章建民

急性化膿性膽囊炎是臨床常見(jiàn)急腹癥[1]，發(fā)病多因結(jié)石阻塞膽管、細(xì)菌感染、高濃度膽汁刺激黏膜引起[2]，以老年患者居多，現(xiàn)階段隨著我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化，導(dǎo)致老年急性化膿性膽囊炎的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)[3]，患者表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性絞痛，同時(shí)由于老年患者大多合并基礎(chǔ)性疾病，劇烈疼痛易引發(fā)心腦血管疾病[4]，給患者生命造成嚴(yán)重威脅，因此及時(shí)給予患者科學(xué)的手術(shù)方式是提高老年急性化膿性膽囊炎患者術(shù)后生活質(zhì)量及治療效率的重要方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月在本院接受治療的老年急性化膿性膽囊炎患者180例，發(fā)病72 h內(nèi)為研究A組，發(fā)病72 h后為研究B組，每組各90例患者，研究A組男51例，女39例，年齡65~80歲，平均（70.62±1.02）歲；發(fā)病時(shí)間4~56 h，平均（18.49±3.02）h。研究B組男46例，女44例，年齡64~78歲，平均（69.95±1.23）歲，發(fā)病時(shí)間73~85 h，平均（77.02±2.19）h。所有患者經(jīng)肝膽超聲、CT、MRCP檢查，均表現(xiàn)膽囊腫大，膽囊壁增厚，排除急性梗阻性化膿性膽管炎患者、嚴(yán)重肝腎功能障礙及手術(shù)禁忌證患者。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予抗菌、鎮(zhèn)痛、解痙等對(duì)癥支持治療[5]，并密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等生命指標(biāo)的變化情況。

根據(jù)患者病情不同應(yīng)用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，其中開(kāi)腹膽囊切除術(shù)47例、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)87例、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)46例。

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)：讓患者保持平臥位并給予全身麻醉，在患者右肋緣下做約12 cm長(zhǎng)切口[6]，切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織和腹直肌，進(jìn)入腹腔并充分顯露膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，依次結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，從膽囊床上剝離膽囊并切除[7]，然后沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：患者平臥后行氣管插管和全身麻醉，在右上腹部確定主操作孔、觀察孔和兩個(gè)副操作孔位置[8]，為患者建立人工氣腹后置入腹腔鏡，游離膽囊前三角及后三角區(qū)，充分暴露膽囊動(dòng)脈、膽囊管，切除膽囊后用電灼法破壞殘留的膽囊黏膜[9]，最后進(jìn)行腹腔沖洗，放置引流管，關(guān)閉4個(gè)操作孔。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)：在超聲定位下選擇膽囊橫斷面及膽囊與肝臟接觸面均較大的層面用金屬標(biāo)記確定體表穿刺點(diǎn)[10]，皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入膽囊內(nèi)經(jīng)超聲檢查證實(shí)穿刺成功后，用甲硝唑及慶大霉素沖洗膽囊，沖洗后引入導(dǎo)絲并經(jīng)該導(dǎo)絲引入引流管后抽出導(dǎo)絲，將引流管妥善固定于體表穿刺點(diǎn)附近防止引流管脫落，引流膽汁[11]。所有患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，對(duì)比不同術(shù)式胃腸減壓時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、抗感染治療時(shí)間、愈合時(shí)間，比較兩組患者切口感染率、膽管損傷率、肺內(nèi)感染率、膽漏率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 研究組A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著短于研究B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（x-±s）

2.2 不同術(shù)式各階段時(shí)間比較 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)分別與開(kāi)腹術(shù)的比較，其胃腸減壓時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、抗感染治療時(shí)間、愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于開(kāi)腹術(shù)治療，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同術(shù)式各階段與開(kāi)腹術(shù)時(shí)間的比較（x-±s） d

2.3 兩組患者不良發(fā)生率比較 研究A組切口感染率、膽管損傷率、肺內(nèi)感染率、膽漏率均低于研究B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者切口感染率、膽管損傷率、肺內(nèi)感染率、膽漏率比較 例（%）

3 討論

傳統(tǒng)理論認(rèn)為急性化膿性膽囊炎應(yīng)盡可能保守治療[12]。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，炎癥消失后在擇期進(jìn)行手術(shù)，但由于老年患者耐受能力較強(qiáng)，導(dǎo)致病程長(zhǎng)、病情重，如果治療不及時(shí)疾病易發(fā)展成急性重癥膽管炎[13]，甚至出現(xiàn)感染性休克及精神癥狀，導(dǎo)致患者死亡。

