任明明 韓振 閔生輝 馮鋼 許志鋒 陳立波

房間隔缺損是臨床中較為常見(jiàn)的一類(lèi)心臟畸形情況，對(duì)于本病的治療主要以手術(shù)治療為主，臨床對(duì)其重視程度極高，尤其是對(duì)于巨大房間隔缺損的治療重視程度尤其高，關(guān)于本病的治療方法研究中，關(guān)于微創(chuàng)治療的相關(guān)研究不斷增多[1]，而超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療作為一類(lèi)具有損傷小、恢復(fù)快、無(wú)射線輻射等優(yōu)點(diǎn)的治療方法[2]，其在臨床的手認(rèn)可程度不斷升高，但是相關(guān)的全面細(xì)致研究仍十分不足，因此，本研究就超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果進(jìn)行探究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2015年2月于本院進(jìn)行治療的40例巨大房間隔缺損患者為研究對(duì)象，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（微創(chuàng)封堵治療）20例和B組（常規(guī)手術(shù)治療）20例。A組男8例，女12例；年齡6.0~57.5歲，平均（20.5±6.9）歲；缺損大小22~34 mm，平均（27.7±3.7）mm；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)者11例，Ⅲ級(jí)者9例；肺動(dòng)脈高壓：輕度8例，中度6例，重度6例。B組男7例，女13例；年齡6.0~58.1歲，平均（20.4±7.3）歲；缺損大小22~35 mm，平均（27.8±3.5）mm；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)者10例，Ⅲ級(jí)者10例；肺動(dòng)脈高壓：輕度8例，中度6例，重度6例。兩組男女比例、年齡、缺損大小、NYHA分級(jí)及肺動(dòng)脈高壓情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療，術(shù)前已經(jīng)嚴(yán)格篩選，取右胸墊高30°。放置食道超聲探頭（TEE）明確房缺部位，大小，缺損邊緣情況（含軟硬緣情況）。確定ASD大小及周邊情況后選擇合適型號(hào)的封堵傘。于前外側(cè)第四肋間作3~4 cm小切口，切開(kāi)心包并懸吊暴露右心房。超聲引導(dǎo)下手指探入右房直入缺損，使得手指與缺損成垂直（90°）角度。在此選擇點(diǎn)的右心房前外側(cè)壁行雙荷包縫合，體內(nèi)注入肝素1.5 mg/kg體重，在荷包中央切開(kāi)右房，置入輸送鞘管，經(jīng)鞘管緩慢（太快易造成氣體擠入心房?jī)?nèi)）送入封堵傘（傘采用上海形狀記憶ASD相應(yīng)型號(hào)的封堵傘），封堵傘經(jīng)冷肝素鹽水浸泡后安放于輸送器內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下，將輸送器經(jīng)房缺伸入左房，將左房側(cè)封堵傘打開(kāi)，并往回拉緊，固定于房缺左房側(cè)，再打開(kāi)右房側(cè)傘。當(dāng)封堵器夾住房間隔缺損緣后，先在食管超聲檢測(cè)下推拉封堵器，觀察封堵器是否牢固，封堵器形態(tài)有無(wú)明顯改變，二尖瓣及三尖瓣有無(wú)分流，腔靜脈回流有無(wú)受阻。食管超聲多普勒彩色血流圖顯示無(wú)血流穿隔分流。必要時(shí)，在部分ASD患者缺如的外側(cè)緣或下腔緣，以3-0聚丙烯線局部縫合封堵器以加強(qiáng)封堵器固定的牢固程度，撤出所有輸送裝置。結(jié)扎荷包縫線，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，嚴(yán)密止血，縫合心包，逐層關(guān)胸。B組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療，患者在平臥位下進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)胸正中切口入路，建立體外循環(huán)后，切開(kāi)右房壁，暴露缺損，均采用牛心包補(bǔ)片或自體心包片，以4-0聚丙烯線連續(xù)縫合修補(bǔ)缺損滿意?？p合右房壁。撤體外循環(huán)，逐層關(guān)胸。然后將兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用、切口大小及手術(shù)前后的炎性因子、心臟相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法 分別于手術(shù)前和手術(shù)后即刻、24 h、72 h取患者外周靜脈血進(jìn)行離心，取上清液進(jìn)行炎性因子的檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)為常規(guī)炎性指標(biāo)中的IL-6、IL-8及hs-CRP，其他炎性指標(biāo)中的TNF-α、sICAM-1及sPs，上述指標(biāo)的檢測(cè)方法均為ELISA法，試劑盒為每項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的ELISA試劑盒；心臟相關(guān)指標(biāo)包括右心室橫徑、右房長(zhǎng)徑、右室流出道及右室舒張末期容積，上述指標(biāo)分別于術(shù)前和術(shù)后4、12及24周采用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查。然后將兩組的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)與比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SAS 5.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用及切口大小比較 A組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，住院費(fèi)用高于B組，切口大小小于B組，比較差異均有意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用及切口大小比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后的常規(guī)炎性指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者的IL-6、IL-8及hs-CRP血清表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后即刻、24 h及72 h A組血清表達(dá)水平均低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后常規(guī)炎性指標(biāo)比較（x-±s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后的其他炎性指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者的TNF-α、sICAM-1及sPs血清表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后即刻、24 h及72 h A組血清表達(dá)水平均低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后其他炎性指標(biāo)比較（x-±s）ng/mL

