成永忠，侯汪洋，程灝，譚劍，祝建飛，陳誠

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102)

手法復(fù)位配合新型小夾板治療肱骨近端骨折的隨機(jī)對照研究?

成永忠，侯汪洋，程灝△，譚劍，祝建飛，陳誠

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102)

目的:比較手法復(fù)位配合新型小夾板與手法復(fù)位配合傳統(tǒng)小夾板治療肱骨近端骨折的療效，探尋提高治療肱骨近端骨折療效的外固定新方法。方法:選取2012年1月至2013年12月在我院就診的肱骨近端骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各30例。手法復(fù)位后，實(shí)驗(yàn)組采用新型小夾板固定治療，對照組采用傳統(tǒng)的小夾板固定治療，治療6周后分別對2組患者運(yùn)用肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表進(jìn)行評分比較。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。結(jié)論:運(yùn)用手法復(fù)位配合新型小夾板治療肱骨近端骨折療效確切、操作簡便、關(guān)節(jié)功能康復(fù)滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

肱骨近端骨折;骨折外固定裝置;外固定;小夾板

選取2012年1月至2014年1月來我院就診的肱骨近端骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，實(shí)驗(yàn)組采用我院自行研發(fā)的新型小夾板(專利號2013101484267)治療，對照組采用傳統(tǒng)的小夾板治療，治療6周后對其臨床療效進(jìn)行比較，驗(yàn)證手法復(fù)位配合新型小夾板治療肱骨近端骨折療法的療效，現(xiàn)將治療概況總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，選取在2012年1月至2013年12月在我院就診的肱骨近端骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各30例并按Neer分型。治療組I型1例，II型18例，III型10例，IV型1例，其中男性11例，女性19例;對照組I型1例，II型20例，III型8例，IV型1例，其中男性5例，女性25例;60歲以上年齡段43例，治療組21例，對照組22例;最大年齡88歲，最小年齡30歲。2組患者的人口學(xué)資料及基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局修訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及王亦璁的《骨與關(guān)節(jié)損傷》，同時(shí)借鑒董?；鄣戎骶幍摹吨嗅t(yī)正骨學(xué)》，并綜合病人的癥狀、體征和影像學(xué)綜合分析。有外傷史;肩部疼痛、腫脹;局部壓痛;肩關(guān)節(jié)活動功能障礙;肩關(guān)節(jié)正、側(cè)X線片示肱骨外科頸骨折。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在18～90歲;受試者簽署知情同意書;對本研究有正確認(rèn)識且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性、開放性、陳舊性骨折;精神病患者，依從性差無法配合治療者;小兒骨骺損傷;肩關(guān)節(jié)及上肢腫脹嚴(yán)重;孕婦及哺乳期婦女;其他可能影響本研究觀測指標(biāo)的患者。

2 治療方法

2.1 手法復(fù)位

實(shí)驗(yàn)組和對照組在外固定前分別根據(jù)外展型、內(nèi)收型采取對應(yīng)的復(fù)位方法［1］對骨折進(jìn)行手法復(fù)位。

2.2 骨折外固定裝置

2.2.1 新型小夾板結(jié)構(gòu)新型小夾板主體結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)小夾板類似，但該裝置的外表面上都設(shè)有若干透氣孔，且其另外設(shè)置了一塊位于人體肩膀處的頂板。頂板內(nèi)表面與肩關(guān)節(jié)形狀相匹配，結(jié)構(gòu)分為頭、體、尾三部分，頭部通過圓孔與束帶相連，尾部設(shè)有黏扣可分別與前、后、外側(cè)夾板黏接。在每塊板束帶的捆扎處都設(shè)有凹槽，捆綁時(shí)束帶卡在夾板上的凹槽處。

2.2.2 傳統(tǒng)小夾板傳統(tǒng)的小夾板由4塊柳木板組成，后、外側(cè)板長，前、內(nèi)側(cè)板短;前側(cè)小夾板的長度以能屈肘90度為宜;內(nèi)側(cè)小夾板上達(dá)腋窩下，下達(dá)肱骨內(nèi)上髁，一端包一半球形厚紗布墊或棉墊(又叫蘑菇頭)。使用時(shí)前、后、外側(cè)小夾板上端的布帶環(huán)用繃帶打結(jié)(呈菱形)連接后，再繞過對側(cè)腋下拉緊固定。在4塊小夾板的中下部用3根束帶捆扎，實(shí)現(xiàn)骨折固定。