現(xiàn)階段治療急性化膿性膽囊炎的主要方式有開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，其適用于膽囊內(nèi)積液較多、周圍邊界不清晰、周圍組織粘連較重、膽囊結(jié)石伴有明顯癥狀的患者[14]，手術(shù)具有療效確切、適應(yīng)證廣的特點(diǎn)[15]，但是手術(shù)對(duì)老年患者而言創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[16]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)[17]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用癥與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)基本相同[18]，但是腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)也有其局限性，結(jié)石性膽囊炎患者嚴(yán)重粘連時(shí)不易分離，出血不能及時(shí)有效制止或誤傷周圍器官后要中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)等，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。對(duì)于高齡老人及合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，開(kāi)腹及腹腔鏡下切除膽囊術(shù)都會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加[20]，因此不能強(qiáng)行手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺引流術(shù)創(chuàng)傷更小、降低膽囊內(nèi)壓力并通過(guò)造瘺管注入藥物達(dá)到治療的目的，主要適用于局部炎癥非常嚴(yán)重，早期行膽囊切除術(shù)困難，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大的患者，但患者通常需要長(zhǎng)期留置引流管，患者生活質(zhì)量及恢復(fù)[21]。

本研究通過(guò)探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式治療老年急性化膿性膽囊炎的療效，結(jié)果表明發(fā)病72 h手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著優(yōu)于發(fā)病72 h，且切口感染率、膽管損傷率、肺內(nèi)感染率、膽漏率顯著降低，這與發(fā)病72 h后局部炎癥水腫導(dǎo)致解剖層次不清，極易出血，可能對(duì)膽管及其他臟器產(chǎn)生損傷有關(guān)[22]。手腹腔鏡切除膽囊術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)胃腸減壓時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、抗感染治療時(shí)間、愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。綜上所述，老年急性化膿性膽囊炎在確診后應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，不同方法各有利弊，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者身體情況、病理特征等合理選擇手術(shù)方式。

[1]韓明磊.老年急性膽囊炎腹腔鏡切除40例治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（21）：207-208.

[2]丁維寶，丁偉，田峰.老年急性化膿性膽囊炎的外科治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，17（2）：195-196.

[3]張碧濤.老年人急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)與方式的選擇[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（1）：60-62.

[4]胡廣，楊德，趙海.腹腔鏡膽囊切除治療急性化膿性膽囊80例分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（28）：378.

[5]吳瀛濤，張建東，高瞰非，等.擇期腹腔鏡手術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值探討[J].浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（7）：571-572.

[6] Ng W W， Lai K H， Liu R S， et al. Biliary motility following endoscopic sphincterotomy for recurrent common bile ductstones[J]. National Medical Journal of China，2011，56（3）：159-165.

[7] Fujita N， Maguchi H， Komatsu Y， et al. Endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilatation for dile duct stones： a prospective randomized controlled multicenter trial[J]. Gastrointest Endosc，2003，57（2）：151-155.

[8]陳建宇，鐘揚(yáng).30例老年急性化膿性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，12（17）：204-205.

[9]羅志付，孫建軍.老年急性化膿性膽囊炎擇期手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇體會(huì)[J].大家健康（下旬版），2014，10（1）：154.

[10] Catena M， Aldrighetti L， Finazzi R， et al. Treatment of non-endemic heaptplithiasis in a Western country. The role of hepatic resection[J].Ann R Coll Surg Engl，2006，88（4）：383-389.

[11] Hookey L C， RioTinto R， Delhaye M， et al. Risk factors for pancreatitis after pancreatic sphincterotomy： a review of 572 cases[J].Endoscopy，2006，38（7）：670-676.

[12]曹麗霞.急性膽囊炎的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，4（4）：99-100.

[13]蘇昀，于新平，李文科，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床體會(huì)（附76例報(bào)告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）：778-780.

[14] Guarraci M J， Pozo S M， Palomares T A， et al. Opiod agonists inhibit excitatory neurotransmission in ganglia and at the neuromuscular junction in Guinea pig gallbladder[J]. Gastroenterology，2013，122（2）：340-341.

[15]胡志偉，董寶珠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎123例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（10）：2399-2400.

[16]楊西鵬.開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，26（14）：62-63.

[17] Muso E， Mune M， Yorioka N， et al. Beneficial effect of low-density lipoprotein apheresis （LDL2A） on refractory nephrotic syndrome（NS） due to focal glomerulosclerosis （FGS）[J]. Clin Nephrol，2007，67（6）：341-344.

[18]滕廷鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，3（2）：250-252.

[19] Schreurs W H， Juttmann J R， Stuifbergen W N， et al. Management of common dile duct stones： selective endoscopic retrograde cholangiograhpy and endoscopic sphineterotomy： short-and longterm results[J]. Surg Endosc，2002，16（7）：1068-1072.

[20]胡中生.老年人急性化膿性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，26（2）：193-194.

[21]李潤(rùn)生，鐘成發(fā)，李少波.急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（7）：44-45.

[22]黃宏鋒.淺談老年急性化膿性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（9）：1416-1417.