李 濤，陳義雄

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射介入科，廣東 湛江 524023)

損傷性腎出血的超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療體會(huì)

李 濤，陳義雄

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射介入科，廣東 湛江 524023)

目的 探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療損傷性腎出血的臨床價(jià)值。方法選取36例經(jīng)由本院收治的因外傷或醫(yī)源性創(chuàng)傷導(dǎo)致腎出血患者作為研究對(duì)象，所有患者均采用4F Cobra導(dǎo)管或(和)2.7F TERUMO微導(dǎo)管超選擇性腎動(dòng)脈插管，行腎動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈損傷的部位，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、鋼圈、微鋼圏栓塞治療，觀察患者的療效、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血肌酐術(shù)前、術(shù)后水平，并發(fā)癥情況。結(jié)果36例患者均一次性栓塞治療有效止血，栓塞后再造影顯示出血?jiǎng)用}閉塞，出血征象消失，術(shù)后1～3 d肉眼血尿停止，隨訪未再次出現(xiàn)腎出血，且未出現(xiàn)腎功能損害。超動(dòng)脈栓塞術(shù)后，患者的血紅蛋白水平(Hb)及血紅細(xì)胞出現(xiàn)下降，術(shù)后1 d、術(shù)后2 d顯著低于術(shù)前1 d水平(P＜0.05)，而在術(shù)后第3 d，Hb水平及紅細(xì)胞壓積與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在術(shù)后第5 d時(shí)Hb水平則高于術(shù)前[(89.6±23.7)g/L vs(86.7±18.7)g/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后第1天及術(shù)后第2天患者的血肌酐水平高于術(shù)前(P＜0.05)，但在術(shù)后第3 d時(shí)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療損傷性腎出血具有療效確切、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)完善的栓塞方案設(shè)計(jì)，可獲得更高的止血有效率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，并最大限度的降低腎功能損害。

腎出血；超選擇插管；腎動(dòng)脈栓塞；療效

損傷性腎出血是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)急癥，一般病情較危重，常見(jiàn)于腎外傷、腎穿刺活檢術(shù)后、腎鏡取石術(shù)后及腎碎石術(shù)后[1-3]。腎穿刺活檢術(shù)是診斷腎臟疾病常用方法，腎鏡取石術(shù)及腎碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的方法，特別是腎鏡取石術(shù)近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后大出血仍是上述操作嚴(yán)重的并發(fā)癥。損傷性腎出血傳統(tǒng)治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療療效欠佳且易反復(fù)，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，部分患者手術(shù)治療后仍可能繼續(xù)出血，而超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療創(chuàng)傷小，能安全有效地達(dá)到止血的目的[4-5]。本文總結(jié)我科近年來(lái)采用動(dòng)脈造影及超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療損傷性腎出血患者的臨床資料，探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療損傷性腎出血的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2013年12月收治的因外傷或醫(yī)源性創(chuàng)傷導(dǎo)致腎出血的36例患者，男性27例，女性9例；年齡22～60歲，平均36歲；出血原因包括腎鏡取石術(shù)后出血24例，腎碎石術(shù)后出血5例，腎外傷后出血4例，腎穿刺活檢術(shù)后出血3例。術(shù)前血紅蛋白(Hb)水平為67～109 g/L，平均(86.7±18.7)g/L，紅細(xì)胞壓積26%～40%，平均(26.1±6.3)%，血肌酐(70.2～107.3)μmol/L，平均(83.4±26.1)μmol?；颊咧饕霈F(xiàn)持續(xù)肉眼血尿，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均低于正常值，其中5例出現(xiàn)失血性休克癥狀。5例術(shù)前行多層螺旋CT血管造影(CTA)檢查，可見(jiàn)腎內(nèi)造影劑外溢、動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺等表現(xiàn)。6例術(shù)后7 d～3個(gè)月行CT平掃與增強(qiáng)掃描，觀察栓塞后腎形態(tài)、功能及血管情況以了解治療效果。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)臨床癥狀、體征及尿常規(guī)、膀胱鏡、CT或MRI明確診斷為損傷性腎出血；②所有患者均經(jīng)由內(nèi)科保守性治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)；③所有患者術(shù)前均經(jīng)由實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，確定凝血正常，無(wú)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)禁忌證；④所有患者術(shù)前均知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮行右股動(dòng)脈穿刺并置入導(dǎo)管鞘，4F Cobra導(dǎo)管分別選擇至雙側(cè)腎動(dòng)脈造影及腹主動(dòng)脈L1椎體水平造影，使用飛利浦ALLura15血管造影機(jī)，采用高壓注射器(3～4 ml/s，總量9～12 ml)行數(shù)字減影血管造影，根據(jù)腎動(dòng)脈造影了解出血的部位及對(duì)側(cè)腎功能，注意副腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈或其他體循壞參與出血?jiǎng)用}血供的可能，再將4F Cobra導(dǎo)管或利用同軸導(dǎo)管技術(shù)插入2.7F TERUMO微導(dǎo)管超選擇性插至靶血管，然后經(jīng)導(dǎo)管注入彈簧鋼圈或(和)微彈簧鋼圈或(和)350～710 μm聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒(約1 mm×1 mm大小)栓塞靶血管，最后用4F導(dǎo)管行腎動(dòng)脈造影，證實(shí)出血停止后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后臥床休息3～5 d，常規(guī)應(yīng)用止血、輸血及水化、對(duì)癥治療。術(shù)后觀察病情變化，定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及CT。

