□陳斌CHEN Bin 王永武WANG Yong-wu

醫(yī)療糾紛(medical dispute)通常有廣義和狹義兩種定義。廣義的醫(yī)療糾紛，指醫(yī)患雙方所發(fā)生的任何爭(zhēng)議，例如：患者對(duì)診療效果不滿意而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生的爭(zhēng)議；當(dāng)事人雙方對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故發(fā)生的爭(zhēng)議；對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故后的民事賠償發(fā)生的爭(zhēng)議；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因患者拖欠醫(yī)療費(fèi)用而與患者之間發(fā)生的爭(zhēng)議。狹義的醫(yī)療糾紛，僅指醫(yī)患雙方對(duì)診療、護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良后果及其原因認(rèn)識(shí)不一致，從而發(fā)生爭(zhēng)議[1]。

醫(yī)療專業(yè)由于其極強(qiáng)的專業(yè)性，使得醫(yī)患雙方形成了一種醫(yī)療服務(wù)上的不對(duì)等關(guān)系。隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人們對(duì)自身健康和自我的保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，醫(yī)療糾紛甚至已經(jīng)成了影響醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的“瓶頸”[2]。醫(yī)患矛盾的日趨激化，越來(lái)越多的醫(yī)療糾紛投訴，已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)和醫(yī)院管理的難點(diǎn)。醫(yī)療糾紛處理的質(zhì)量，直接影響著醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、廣大醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性和醫(yī)院的聲譽(yù)。本文通過(guò)對(duì)某院2011年至2014年發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析研究，探索醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的相關(guān)因素，探討解決糾紛的合理妥善建議與方法，為醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛提供參考借鑒。

資料與方法

1.一般資料。提取某院2011年1月至2014年12月接受處理的醫(yī)療糾紛信息資料，投訴的事件案例涉及醫(yī)院的內(nèi)、外、婦、兒、行政、后勤等各個(gè)科室。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。用Excel2007進(jìn)行數(shù)據(jù)構(gòu)成比的分析，通過(guò)SPSS18.0軟件的χ2對(duì)分組的數(shù)據(jù)進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。人數(shù)的計(jì)算按照每位患者投訴的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，一位患者為1例，其他相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)來(lái)自醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表。

結(jié)果

1. 2011年至2014年醫(yī)療糾紛投訴情況分析。2011年至2014年醫(yī)療糾紛投訴中住院投訴高于門診；從投訴的種類分布上來(lái)看，大多數(shù)為醫(yī)療類的投訴，對(duì)于醫(yī)院的其他方面，也有投訴，比如醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備、軟件維護(hù)等。從投訴的來(lái)源分析，門診和住院在各年度的投訴（經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=46.07，P＜0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門診的投訴集中在事先的知情告知不到位、候診時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不夠、醫(yī)療技術(shù)有待提高、各種檢查多、費(fèi)用高等原因。按投訴的種類劃分有醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度的投訴等，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（χ2=53.60，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊邔?duì)醫(yī)療技術(shù)類的投訴高于服務(wù)態(tài)度類和其他類，但值得注意的是，患者來(lái)醫(yī)院尋求高超的醫(yī)療技術(shù)診療的同時(shí)，對(duì)溫馨的服務(wù)態(tài)度需求也日益增強(qiáng)，身體的病痛同時(shí)更需要尋求柔和的服務(wù)問候和詳細(xì)耐心地專業(yè)解答。具體詳見表1。

表1 各年度投訴來(lái)源和投訴種類分布一覽表（例）

2.各年度醫(yī)療糾紛的缺陷情況。按照對(duì)患者身體的損害程度，將發(fā)生的醫(yī)療糾紛分為無(wú)缺陷、輕微缺陷（沒有任何軀體損害）、一般缺陷（沒有明顯的軀體損害）和嚴(yán)重缺陷（有明顯的軀體損害）。在1146例醫(yī)療糾紛中，根據(jù)缺陷有無(wú)兩組進(jìn)行比較，χ2=9.89，P＜0.005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而分成4組（見表2）進(jìn)行比較時(shí)，χ2=10.58，P＞0.05，各組間無(wú)顯著性差異。說(shuō)明人們非常在乎安全醫(yī)療，需要的是無(wú)任何醫(yī)療缺陷的就醫(yī)診療安全過(guò)程。只要有醫(yī)療缺陷存在，不管缺陷是輕是重，人們從維護(hù)自身的身體健康和自我維權(quán)角度出發(fā)，都要進(jìn)行投訴。

