羅振東，邱水強(qiáng)，陳強(qiáng)，張建明，葛新，馬海棠，孫梅鳳

(上海市江灣醫(yī)院骨科，上?！?00434)

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腓骨鉤鋼板治療外踝骨折的臨床分析

羅振東，邱水強(qiáng)，陳強(qiáng)，張建明，葛新，馬海棠，孫梅鳳

(上海市江灣醫(yī)院骨科，上海200434)

摘要：目的分析腓骨鉤鋼板治療外踝骨折的療效及術(shù)后恢復(fù)情況。方法回顧性分析2012年9月至2014年12月期間在本院手術(shù)治療的45 例包含外踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料。對踝關(guān)節(jié)損傷者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，外踝根據(jù)骨折情況應(yīng)用腓骨鉤鋼板固定(A組)、解剖鋼板固定(B組)，內(nèi)踝及后踝用1～2空心釘固定或鋼板固定。術(shù)后對患者的療效進(jìn)行跟蹤評估。結(jié)果本組45 例均獲隨訪，隨訪時間為9～24個月，平均11個月。A組手術(shù)時間少于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.71，P<0.05)；A組出血量少于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-14.80，P<0.05)；A組功能評分高于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.28，P<0.05)；A組、B組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)卡方檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(х2=3.92，P<0.05)。結(jié)論采取腓骨鉤鋼板手術(shù)治療外踝骨折，患者恢復(fù)快，功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：腓骨鉤；鋼板；治療；外踝；骨折

外踝骨折在臨床上比較常見，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松的患者發(fā)生率更高。外踝骨折常為不穩(wěn)定性，常規(guī)的內(nèi)固定難以有效固定，以至引起內(nèi)固定松動、螺釘脫出等并發(fā)癥發(fā)生。2012年9月至2014年12月在我院手術(shù)治療的45 例包含外踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者，分別采用腓骨鉤鋼板固定、解剖鋼板固定。對比分析療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明確手術(shù)適應(yīng)證；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，開放性骨折一期清創(chuàng)內(nèi)固定。45 例包含外踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中19 例男性，26 例女性，年齡18～81 歲，平均(53.8±9.5) 歲；所有患者踝關(guān)節(jié)行X線及三維CT檢查。造成骨折的原因：35 例是跌倒或扭傷引起的，交通事故傷9 例，墜落傷1 例。全部病例中，閉合性損傷40 例，開放性損傷5 例。其中5 例三踝骨折患者踝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)水皰，于傷后2周之內(nèi)水皰完全消退后行手術(shù)治療。45 例患者隨機(jī)分成兩組：使用腓骨鉤鋼板患者29 例(A組)，使用解剖鋼板患者16 例(B組)。

1.2方法入院后，抬高患肢，支具或石膏固定，消腫治療。常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，CT三維重建。傷后14d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。兩組患者行連續(xù)硬膜外麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，在止血帶的使用下，于腓骨外側(cè)弧形切口，剝離皮下組織后行骨折復(fù)位。復(fù)位后，A組使用腓骨鉤鋼板，遠(yuǎn)端鉤插入外踝骨，糾正腓骨的短縮、位移和旋轉(zhuǎn)畸形后螺釘固定；B組放置解剖鋼板，使用螺釘固定。術(shù)后抗生素預(yù)防應(yīng)用1～2d，抬高患肢，踝關(guān)節(jié)功能位外固定3～4周，4～6周扶拐杖練習(xí)，逐漸負(fù)重，12～16周后完全負(fù)重。

2結(jié)果

對45 例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間為9～24個月，平均11個月。按照踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評分系統(tǒng)[1]進(jìn)行評價，A組：優(yōu)17 例，良8 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率為86.2%。隨訪所有A組患者腓骨鉤進(jìn)腓距關(guān)節(jié)對患者踝關(guān)節(jié)功能無明顯影響。并發(fā)癥：傷口感染1 例。B組：優(yōu)9 例，良3 例，可2 例，差2 例，優(yōu)良率為75%。并發(fā)癥：開放性骨折傷口皮緣壞死2 例，換藥后愈合；螺釘脫出2 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1 例。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(х2=3.92，P<0.05)。兩組手術(shù)時間、出血量、Baird-Jackson評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組手術(shù)時間、出血量、Baird-Jackson評分比較

典型病例一為57 歲男性患者，因左三踝骨折入院，行左腓骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位腓骨鉤鋼板固定+內(nèi)后踝閉合復(fù)位空心螺釘固定術(shù)，術(shù)后隨訪其踝關(guān)節(jié)功能評分86.3分(見圖1)。