1.4 觀察指標(biāo)[6]①比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1～5 d的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血肌酐的水平；②比較兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多次測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用Lsd法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組24例腎鏡取石術(shù)出血(見(jiàn)圖1～圖3)患者中12例見(jiàn)有腎動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤形成，腫瘤大小0.2～2.8 cm，其中10例為單發(fā)性假性動(dòng)脈瘤，2例為多發(fā)；4例為腎動(dòng)靜脈瘺，4例為動(dòng)脈-腎盞瘺，2例為副腎動(dòng)脈損傷，2例患者未見(jiàn)有明顯對(duì)比劑外溢及假性動(dòng)脈瘤征象，但經(jīng)由DSA血管造影可見(jiàn)腎內(nèi)動(dòng)脈分支局部性中斷或出現(xiàn)輕度杵樣變化。腎碎石術(shù)后出血5例，3例顯示為單一腎動(dòng)脈分支弓狀動(dòng)脈受累，對(duì)比劑造影顯示出現(xiàn)外溢，呈現(xiàn)條狀或囊狀，為假性動(dòng)脈瘤，2例見(jiàn)腎內(nèi)動(dòng)脈中斷、分支缺損，對(duì)比劑呈片狀、團(tuán)狀外溢現(xiàn)象。腎外傷后出血的4例患者中(圖4、圖5)，2例為單腎動(dòng)脈出血，血管失去正常形態(tài)，出現(xiàn)粗細(xì)不均，曲成團(tuán)狀。腎穿刺活檢術(shù)后出血的3例患者中(圖6～圖7)，2例患者見(jiàn)腎動(dòng)脈末梢血管狹窄、毛糙，1例見(jiàn)對(duì)比劑外溢及動(dòng)靜脈瘺。所有患者均行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，應(yīng)用4F導(dǎo)管治療16例，4F與2.7F微導(dǎo)管聯(lián)合治療20例，鋼圏及微鋼圈共使用47枚，使用鋼圈聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞16例。所有患者均一次性介入治療成功，術(shù)后造影見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺消失，無(wú)造影劑外溢征象，術(shù)后1～3 d患者肉眼血尿消失。

圖1 腎鏡取石術(shù)后出血，患者右腎動(dòng)脈造影對(duì)比劑外溢及假性動(dòng)脈瘤；

圖2 導(dǎo)管超選擇至段動(dòng)脈；

圖3 鋼圈聯(lián)合明膠海綿栓塞后假性動(dòng)脈瘤消失，無(wú)對(duì)比劑外溢出現(xiàn)

圖4 腎外傷出血，患者左腎動(dòng)脈造影對(duì)比劑外溢；

圖5 鋼圈聯(lián)合聚乙烯醇顆粒栓塞后無(wú)對(duì)比劑外溢出現(xiàn)

