鄧勇 徐楊博 魯曉波

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)科 四川 瀘州 646000)

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科較為常見(jiàn)的損傷之一，發(fā)病率位于各關(guān)節(jié)內(nèi)骨折首位，約占全身骨折總數(shù)的3.92%［1］，其處理和治療較復(fù)雜，處理不當(dāng)容易造成關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，關(guān)節(jié)畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致疼痛、功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常工作生活。既往踝關(guān)節(jié)骨折的治療重點(diǎn)放在內(nèi)踝骨折上，相對(duì)忽視了外踝骨折的治療，近幾年來(lái)的研究表明，外踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折的處理中有極為重要的位置。筆者于2011年03月－2013年06月，手術(shù)治療外踝撕脫骨折25例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

患者共25例，男性11例，女性14例，平均年齡為38.6 ±4.4 歲，右側(cè)10例，左側(cè)15例，其中18例患者同時(shí)伴有二度以上距腓前韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致外踝撕脫骨折，主要臨床表現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，外踝處可有淤血，瘀斑，壓痛明顯。前抽屜實(shí)驗(yàn)，內(nèi)翻實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，影像學(xué)檢查，X 片可見(jiàn)外踝尖處骨折，CT 重建可以更好地診斷(圖1)。

圖1 外踝骨折術(shù)前

1.2 治療方法

手術(shù)前25例患者均按照R.I.C.E 治療原則對(duì)癥處理，急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者急診給予RICE 治療2 周，即休息(rest)、冰敷(ice)、加壓(compass)和肢端抬高(elevation)［2］，減少疼痛和腫脹的程度，此期間患足避免負(fù)重。

手術(shù)治療方式包括:一是撕脫骨折復(fù)位螺釘固定，韌帶修復(fù)術(shù)，5例患者行該手術(shù)，切口可以骨折處為中心，做縱切口，或后弧形切口，自外踝前做3～4cm 切口，沿腓骨緣向后繞過(guò)外踝下緣。對(duì)于較大骨折塊，復(fù)位后行空心螺釘固定。注意避免穿入關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)腔。如骨折較高，橫向螺釘固定亦可

二是骨折塊切除，改良Brostrom 術(shù)修復(fù)韌帶術(shù)，即將較小的骨折塊切除，使用錨定尾線將受損的距腓前韌帶重新縫合，然后將伸肌支持帶加強(qiáng)縫至腓骨前緣以加強(qiáng)外側(cè)穩(wěn)定性。切開(kāi)后去除骨折塊，將近端韌帶瓣連骨膜進(jìn)一步掀起直到腓骨前緣，用骨銼或咬骨鉗做出骨床，以便將韌帶遠(yuǎn)端片段推回到腓骨。用錨釘插入做好的骨床，縫合韌帶的遠(yuǎn)側(cè)瓣，以重建完整的距腓前韌帶－跟腓韌帶復(fù)合體。當(dāng)拉緊縫線時(shí)，助手將踝關(guān)節(jié)保持于中立位，輕度外翻，以便將外側(cè)韌帶復(fù)合體重置于外踝。將近端的韌帶瓣和骨膜縫合于遠(yuǎn)端韌帶瓣上，縫合固定，同時(shí)行伸肌支持帶加強(qiáng)縫合(圖2)。術(shù)后給予石膏外固定6 周，支具保護(hù)下逐步功能鍛煉。

圖2 外踝術(shù)中，術(shù)后

2.療效及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照AOFAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和X線進(jìn)行評(píng)定，即疼痛，功能和自主活動(dòng)、支撐情況。最大步行距離，地面步行，反常步態(tài)，前后活動(dòng)度等給予評(píng)分;X片檢查術(shù)后內(nèi)固定情況。

3.結(jié)果

患者切口均一期愈合，本組患者24 人獲得隨訪，隨訪4－10 個(gè)月，平均7.5 個(gè)月。24例患者術(shù)后6 個(gè)月AOFAS 功能評(píng)分為91.3 ±2.3。X 片提示踝關(guān)節(jié)骨折愈合，關(guān)節(jié)間隙良好。隨訪期間無(wú)患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。