表2 各年度醫(yī)療糾紛的缺陷分布一覽表（%）

3.不同科室、不同原因醫(yī)療糾紛投訴情況。在對(duì)投訴科室和投訴原因進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)投訴數(shù)量排在全院前幾位的科室分別是：婦產(chǎn)科、普通外科、耳鼻喉科和兒科。婦產(chǎn)科、外科等手術(shù)科室的投訴一般為人流后有殘留、要求剖宮產(chǎn)不予采納、手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥未明確告知或告知不到位；非手術(shù)科室的投訴一般為檢查過(guò)多、等候檢查的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等等。醫(yī)療投訴的發(fā)生率在手術(shù)科室與非手術(shù)科室之間存在差異（χ2=16.99，P＜0.005），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)科室的診療風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)疾病的診治效果的見效速度大于非手術(shù)科室，故而投訴較多。但有一點(diǎn)我們也要思考，手術(shù)科室明顯高于非手術(shù)科室的投訴率，也意味著醫(yī)院手術(shù)科室的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)、能力有待進(jìn)一步提高。具體詳見表3。

表3 手術(shù)與非手術(shù)科室投訴情況比較（例）

4. 1146例醫(yī)療糾紛投訴的案例分析。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因各種各樣，有涉及醫(yī)院管理方面的、醫(yī)生技術(shù)水平的、人與人之間溝通技巧的，當(dāng)然也有患者個(gè)人心理因素的，甚至有無(wú)理取鬧惡意訛詐的，人們主要對(duì)手術(shù)的并發(fā)癥、手術(shù)的預(yù)期效果不滿意、相關(guān)知情告知和醫(yī)患溝通不到位進(jìn)行投訴，其他的各種不滿意或純粹的患者鬧事也有存在，但比例極低。具體詳見表4。

表4 投訴原因構(gòu)成比分析（%）

討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的法制觀念與平等意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患雙方都十分珍視各自的利益。特別是在患者可以自主選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生后，更是讓患者充分地行使了自身的權(quán)益。但從整個(gè)就醫(yī)過(guò)程來(lái)看，患者的權(quán)利意識(shí)明顯高于義務(wù)意識(shí)和醫(yī)療知識(shí)水平。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，醫(yī)療糾紛中患者維權(quán)意識(shí)上升而進(jìn)行自覺維權(quán)的占68.63%，在三級(jí)醫(yī)院中，患者自覺維權(quán)的占到71.7%，二級(jí)醫(yī)院也占到69.2%。同樣的患者對(duì)醫(yī)學(xué)不了解的占84.16%。充分說(shuō)明了由于患者權(quán)利意識(shí)、義務(wù)意識(shí)和科學(xué)知識(shí)不對(duì)等之間的差異給醫(yī)院造成的巨大壓力[3]。這與某院的1146例醫(yī)療糾紛分析的結(jié)果基本一致。如何有效地加強(qiáng)安全醫(yī)療、維護(hù)醫(yī)患雙方的合理、合法權(quán)益，已成為全社會(huì)高度關(guān)注的焦點(diǎn)問題，根據(jù)醫(yī)院日常的調(diào)查和針對(duì)1146例醫(yī)療糾紛案例的分析，我們提出了一些建議對(duì)策和防范措施。

1.建立健全各種醫(yī)療管理制度，加強(qiáng)專業(yè)技能、醫(yī)德素養(yǎng)和病歷書寫培訓(xùn)。建立健全各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，規(guī)范和定期開展醫(yī)師各項(xiàng)醫(yī)療專業(yè)和醫(yī)德素養(yǎng)培訓(xùn)、?？评碚撆嘤?xùn)、管理等崗位培訓(xùn)，加強(qiáng)基本理論知識(shí)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和技能的考察與培訓(xùn)，提高操作技能，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，努力解決醫(yī)護(hù)人員的超負(fù)荷的工作狀態(tài)，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的心理和身體健康。特別是針對(duì)手術(shù)科室和住院病房的醫(yī)護(hù)人員，要加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)的理論、實(shí)際操作技能的繼續(xù)學(xué)習(xí)，把提升自身醫(yī)療技術(shù)水平、規(guī)范醫(yī)療行為，提高與患者的溝通能力，放在首位。盡力避免誤診誤治，確保醫(yī)療安全，最大限度地幫助病人康復(fù)，提高病人滿意度，為病人創(chuàng)造和諧的就醫(yī)環(huán)境，避免醫(yī)療缺陷的發(fā)生[4]。

醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心培養(yǎng)，端正病歷書寫態(tài)度，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成每一份病歷的書寫，保證電子和紙質(zhì)病歷資料的嚴(yán)謹(jǐn)、完整和統(tǒng)一[5]。特別是門診病歷，由病人自行保管，醫(yī)院對(duì)門診病歷的質(zhì)量監(jiān)管力度就比不上住院病歷，因此醫(yī)院要盡快完成門診電子病歷和制定門診病歷的監(jiān)管制度。與此同時(shí)，也要提高醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員的法律意識(shí)，充分尊重患者的知情同意權(quán)，杜絕涂改、偽造病歷的現(xiàn)象出現(xiàn)，保證病案內(nèi)容的客觀性和真實(shí)性。以《侵權(quán)責(zé)任法》為準(zhǔn)繩，規(guī)范病歷書寫和病歷管理模式上的漏洞[6]。提高病歷質(zhì)量，有利于減少醫(yī)療糾紛。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的監(jiān)管。醫(yī)療糾紛很大程度上是醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的糾紛，是病人及家屬對(duì)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意的具體表現(xiàn)。規(guī)范醫(yī)療行為，狠抓醫(yī)療質(zhì)量是防范和杜絕醫(yī)療糾紛的根本措施之一。因此在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)管理上堅(jiān)持“四個(gè)第一”原則：病人第一、質(zhì)量第一、首診負(fù)責(zé)第一、重點(diǎn)病人第一[7]。醫(yī)院定期開展法律和廉政建設(shè)講座，提高醫(yī)護(hù)人員自身的醫(yī)德素養(yǎng)培訓(xùn)，要尊重病人的人格和就醫(yī)的權(quán)利，同情和理解病人受疾病折磨的痛苦和家人急迫就醫(yī)尋求解決的心情，要站在病人的立場(chǎng)上考慮問題，言語(yǔ)應(yīng)禮貌周到，行為舉止、儀表儀態(tài)要表現(xiàn)出良好的職業(yè)風(fēng)范，成為真正的“白衣天使”。同時(shí)醫(yī)院按照既定的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核制度，每月開展自查和抽查，根據(jù)既定的指標(biāo)打分，進(jìn)行量化考核。對(duì)于存在問題的科室和醫(yī)生進(jìn)行公開的網(wǎng)絡(luò)公示和一定程度的扣款處罰，對(duì)于醫(yī)療隱患問題特別嚴(yán)重的科室和個(gè)人，還要加強(qiáng)誡勉談話和限期整改，必要時(shí)予以延緩晉升和責(zé)令停診整改。

3.規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范收費(fèi)。醫(yī)院是差額補(bǔ)助的事業(yè)單位，在實(shí)行救死扶傷的同時(shí)，要采取自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的運(yùn)營(yíng)管理模式。醫(yī)生收“紅包”、多開藥、開貴藥、唯利是圖、見死不救的情況在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也有存在。特別是級(jí)別不同的醫(yī)院，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)不同，多數(shù)患者以“治好病、少花錢”為原則，依照自己的病情輕重、收入高低、居住遠(yuǎn)近，選擇不同級(jí)別的醫(yī)院、醫(yī)生就診。就醫(yī)想找最好的專家，花錢想出最小的代價(jià)，這是每位病人的追求。而醫(yī)院也是要靠效益及利潤(rùn)才能生存、發(fā)展下去的，目前醫(yī)務(wù)人員的收入與超負(fù)荷的工作狀態(tài)不成正比，以及人員緊缺、工作過(guò)度繁忙的現(xiàn)象已造成高技術(shù)人才的急速流失，這種醫(yī)患關(guān)系中的經(jīng)濟(jì)利益矛盾日益明顯，為醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生埋下嚴(yán)重的隱患。

