觀察支架擴(kuò)張、食管通暢、瘺口封堵以及支架貼覆情況，流質(zhì)無(wú)渣飲食，對(duì)癥處理，1周后復(fù)查，如果支架位置及貼覆較好，支架通暢，在影像監(jiān)視下取出回收絲線；如果支架出現(xiàn)顯著移位、脫落，可取出支架重新置入。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率及療效 115例患者共放置支架124枚，手術(shù)操作成功率100%，造影觀察見(jiàn)對(duì)比劑通過(guò)狹窄段順利，有瘺口者被完全封堵，5例患者出現(xiàn)食管支架貼覆不良；5例患者首次置入支架后2~4個(gè)月上端再狹窄再次置入支架1枚，1例患者因再狹窄置入支架2枚，1例患者因支架植入術(shù)后2個(gè)月上端發(fā)生氣管瘺再次置入支架1枚；15例術(shù)后行放射治療。

2.2 并發(fā)癥及處理 （1）疼痛：2例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛，給予對(duì)癥止痛處理，前者1周內(nèi)緩解、后者疼痛難以耐受，將支架取出。（2）再狹窄：6例，發(fā)生于支架置入術(shù)后2~4個(gè)月，給予再次置入支架。（3）支架移位：7例發(fā)生移位，一般多發(fā)生于術(shù)后1周左右，其中向上移位3例，向下移位4例；向上移位明顯者，取出重置，向下移位者利用回收線上拉支架調(diào)整復(fù)位。（4）支架脫落至胃內(nèi)：2例，未給予處理，2~3周自行排出。（5）貼覆不良：5例，其中3例隨著支架的擴(kuò)張，1周左右貼覆不良逐漸消失；2例出現(xiàn)嚴(yán)重貼覆不良，1例經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張后得以改善，1例將支架取出重新置入喇叭口支架。（6）支架端瘺：1例術(shù)后1個(gè)月支架上口發(fā)生氣管瘺，再次置入支架封堵瘺口。（7）支架嵌塞：2例，為肉類(lèi)食物堵塞，導(dǎo)絲配合球囊開(kāi)通。（8）食管破裂出血：1例，為放療后狹窄并發(fā)氣管瘺患者，支架置入術(shù)后14 h，食管破裂大出血死亡。

3 典型病例

男，72歲，食管癌放療后狹窄，見(jiàn)圖1。a：食管鋇餐示食管中下段狹窄、梗阻；b：食管支架置入術(shù)后通暢；c：4個(gè)月后腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致支架上口管腔偏心性狹窄；d：再次置入支架，出現(xiàn)輕度貼覆不良；e：1周后貼覆不良消失，支架通暢。

4 討論

食管惡性狹窄主要見(jiàn)于食管癌性狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)、縱隔腫瘤壓迫或侵犯食管等[2]，其中絕大部分惡性狹窄是食管癌所導(dǎo)致。食管癌諸多并發(fā)癥，特別是氣管瘺、縱隔瘺等不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，而且可以加速患者的死亡，這類(lèi)患者治療的首要目標(biāo)就是減輕癥狀。近年來(lái)隨著支架技術(shù)的不斷完善，覆膜食管支架置入術(shù)已成為公認(rèn)的治療食管氣管狹窄（或瘺）的首選方法[3-4]。覆膜支架不僅能擴(kuò)張食管，緩解進(jìn)食梗阻，封堵食管瘺，而且預(yù)防腫瘤組織穿網(wǎng)眼生長(zhǎng)，同時(shí)能夠防止腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)形成的食管瘺[5]。本組115例食管惡性狹窄患者，手術(shù)成功率100%，支架置入術(shù)后梗阻得以解除、瘺口封閉、消除或減輕了吞咽困難、嗆咳等癥狀，患者進(jìn)食迅速恢復(fù)。眾多文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)食管支架對(duì)食管惡性狹窄所致的吞咽困難以及食管瘺的治療快捷、有效，明顯提高了該類(lèi)病變晚期患者的生活質(zhì)量[6-7]。支架置入術(shù)后放療和化療對(duì)延長(zhǎng)生存期雖無(wú)明顯幫助[8]，但支架置入術(shù)后進(jìn)行放療，對(duì)防止因腫瘤進(jìn)展向食管腔內(nèi)生長(zhǎng)而引起的狹窄可起到一定的作用[9]，本組15例未放療患者體質(zhì)改善后給予行放射治療，獲得了再次治療的機(jī)會(huì)。所以，覆膜支架置入治療食管惡性狹窄是一種行之有效的方法。