圖1　腓骨鉤鋼板固定外踝骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

典型病例二為51 歲男性患者，因右內(nèi)外踝骨折入院，行右腓骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位解剖鋼板固定+內(nèi)踝閉合復(fù)位空心螺釘固定術(shù)，術(shù)后隨訪其踝關(guān)節(jié)功能評分79.6分(見圖2)。

3討論

外踝骨折解剖復(fù)位是踝關(guān)節(jié)骨折最重要的操作之一，外踝骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)腓骨的長度及腓骨、脛骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系。在大多數(shù)情況下，第一步是重建腓骨。如果腓骨骨折處位于脛腓聯(lián)合平面或骨折呈斜形者，手術(shù)必須注意糾正骨折端重疊關(guān)系，否則外踝向上移位導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。如果腓骨是多發(fā)性骨折就采用間接復(fù)位和微創(chuàng)的方法。腓骨短縮可引起踝穴的增寬，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。腓骨短縮2 mm、外移5 mm或外旋5°，均可引起踝關(guān)節(jié)壓力明顯的變化[3]。固定外踝意義是防止距骨外側(cè)半脫位，達(dá)到下脛腓關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的一致性，因此恢復(fù)腓骨長度以及腓骨遠(yuǎn)端和脛骨解剖關(guān)系是外踝骨折復(fù)位和固定的關(guān)鍵[4]。

圖2　解剖鋼板固定外踝骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

本研究中A組手術(shù)時間少于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.71，P<0.05)；A組出血量少于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-14.80，P<0.05)；A組功能評分高于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.28，P<0.05)。A組術(shù)后并發(fā)癥少于B組，卡方檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(х2=3.92，P<0.05)。踝關(guān)節(jié)所承載主要應(yīng)力為負(fù)重和扭轉(zhuǎn)的應(yīng)力，踝關(guān)節(jié)骨折患者為滿足早期的功能鍛煉，需要對外踝骨折提供良好的支撐能力和抗扭轉(zhuǎn)的能力[5]，這就要求對腓骨遠(yuǎn)端骨折塊有多釘牢靠固定，以便提供有效把持性能及抗壓的能力。當(dāng)外踝遠(yuǎn)端骨折塊較小、骨折粉碎、骨質(zhì)疏松時，就無法達(dá)到多釘牢固固定的作用，而無法早期活動。腓骨鉤鋼板能滿足手術(shù)操作的要求[6]：a)腓骨鉤鋼板薄，可避免擠壓周圍的軟組織，腓骨鉤狀鋼板的遠(yuǎn)端具有2個鋒利尖鉤。錘擊后便進(jìn)入外踝尖骨質(zhì)，并與遠(yuǎn)端的1～2 枚螺釘在骨折遠(yuǎn)端形成三角形立體固定，其鉤狀爪能有效抓住腓骨遠(yuǎn)端的骨塊，提高抗扭轉(zhuǎn)性能，加強(qiáng)穩(wěn)定性。b)腓骨鉤狀鋼板外翻角為13°，適合外踝弧度，可防止外踝內(nèi)移、外翻，避免踝穴的壓力過大、變窄或變寬。c)具有多種規(guī)格，并與外踝尖膨大處相適應(yīng)，符合外踝形態(tài)，應(yīng)用時無需預(yù)彎，且在操作上比較方便，減少手術(shù)的時間及出血量，能恢復(fù)外踝正常的外翻角及長度等解剖結(jié)構(gòu)。腓骨鉤鋼板這些特性使手術(shù)治療外踝骨折的并發(fā)癥少，能使骨折穩(wěn)定固定，早期功能訓(xùn)練，功能恢復(fù)好，適用于各種類型外踝骨折，特別適用于腓骨遠(yuǎn)端骨折塊小、嚴(yán)重的粉碎性骨折、老年骨質(zhì)疏松的患者。術(shù)后隨訪，A組患者可早期功能鍛煉，無骨折移位、螺釘?shù)拿摮霈F(xiàn)象。

對于踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療應(yīng)遵循其生理特性，恢復(fù)解剖關(guān)系和力學(xué)穩(wěn)定性，良好復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、早期功能訓(xùn)練是得到良好功能的保證[7]。

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作者簡介：羅振東(1965- )，男，副主任醫(yī)師，上海市江灣醫(yī)院骨科，200434。

收稿日期：2015-11-18

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0375-03