在醫(yī)院中經(jīng)常會(huì)見到由于醫(yī)療費(fèi)用而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)院應(yīng)完善各項(xiàng)管理制度，推動(dòng)管理的科學(xué)化、規(guī)范化進(jìn)程，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，將醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、便民措施等實(shí)時(shí)向公眾公開、公示和告知，讓患者在享受良好的診療技術(shù)時(shí)，也感受到醫(yī)院“以人為本”的人性化服務(wù)。如：通過(guò)“一日清單”的電子短信和紙質(zhì)版清單，及時(shí)、客觀地向患者及其家屬，告知醫(yī)療的相應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目，明確收費(fèi)及使用去向，讓患者第一時(shí)間了解、并理解醫(yī)療收費(fèi)的情況，避免不必要的猜疑和糾紛。醫(yī)院的有關(guān)部門，也應(yīng)盡可能地減少中間環(huán)節(jié)、降低醫(yī)藥消耗成本，切實(shí)減輕疾病治療的負(fù)擔(dān)。

4.重視、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)療糾紛中雖然醫(yī)患雙方法律地位是平等的，但在就醫(yī)的診治過(guò)程中，由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性非常強(qiáng)，病人又缺少足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，以致患者無(wú)法衡量不同治療手段所帶來(lái)的利弊得失。而醫(yī)護(hù)人員都受過(guò)嚴(yán)格、科學(xué)的專業(yè)訓(xùn)練和臨床實(shí)踐，因此這種明顯的弱勢(shì)和不平等，如果不能及時(shí)得到患者及其家屬的理解和認(rèn)可，很有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此對(duì)患者的病情、治療效果、病情愈后狀況，都應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，第一時(shí)間取得患者及家屬的理解和體諒。醫(yī)護(hù)人員特別是手術(shù)科室的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)了解每位患者的認(rèn)知水平、理解能力和價(jià)值觀念等主觀層面的內(nèi)容，根據(jù)不同的認(rèn)知理解水平，遵守客觀標(biāo)準(zhǔn)，耐心、詳盡地向患者提供足夠、充分的醫(yī)療信息。在告知中一定要注意實(shí)事求是，不應(yīng)故意夸大或隨意縮小，更不能隱瞞，讓醫(yī)療信息真正被患者理解。同時(shí)也一定要依照現(xiàn)行的法律法規(guī)和相關(guān)程序進(jìn)行，留下書面證據(jù)，以便必要時(shí)留作舉證之用。

另外，醫(yī)院要定期開展健康知識(shí)教育，推廣、普及健康知識(shí)，加大公眾的自我保健意識(shí)，使患者具備基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，便于在患者就醫(yī)檢查、治療時(shí)容易相互溝通，減少醫(yī)療糾紛。

5.建立健全危機(jī)管理機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)該從危機(jī)管理入手，建立健全信息的來(lái)源渠道和常規(guī)性的新聞發(fā)言人制度，將危機(jī)的真實(shí)情況盡快、主動(dòng)、準(zhǔn)確地通過(guò)媒體公布給公眾，必要時(shí)還可以通過(guò)第三方等各種醫(yī)療糾紛調(diào)解方式，來(lái)表明醫(yī)院的立場(chǎng)、態(tài)度和醫(yī)療糾紛的事實(shí)狀況，一來(lái)能夠積極處理各種媒介關(guān)系，二來(lái)也能增加公眾的信任度，宣揚(yáng)提高醫(yī)院的信譽(yù)聲譽(yù)，從而贏得主動(dòng)權(quán)，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間的配置上，存在著顯著差異，城市是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療相對(duì)集中的地方。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們健康保健需求的加大，醫(yī)療費(fèi)用也逐年增長(zhǎng)，這對(duì)從農(nóng)村和相對(duì)貧困地區(qū)趕來(lái)就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)異雪上加霜?！翱床‰y”使得患者郁積不滿情緒，對(duì)醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生埋下隱患；“費(fèi)用高”使得患者及其家庭成員經(jīng)濟(jì)和身心都難以承受；“服務(wù)劣”使得患者忍氣吞聲但忍無(wú)可忍；“療效差”使得患者找到了宣泄與爆發(fā)理由與出口，因此醫(yī)療糾紛一觸即發(fā)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)自身建設(shè)，讓醫(yī)務(wù)人員的高學(xué)歷，在醫(yī)療的高素養(yǎng)、高技術(shù)、高水平的醫(yī)患溝通中得到充分體現(xiàn)，當(dāng)然社會(huì)各界也要充分理解、體諒醫(yī)務(wù)人員的艱辛和醫(yī)療技術(shù)的無(wú)止境，尊重醫(yī)務(wù)人員，從而使醫(yī)患更加和諧。

1 柳經(jīng)緯，李茂年.醫(yī)患關(guān)系法論[M].中信出版社，2002:83

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