覆膜支架置入治療食管惡性狹窄存在一定風(fēng)險(xiǎn)，各種并發(fā)癥仍有較高的發(fā)生率，如何降低和有效處理并發(fā)癥是一個(gè)主要問(wèn)題：（1）大出血：食管破裂致命性大出血是食管支架置入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也最為兇險(xiǎn)，在合并食管瘺的患者中最常見(jiàn)。筆者認(rèn)為恰當(dāng)、合理的選擇支架直徑對(duì)于預(yù)防食管破裂出血非常重要。未經(jīng)治療的食管癌可侵犯食管壁全層，引起黏膜水腫、糜爛、潰瘍形成，也可侵犯周?chē)笱躘10]；食管癌放療后，腫瘤細(xì)胞大量壞死，腫瘤血管閉塞，瘤組織收縮，纖維組織增生，正常食管黏膜充血水腫，肌層炎性增生，支架植入放療后的食管更易對(duì)正常及病變段食管產(chǎn)生不良刺激，損傷黏膜以致食管大出血[10]；存在食管瘺時(shí)，瘺口周?chē)M織破壞，反應(yīng)明顯，發(fā)生炎癥、水腫，組織薄弱[11]。所以大口徑支架置入后，對(duì)病變食管容易產(chǎn)生較大張力、撕裂瘺口，造成出血，發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)隨著支架口徑的增大而增大，所以筆者認(rèn)為選用細(xì)支架對(duì)于降低此類(lèi)并發(fā)癥有重要意義。本組105例患者使用了16 mm直徑雙球頭支架，僅1例發(fā)生致命性大出血，嚴(yán)重出血的發(fā)生率顯著降低。（2）食管支架貼覆不良：最常見(jiàn)于食管?chē)?yán)重狹窄而管腔擴(kuò)張明顯的患者。出現(xiàn)嚴(yán)重貼覆不良后，大部分患者預(yù)后不佳，較易導(dǎo)致支架失能或必須取出支架[12]。本組2例嚴(yán)重貼覆不良患者，1例使用球囊反復(fù)擴(kuò)張支架3次后得以改善，1例取出支架重新置入喇叭口支架。筆者認(rèn)為術(shù)前認(rèn)真評(píng)估、選擇合適支架對(duì)于預(yù)防貼覆不良相當(dāng)重要，要訂做上端為喇叭口、下端為球頭支架，置入時(shí)支架要盡量低置，使喇叭口緊貼狹窄段上端，支架下端球頭超出狹窄段即可，不給支架留有移位的空間。同時(shí)要避免術(shù)后過(guò)早進(jìn)食，食管碘水造影證實(shí)支架已完全貼覆后方可進(jìn)食。對(duì)于高?；颊咭部筛男衅渌椒ㄖ委?。（3）支架移位（或脫落）：也許有人認(rèn)為，選擇較細(xì)直徑支架可能會(huì)提高移位的發(fā)生率，但本組移位病例多與植入位置有關(guān)，與支架直徑無(wú)直接關(guān)系，筆者認(rèn)為位于主動(dòng)脈弓附近的單球頭支架容易發(fā)生向上移位，低位狹窄跨越賁門(mén)的支架容易發(fā)生向下移位，甚至脫落。位于主動(dòng)脈弓區(qū)域的單球頭支架，其上端要越過(guò)主動(dòng)脈弓，下端沒(méi)有固定作用，所以隨著主動(dòng)脈的搏動(dòng)，支架容易向上移位，選用雙球頭支架預(yù)防上移位有一定作用；位于食管末端或賁門(mén)部位的支架，由于食管的走形傾斜、支架末端游離于胃泡內(nèi)，所以隨著食管的收縮蠕動(dòng)，支架很容易向下移位，甚至脫落。術(shù)后指導(dǎo)患者在1~2周內(nèi)以流質(zhì)食物為主，不要進(jìn)食過(guò)冷食物以防止支架收縮變形移位脫落。回收絲線的使用可有效解決支架移位問(wèn)題，支架下移可以牽拉調(diào)整，上移明顯或脫落，可以取出重新置入。以后即使脫落至胃內(nèi)，支架可自行排出。