2.3 固定方法

表1 一般資料及基線資料比較

實(shí)驗(yàn)組復(fù)位后，給予新型骨折外固定裝置固定。前側(cè)夾板為保護(hù)正常的血液循環(huán)長度以不妨礙患者屈肘90°為宜;內(nèi)側(cè)夾板根據(jù)不同骨折類型，內(nèi)收型骨折蘑菇頭放于肱骨內(nèi)上髁，外展型骨折蘑菇頭放于腋下，其余2塊夾板的放置無特殊。束帶綁扎于小夾板中下部，束帶的松緊度以不影響血運(yùn)和造成肢體腫脹為度。固定完成后，前臂三角巾布兜懸吊。對照組復(fù)位后采用傳統(tǒng)小夾板法固定，固定要求同實(shí)驗(yàn)組。

2.4 功能鍛煉

小夾板固定后應(yīng)開始進(jìn)行手指屈伸和握拳運(yùn)動，以及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮運(yùn)動;3～7 d后主動鍛煉肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，避免肩關(guān)節(jié)的外展和上舉;3周后視骨折穩(wěn)定與否可以進(jìn)行聳肩運(yùn)動，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉;6周后根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定，并進(jìn)行全方位的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。通常3周后，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)各類骨折患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)各方向主動鍛煉，但應(yīng)注意骨折部位的保護(hù)性固定，以避免骨折處疼痛或骨折再移位發(fā)生。

3 隨訪及功能評價(jià)

6周后，運(yùn)用李海燕等制作的肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表［2］對2組患者的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、日常生活活動能力及局部形態(tài)進(jìn)行評價(jià)。

4 結(jié)果

4.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、日常生活活動能力、局部形態(tài)、解剖位置6項(xiàng)指標(biāo)是在仔細(xì)詢問患者、嚴(yán)格測量、記錄有關(guān)數(shù)據(jù)后根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換為得分，再采用相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，檢驗(yàn)治療組、對照組各項(xiàng)指標(biāo)得分均數(shù)的正態(tài)性和方差齊性，滿足的用t檢驗(yàn)，不滿足的用非參數(shù)檢驗(yàn);骨折愈合時(shí)間作為計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.22 組治療后評分

表2顯示，2組治療后6周疼痛得分、肩關(guān)節(jié)活動范圍評分、肌力評分、日常生活能力評分及局部形態(tài)評分治療組平均得分均高于對照組(P＜0.05)。

表2 肩關(guān)節(jié)功能評分比較

5 結(jié)論

新型骨折外固定裝置外固定治療肱骨近端骨折療效優(yōu)于傳統(tǒng)小夾板，該療法療效確切、操作簡便、關(guān)節(jié)功能康復(fù)滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

6 討論

6.1 手法復(fù)位配合小夾板治療肱骨近端骨折的優(yōu)勢

肱骨近端骨折多發(fā)生于中老年人，內(nèi)在原因與骨質(zhì)疏松有關(guān)，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率占全身骨折的2.5%［3］，國外文獻(xiàn)報(bào)道為4%～5%［4］，或者更高達(dá)到5%～9%［5］。隨著人口老齡化的到來，肱骨近端骨折的發(fā)生日漸增多，臨床上約80%的肱骨近端骨折為穩(wěn)定骨折［6］，手法復(fù)位外固定即能獲得良好效果。另有15%的骨折情況較復(fù)雜，需根據(jù)患者骨折情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式治療。然而，由于老年患者基礎(chǔ)情況差、身體狀況不佳、面臨較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且老年患者日常生活簡單，對于肩關(guān)節(jié)的功能要求僅限生活自理即可，所以普遍對手術(shù)的接受程度低。臨床文獻(xiàn)表明［7～9］，對于多數(shù)肱骨近端骨折，傳統(tǒng)手法復(fù)位保守治療可獲得滿意效果。傳統(tǒng)手法復(fù)位結(jié)合小夾板外固定治療肱骨近端骨折有利于骨折處相關(guān)關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉［10-11］。采用手法復(fù)位夾板外固定治療操作簡單、成本低，避免了手術(shù)加重肌肉和骨膜損傷、破壞血運(yùn)的缺點(diǎn)。