2.4 兩組患者手術(shù)前后的心臟相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后4、12及24周兩組患者的右心室橫徑、右房長(zhǎng)徑、右室流出道及右室舒張末期容積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均好于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的心臟相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

3 討論

房間隔缺損是在心臟畸形性疾病中較為常見(jiàn)的一類(lèi)，其占先心病的15%~20%[3]，鑒于此種情況，而其中巨大房間隔缺損的臨床危害相對(duì)更大，故臨床對(duì)其重視程度極高，相關(guān)的各方面研究也較多，其中關(guān)于疾病治療方面的研究尤為多見(jiàn)。臨床中對(duì)于本病的治療中與手術(shù)相關(guān)的研究較多，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累[4-5]，對(duì)于此類(lèi)患者治療方法的效果研究也不斷增多，其中心內(nèi)直視手術(shù)作為治療本病的傳統(tǒng)治療手段，其具有較多的不足之處，如手術(shù)與創(chuàng)傷、麻醉與體外循環(huán)等一系列問(wèn)題在很大程度上影響著患者遠(yuǎn)期預(yù)后[6-7]，因此其臨床應(yīng)用效果提升空間仍很大。另外，介入治療雖然具有恢復(fù)快及創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，但是其適用面相對(duì)較窄，尤其不適用于巨大房間隔缺損以及有邊緣缺如ASD的治療，因此其臨床應(yīng)用也受到限制。因此找到微創(chuàng)且效果較好、適應(yīng)證較廣的治療方法是成為研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)[8-9]。超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療是近年來(lái)臨床中出現(xiàn)的一類(lèi)新的治療方法，其兼顧了微創(chuàng)、適應(yīng)證廣等方面，對(duì)于上述兩種治療方法的不足具有較好的彌補(bǔ)作用，尤其是ASD一邊甚至兩邊缺如的情況介入無(wú)法完成而該方法可以順利完成，因此其臨床受肯定程度不斷提高。

房間隔缺損患者的心臟較多相關(guān)指標(biāo)呈現(xiàn)異常的狀態(tài)，其中右心室橫徑、右房長(zhǎng)徑、右室流出道及右室舒張末期容積均處于明顯異常的狀態(tài)[10-11]，因此對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，對(duì)于上述指標(biāo)的改善程度即代表了對(duì)其治療效果的情況，因此對(duì)此方面的監(jiān)測(cè)價(jià)值極高。另外，炎性狀態(tài)中的較多指標(biāo)在此類(lèi)患者中也表現(xiàn)出一定的波動(dòng)，尤其是手術(shù)過(guò)程對(duì)于患者的機(jī)體炎性狀態(tài)也有較大的影響作用，且其與手術(shù)的創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[12-13]，因此將此類(lèi)患者治療過(guò)程中的炎性狀態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值極高。