（4）再狹窄：短期內(nèi)再狹窄常與支架刺激食管增生有關(guān)，在影像上表現(xiàn)為邊緣光滑的向心性狹窄；遠(yuǎn)期狹窄常與病變發(fā)展超出支架兩端有關(guān)，多見(jiàn)于支架上口，鋇餐上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的偏心性充盈缺損（圖1c）。喇叭口支架兩端與食管壁接觸相對(duì)緊密，摩擦刺激性較強(qiáng)，易引起增生再狹窄，采用雙球頭支架較好，能減少對(duì)食管黏膜的刺激，可有效預(yù)防短期內(nèi)再狹窄的發(fā)生。另外支架的長(zhǎng)度應(yīng)超出病變足夠距離，以有效防止遠(yuǎn)期腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致的狹窄。一旦發(fā)生再狹窄，再次置入支架治療，本組1例患者置入了兩枚支架。多枚支架的置入有利于提高晚期食管癌惡性狹窄患者的生活質(zhì)量，特別有利于解除晚期食管癌患者所致的進(jìn)食障礙[13]（圖1d、e）。（5）嚴(yán)重疼痛：胸骨后疼痛是食管支架植入術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與支架對(duì)食管壁的緩慢擴(kuò)張撕裂有關(guān)，大都可以通過(guò)止痛藥物治療后緩解[14]，有報(bào)道嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率可達(dá)20%左右[15]。由于本組所使用的支架口徑較細(xì)，嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率相對(duì)較低。筆者認(rèn)為嚴(yán)重的疼痛以高位及低位狹窄發(fā)生率較高，食管起始部管腔空間較小，其周?chē)窠?jīng)豐富，疼痛及異物感比較明顯，支架成形后張力增大擴(kuò)張容易引起嚴(yán)重疼痛，要選擇質(zhì)地比較柔軟的支架，與食管壁的順應(yīng)性要好，上端的球頭要小，位置不宜過(guò)高，不要使用喇叭口支架；食管末端的支架容易下移、與食管成角，成角的支架切割食管壁引起疼痛，在藥物難以控制的情況下，及時(shí)取出支架是最好的處理方法。

圖1 食管癌放療后狹窄

本組115例食管惡性狹窄患者，支架置入成功率100%，相關(guān)癥狀迅速解除或減輕，生活質(zhì)量得到顯著改善，所以筆者認(rèn)為置入覆膜支架治療食管惡性狹窄是一種簡(jiǎn)便易行、非常有效、立竿見(jiàn)影的治療方法，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防致死性大出血是該項(xiàng)技術(shù)面臨的最主要問(wèn)題。降低相關(guān)并發(fā)癥需要術(shù)者在術(shù)前認(rèn)真評(píng)估、支架類(lèi)型的合理選擇、回收絲線的使用、正確飲食指導(dǎo)等諸多方面做更為細(xì)致的工作。國(guó)產(chǎn)第三代分節(jié)順應(yīng)性食道支架，能順應(yīng)食道的彎曲，減輕對(duì)食道壁的刺激、壓迫，在降低上述并發(fā)癥方面可能會(huì)有更好幫助。筆者相信，隨著國(guó)產(chǎn)支架質(zhì)量性能的不斷改進(jìn)，該項(xiàng)治療技術(shù)會(huì)更加成熟完善，治療風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步降低。

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