6.2 傳統(tǒng)肱骨近端小夾板應(yīng)用中的不足及新型小夾板的優(yōu)勢

在臨床報(bào)道中傳統(tǒng)的肱骨小夾板的主要制作材質(zhì)是柳木板或竹木板亦有用杉樹皮者［12-13］，依靠繃帶、布帶環(huán)和菱形結(jié)等連接固定。由于布帶與木板之間的摩擦力非常小，在臨床應(yīng)用中經(jīng)常出現(xiàn)布帶位置不容易固定以及布帶上下移動的現(xiàn)象。另外，傳統(tǒng)的4塊夾板相對位置不穩(wěn)定，經(jīng)常出現(xiàn)前、后、外側(cè)3塊夾板聚攏在一起、內(nèi)側(cè)夾板脫落的現(xiàn)象。這就需要病人經(jīng)常往返醫(yī)院求助大夫?qū)A板和布帶進(jìn)行調(diào)整，非常不方便。傳統(tǒng)夾板材料質(zhì)地重、不透氣，與皮膚貼合性差，在臨床應(yīng)用中患者感覺不舒服甚至出現(xiàn)皮疹等，導(dǎo)致患者依從性差。

筆者使用的新型小夾板為高分子材料，該裝置的外表面都設(shè)有若干透氣孔，臨床應(yīng)用中患者很少出現(xiàn)皮膚瘙癢。另外，該裝置設(shè)置了1塊位于人體肩膀處的頂板。頂板內(nèi)表面與肩關(guān)節(jié)形狀相匹配，結(jié)構(gòu)分為頭、體、尾三翼，頭部通過圓孔與束帶相連，尾翼部設(shè)有黏扣可分別與前、后、外側(cè)夾板黏接，前、后、外夾板上端的位置就被固定，板與板之間不會出現(xiàn)相互傾斜靠攏的現(xiàn)象;又由于前、后、外夾板的上端被黏扣收緊固定下來，每塊板的上端都受到一個(gè)向心拉力，從而三塊板的上端不會出現(xiàn)張開的現(xiàn)象。在每塊板束帶的捆扎處都設(shè)有凹槽，捆綁時(shí)束帶卡在夾板上的凹槽處，束帶不會出現(xiàn)滑動或松動的現(xiàn)象，固定效果更好。與傳統(tǒng)小夾板相比厚度更薄，質(zhì)地輕巧，且該夾板具有良好的可塑性和通透性，韌性和彈性較強(qiáng)，裁剪修正方便。

肱骨近端骨折治療中避免出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥是治療的重點(diǎn)之一。臨床資料表明［14-15］，及時(shí)有效的功能鍛煉，不僅可以降低肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬癥狀的概率，而且通過肌肉的收縮鍛煉，可以有效改善循環(huán)，加快腫脹的消退，從而促進(jìn)骨折的愈合及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。新型小夾板材料更加輕巧，結(jié)構(gòu)改進(jìn)，克服了傳統(tǒng)小夾板治療肱骨近端骨折笨重、調(diào)整及功能鍛煉不便的缺點(diǎn)，使患者可以更加及時(shí)有效地進(jìn)行功能鍛煉，有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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:1006-3250(2015)05-0590-02

2015-02-02

2013年國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目-基于筋束骨理論三踝骨折手法復(fù)位機(jī)理的解剖和生物力學(xué)基礎(chǔ)(81273785);2014年首都特色項(xiàng)目-正骨手法配合新型小夾板治療肱骨外科頸骨折的臨床研究(Z1411070025)

成永忠，男，河北唐山人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合骨外固定技術(shù)治療骨與關(guān)節(jié)損傷的臨床與研究。

△通訊作者:程灝，男，北京人，主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合骨與關(guān)節(jié)損傷的臨床與研究，E-mail:ch1988@sina.com。