圖6 腎穿刺術(shù)后出血，患者左腎動(dòng)脈造影對(duì)比劑外溢及動(dòng)靜脈瘺；

圖7 鋼圈聯(lián)合聚乙烯醇顆粒栓塞后，動(dòng)靜脈瘺消失無(wú)對(duì)比劑外溢出現(xiàn)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 36例損傷性腎出血患者術(shù)后第5天時(shí)的Hb水平高于各時(shí)間點(diǎn)(P＜0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的Hb水平低于術(shù)前1 d水平(圖8)；術(shù)后第1天、第2天紅細(xì)胞壓積指數(shù)低于術(shù)前(P＜0.05)；術(shù)后第5天的紅細(xì)胞壓積與術(shù)前1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后血肌酐第1天水平高于其余各時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后2 d水平高于術(shù)前(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

圖8 栓塞術(shù)后不同時(shí)間Hb水平變化

2.3 并發(fā)癥情況 36例患者術(shù)后均無(wú)腎膿腫、敗血癥及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中6例出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為栓塞側(cè)腰背隱痛、低熱，經(jīng)對(duì)癥處理后1～5 d消失。術(shù)后所有患者隨訪3～36個(gè)月，平均11.4個(gè)月，所有患者均未再出現(xiàn)血尿。

表1 36例患者超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

表1 36例患者超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

注：a表示與術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與其他各時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

指標(biāo)血紅蛋白(g/L)紅細(xì)胞壓積(%)血肌酐(μmol/L)術(shù)前1 d 86.7±18.7 26.1±6.3 83.4±26.1術(shù)后1 d 82.19±17.4a24.7±7.6a90.6±29.7b術(shù)后2 d 84.32±17.6a25.3±8.1a87.5±30.4a術(shù)后3 d 85.14±20.6 26.3±6.5 84.0±31.8術(shù)后5 d 89.6±23.7b27.1±7.1 83.6±27.5F值18.406 8.602 20.842

3 討論

近年來(lái)伴隨著腎穿刺活檢術(shù)、腎鏡取石術(shù)及腎碎石增多的增多，醫(yī)源性腎損傷的發(fā)病率逐漸增加。腎穿刺活檢術(shù)、腎鏡取石術(shù)中由于神內(nèi)血管豐富、且相對(duì)較細(xì)，術(shù)中B超難以完全顯示腎內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，易引發(fā)穿刺針切割腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致撕裂腎實(shí)質(zhì)[7]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示經(jīng)皮腎穿刺活檢出血率為0.2%～2%[8]，腎鏡取石術(shù)后為0.5%～3%[9]。

3.1 超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的優(yōu)勢(shì) 損傷性腎出血治療原則是徹底止血并且最大程度的保留正常腎組織。對(duì)出血量少且生命體征穩(wěn)定的患者可通過(guò)臥床休息、補(bǔ)液、止血等內(nèi)科保守治療，當(dāng)保守治療無(wú)效或出血量大且生命體征不穩(wěn)定的患者應(yīng)及時(shí)行急診治療。傳統(tǒng)的治療方法采用手術(shù)探查術(shù)，但由于腎臟損傷后組織粘連解剖結(jié)構(gòu)不清，而且腎外傷患者腎臟組織較脆且血供豐富，特別在炎癥水腫期組織脆性增加，造成手術(shù)難度大。手術(shù)探查術(shù)創(chuàng)傷大也易造成腎功能損害。超選擇性腎動(dòng)脈造影及栓塞治療腎出血?jiǎng)t可以在保留腎功能基礎(chǔ)上，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的，較外科手術(shù)創(chuàng)傷小，同時(shí)降低病死率和腎切除率，縮短住院時(shí)間[10]，已成為首選的治療方法。