4.討論

踝關(guān)節(jié)為人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，由內(nèi)、外、后三踝及周?chē)g帶組成，在行走時(shí)負(fù)重為人體體重的2～5 倍，且作用于踝關(guān)節(jié)的承重應(yīng)力得到緩沖甚少，故骨折后如果關(guān)節(jié)面稍有不平或關(guān)節(jié)間隙稍增寬，均可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［3］，故不管是選擇何種治療方法，需重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定性，為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能建立了基礎(chǔ)。在急性踝關(guān)節(jié)扭傷，外側(cè)副韌帶損傷占90%，部分患者伴有外踝撕脫骨折。對(duì)于外踝撕脫骨折診斷，由于骨折較小或者移位不明顯，采用X 片診斷較為困難，常易漏診，臨床上對(duì)于可疑患者應(yīng)行3D－CT 檢查明確診斷。

外踝撕脫骨折的治療有其特殊性，骨折本身及其骨折塊的大小不是治療的主要目的［4］，而是由于骨折處是外側(cè)韌帶的附著點(diǎn)，外側(cè)韌帶止點(diǎn)的損傷如果沒(méi)有得到及時(shí)的修復(fù)，就會(huì)發(fā)展為陳舊性骨折，踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)。預(yù)防踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)是我們治療的主要目的，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，會(huì)引起負(fù)重時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，導(dǎo)致距骨軟骨損傷，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。臨床上對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷重建的手術(shù)方式大致可以分為兩類，一類是外側(cè)韌帶的原位解剖學(xué)重建手術(shù)，一類是韌帶的非解剖學(xué)重建手術(shù)，利用筋膜，或自體、異體肌腱重建外側(cè)韌帶［5］。對(duì)于非解剖學(xué)重建常用術(shù)式有:Evans、Chrisman－Snook、Watson－Jones 等手術(shù)方式，這些手術(shù)術(shù)后效果也較好，但是手術(shù)方式改變了踝關(guān)節(jié)以及距下關(guān)節(jié)的力學(xué)機(jī)制，限制了距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)炎發(fā)［6］。兩種手術(shù)方式相比多數(shù)學(xué)者傾向先選擇韌帶的原位解剖重建手術(shù)。

由于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的存在，要求我們對(duì)于急性外踝撕脫骨折患者應(yīng)該早期采用合適的解剖學(xué)重建手術(shù)，重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定性，為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能建立了基礎(chǔ)。踝關(guān)節(jié)骨折未能達(dá)到良好復(fù)位，特別是外踝較大骨折復(fù)位不良、下脛腓聯(lián)合分離整復(fù)不滿意、外側(cè)韌帶損傷，后期都會(huì)遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［7］。筆者認(rèn)為，對(duì)于急性外踝撕脫患者，手術(shù)治療重點(diǎn)是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性。術(shù)中探查韌帶損傷情況及骨折塊大小，對(duì)于骨塊較大者可以使用螺釘進(jìn)行穩(wěn)定固定后，在修復(fù)加強(qiáng)外側(cè)韌帶。對(duì)于骨折塊較小者，不能行穩(wěn)定固定者，韌帶的牽拉作用會(huì)導(dǎo)致骨折處不愈合，假關(guān)節(jié)形成，應(yīng)該行骨塊切除，使用錨定將韌帶止點(diǎn)于外踝上重建。本手術(shù)具有，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，較小骨塊切除，避免后期因骨折不愈合導(dǎo)致的慢性疼痛等不適。筆者認(rèn)為，對(duì)于急性踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的外踝撕脫骨折，應(yīng)該積極、早期采用合適的手術(shù)方法及功能鍛煉治療，外側(cè)韌帶復(fù)合體的早期重建恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能建立了基礎(chǔ)，能夠重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定性，避免踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的出現(xiàn)。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:743.

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［3］ 敬三懷.踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折脫位的內(nèi)固定治療［J］，中華骨科雜志，1993，13(4):277.

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［5］ Miller AG Raikin SM Ahmad J.Near－anatomic allograft tenodesis of chronic lateral ankle instability［J］.Foot Ankle Int 2013 34(11)1501－1507.

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［7］ Glazebrook MA.Evidence based indications for ankle arthroseopy.Arthroscopy.2009;25(12):1478－1490.