本文中我們就超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果進(jìn)行觀察分析，并與常規(guī)手術(shù)治療的患者進(jìn)行比較，比較結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率及切口大小方面均具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)，但其住院費(fèi)用相對(duì)較高，另外，此類(lèi)治療患者的炎性指標(biāo)控制相對(duì)更好，患者術(shù)后即刻及術(shù)后24、72 h的炎性指標(biāo)血清表達(dá)水平均處于相對(duì)更低的狀態(tài)，說(shuō)明患者身體的炎性應(yīng)激狀態(tài)控制相對(duì)更好，這既是有效保證人體不良應(yīng)激控制的重要基礎(chǔ)，又是保證人體術(shù)后康復(fù)效果與速度的重要前提，另外，此類(lèi)治療干預(yù)的患者其治療后4、12、24周的右心室橫徑、右房長(zhǎng)徑、右室流出道及右室舒張末期容積等心臟相關(guān)指標(biāo)改善幅度與常規(guī)手術(shù)治療無(wú)明顯差異，但均明顯好于術(shù)前，說(shuō)明其對(duì)于心臟構(gòu)造的改善效果不差于常規(guī)手術(shù)治療，從而肯定了其在保證微創(chuàng)基礎(chǔ)上，對(duì)于疾病狀態(tài)的有效改善[14-15]。上述這些優(yōu)勢(shì)，較為全面地肯定了超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，筆者認(rèn)為超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果較好，且對(duì)于患者的炎癥反應(yīng)控制相對(duì)更好，故認(rèn)為其更為適用于此類(lèi)患者的治療。

[1]胡江葦，王海永.超聲心動(dòng)圖在經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療先天性心臟病中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22（1）：124-126.

[2]李兵，謝明星，李玉曼，等.斑點(diǎn)追蹤成像評(píng)價(jià)房間隔缺損患者封堵術(shù)前后室間隔左右心室面心肌應(yīng)變[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（2）：80-83.

[3]吳麗文，陸世紅，匡永芳.超聲心動(dòng)圖在經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（3）：342-344.

[4]夏曦.房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患兒導(dǎo)管封堵術(shù)后左房結(jié)構(gòu)及功能的變化[J].臨床心血管病雜志，2015，31（1）：54-56.

[5] Schueler R， Hammerstingl C. Reply： quantitative evaluation of residual atrial septal defect following transseptal catheterization for intracardiac interventional procedures[J]. JACC Cardiovasc Interv，2015，8（9）：1269-1270.

[6]秦艷娟.超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損介入封堵術(shù)中的應(yīng)用分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（16）：3510-3511.

[7]李衛(wèi)虹，黃向陽(yáng)，袁奇，等.超聲心動(dòng)圖在外科微創(chuàng)封堵治療繼發(fā)孔型房間隔缺損中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（8）：1494-1496.

[8]吳治勝，夏普海提·阿迪力，穆玉明.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)房間隔缺損封堵術(shù)對(duì)右心室容積和瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（12）：1818-1821.

[9] Ren J F， Callans D J， Marchlinski F E. Quantitative evaluation of residual atrial septal defect following transseptal catheterization for intracardiac interventional procedures[J]. JACC Cardiovasc Interv，2015，8（9）：1267-1269.

[10] Mousa T M， Akinseye O A， Kerwin T C， et al. A rare association of sinus venosus-type atrial septal defect and persistent left superior vena cava detected by transthoracic echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging[J]. Am J Case Rep，2015，11（16）：528-531.

[11]張潔，楊炳昂，陳關(guān)良，等.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓者封堵術(shù)后心臟形態(tài)學(xué)變化[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（17）：2540-2543.

[12]王靜靜，呂清，馬小靜，等.TTE及TEE在小兒及成人繼發(fā)孔房間隔缺損封堵術(shù)前篩查中的應(yīng)用特點(diǎn)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（8）：694-698.

[13]門(mén)曉玉，侯蘇蕓，滑少華.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在中央型房間隔缺損微創(chuàng)外科封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥，2014，9（7）：960-962.

[14]高帆，袁建軍，朱好輝，等.左心房追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)介入封堵繼發(fā)孔型房間隔缺損術(shù)后患者左心房容積和功能[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（4）：518-521.

[15]吳勤，楊一峰，徐新華，等.超聲心動(dòng)圖在外科微創(chuàng)封堵治療繼發(fā)孔房間隔缺損中的應(yīng)用研究[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，38（6）：602-609.