3.2 超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療損傷性腎出血的療效 本組36例患者進(jìn)行超選擇性的腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后，所有患者均一次性栓塞成功，成功率高于Somani等[11]報(bào)道的93.0%；術(shù)后3 d內(nèi)血尿情況肉眼觀察消失，術(shù)后DSA造影觀察均未見(jiàn)有假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺征象，也無(wú)對(duì)比劑外溢，表明超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療損傷性腎出血具有良好療效。本研究在對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后第1天、術(shù)后第2天的HB水平及紅細(xì)胞壓積顯著低于術(shù)前1 d，這與患者手術(shù)中持續(xù)性出血、術(shù)中及術(shù)后大量水分及無(wú)機(jī)鹽的丟失、術(shù)中持續(xù)性補(bǔ)液，導(dǎo)致血液稀釋有關(guān)。本研究中兩組患者術(shù)后第3天開(kāi)始Hb及紅細(xì)胞積壓與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，Hb水平在術(shù)后第5天水平要顯著高于術(shù)前(P＜0.05，提示經(jīng)由完善的超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)后，損傷性腎出血患者術(shù)后可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。血肌酐是腎功能檢查的常用指標(biāo)，正常值范圍為44～133 μmol/L，血肌酐水平持續(xù)性偏高可能一定程度上預(yù)示著腎功能損傷[12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天患者的血肌酐水平出現(xiàn)輕微的上升，術(shù)后第2天仍舊高于術(shù)前水平，但在術(shù)后第3天開(kāi)始已經(jīng)下降至術(shù)前水平，提示超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)并未發(fā)生確切的腎功能損傷。

3.3 超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)事項(xiàng) 筆者總結(jié)進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞手術(shù)應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)有：①超選擇性腎動(dòng)脈栓塞前應(yīng)將導(dǎo)管頭超選擇性插入腎動(dòng)脈前支或后支，甚至三級(jí)以上的分支動(dòng)脈造影，以充分顯示出血?jiǎng)用}，如腎動(dòng)脈前后重疊時(shí)可采用多角度投照；②腎動(dòng)脈栓塞前當(dāng)腎出血導(dǎo)致有效血容量減少時(shí)，將引發(fā)腎動(dòng)脈變細(xì)，此時(shí)可利用同軸導(dǎo)管技術(shù)使用微導(dǎo)管可以更容易進(jìn)入到節(jié)段性或節(jié)段段以下動(dòng)脈，還可以減少因反復(fù)血管內(nèi)操作而導(dǎo)致的腎動(dòng)脈痙攣；③腎動(dòng)脈栓塞應(yīng)盡可能超選擇節(jié)段性動(dòng)脈栓塞，盡量保留正常腎組織；④栓塞腎動(dòng)脈及一級(jí)分支時(shí)可經(jīng)4F導(dǎo)管注入明膠海綿顆?；?和)彈簧鋼圈，栓塞段或段以下的動(dòng)脈時(shí)通常經(jīng)微導(dǎo)管注入微彈簧鋼圈或聚乙烯醇顆粒栓塞，如合并有腎動(dòng)-靜脈瘺時(shí)采用明膠海綿條或(和)彈簧鋼圏、微彈簧鋼圈栓塞，需注意防止栓塞顆粒進(jìn)入靜脈；⑤選用非離子造影劑，并盡量減少造影劑用量，以免造成造影劑腎病，Nikolsky等[13]報(bào)道顯示對(duì)于腎功能不全并合并有急性出血的患者，若對(duì)比劑選擇、控制不當(dāng)，冠狀動(dòng)脈造影誘發(fā)的腎病在已有腎功能不全患者中發(fā)病率高達(dá)50%；⑥必須行腹主動(dòng)脈造影了解是否有副腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈或其他體循壞參與出血?jiǎng)用}血供可能，并盡可能超選擇動(dòng)脈造影，腎段動(dòng)脈的分支葉間動(dòng)脈或弓形動(dòng)脈近端出血易漏診；⑦栓塞前要了解對(duì)側(cè)腎功能，若對(duì)側(cè)腎功能差行栓塞止血治療要謹(jǐn)慎，甚至放棄治療；⑧術(shù)中推注栓塞材料時(shí)宜少量多次間隙栓塞，并手推造影劑檢查出血點(diǎn)消失即停止栓塞，防止過(guò)度栓塞及異位栓塞；⑨術(shù)后加強(qiáng)處理，腎損傷患者栓塞后易感染，甚至出現(xiàn)腎膿腫，注意加強(qiáng)抗感染治療；⑩腎損傷后大量血尿易堵塞膀胱，可留置導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，部分患者栓塞后可出現(xiàn)栓塞后綜合征，予對(duì)癥處理。

綜上所述，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療損傷性腎出血具有止血快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床上經(jīng)由影像學(xué)輔助檢查，制定好個(gè)性化的腎動(dòng)脈栓塞方案，可最大限度的提升一次性治療成功率并保留患者的腎功能。

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B

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2014-08-05)

李 濤。E-mail：hxmin77@163.com