蘇秀海，呂樹泉，張淑芳，李書林，于文霞，郭瑞卿，王 猛

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061001;2.滄州市中醫(yī)院，河北滄州 061001)

三黃益腎膠囊聯(lián)合依帕司他治療早期糖尿病腎病臨床觀察?

蘇秀海1，呂樹泉1，張淑芳1，李書林2，于文霞1，郭瑞卿1，王 猛1

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061001;2.滄州市中醫(yī)院，河北滄州 061001)

觀察三黃益腎膠囊與依帕司他治療早期糖尿病的臨床療效及作用機理。方法:治療組40例用中藥三黃益腎膠囊 (本院制劑)與依帕司他治療，對照組40例用依帕司他治療，3個月為1個療程，療程結(jié)束后比較2組治療前后有關(guān)指標(biāo)。結(jié)果:治療后2組的空腹血糖、餐后2 h血糖、膽固醇、甘油三酯、血壓、24 h尿微量白蛋白均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中治療組24 h尿微量白蛋白較對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

糖尿病腎病;三黃益腎膠囊;依帕司他

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，目前已逐漸成為世界慢性腎病疾病及其導(dǎo)致終末期腎病的主要構(gòu)成原因［1］。糖尿病腎病的防治形式較為嚴峻，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病腎病的治療主要采取控制血糖、降壓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗氧化等措施，可減少蛋白尿，延緩腎病發(fā)展，但尚不能阻斷腎病發(fā)展，造成發(fā)展至終末期腎病，給患者帶來巨大痛苦。而中醫(yī)藥對糖尿病腎病的治療療效確切，我科室為國家中醫(yī)藥管理局“十一五、十二五”重點?？坪托l(wèi)生部臨床重點?？?，多年來應(yīng)用分期分型辨治糖尿病腎病的方法，臨床取得了良好療效。其中采用三黃益腎膠囊治療早期糖尿病腎病，可明顯減少尿蛋白，改善患者癥狀。近期我們采用三黃益腎膠囊聯(lián)合依帕司他膠囊治療早期糖尿病腎病，臨床療效進一步提高，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月至2014年12月本院門診及住院糖尿病腎病患者80例，其中男37例，女43例，年齡25～70歲，病程4～17年。按隨機數(shù)字表法將患者分為三黃益腎膠囊聯(lián)合依帕司他膠囊組及對照組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):所有80例糖尿病腎病患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，6個月內(nèi)連續(xù)2次測尿微量白蛋白在30～300 mg/24 h，尿蛋白定性(-)，并參照Mogensen對DN的分型標(biāo)準(zhǔn)屬早期DN，無酮癥及酮癥酸中毒。排除標(biāo)準(zhǔn):因泌尿系統(tǒng)感染、心力衰竭、其他腎臟疾病、腦血管意外、劇烈運動等因素引起的尿蛋白增加，無近期使用腎毒性藥物史。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》氣陰兩虛兼瘀證，凡具有神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，舌暗紅，舌下靜脈迂曲，瘀點瘀斑、少苔、脈細或弦澀者。

1.3 治療方法

常規(guī)治療:所有患者給予糖尿病教育，采用常規(guī)治療，即飲食控制、適量運動、蛋白質(zhì)攝入0.8 g/kg ·d;給予胰島素控制血糖，血脂異常者給予辛伐他汀、非諾貝特等調(diào)脂治療，高血壓者給予常規(guī)降壓治療，應(yīng)用貝那普利片根據(jù)血壓調(diào)整劑量。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予三黃益腎膠囊5粒，每日3次，口服，同時聯(lián)合依帕司他膠囊 50 mg，每日3次，口服。對照組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，依帕司他膠囊，50 mg，每日3次，口服。全部病例觀察2個月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前后血糖(空腹及餐后2 h)、HbA1c、血脂、血壓、24 h尿微量白蛋白定量等指標(biāo)變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、膽固醇、甘油三酯、血壓、24 h尿微量白蛋白均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);其中治療組24 h尿微量白蛋白較對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見附表);其余指標(biāo)2組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、CHO、TG變化比較(±s)

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、CHO、TG變化比較(±s)

注:與本組治療前比較:△P＜0.01;與對照組比較:*P＜0.05。

組 別 例數(shù) 治療前后 FPG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L) CHO(mmol/L) TG(mmol/L)治療組 40 治療前9.92±1.20 13.21±1.56 7.23±0.87 3.80±0.56治療后 6.31±0.81△ 7.54±0.44△ 4.71±0.47△ 1.40±0.14△對照組 40 治療前 9.90±1.49 12.59±1.41 7.14±0.76 3.63±0.65治療后 6.20±0.82△ 7.46±0.48△ 4.78±0.56△ 1.43±0.15△

表2 2組治療前后SBP、DBP、24 h尿微量白蛋白變化比較

3 討論

糖尿病及腎病醫(yī)療費用對醫(yī)療體系產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，在美國占2010年總額數(shù)的24.6%，是1993年的14倍。盡管在過去的20年廣泛使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑，但并沒有減少DKD相關(guān)的中度至重度慢性腎病或終末期腎病患者的患病率［2］。DN是一種由諸多因素共同作用引發(fā)的疾病，包括遺傳因素、腎小球血流動力學(xué)改變、糖代謝異常，以及眾多細胞因子、生長因子、炎性介質(zhì)等的協(xié)同作用［3］。多元醇通路被認為是引起 DN功能和結(jié)構(gòu)性病變的重要起始因素之一。高糖環(huán)境下，多元醇通路被激活，在醛糖還原酶(AR)的催化下葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲?，?dǎo)致山梨醇的積聚。高濃度的山梨醇會使細胞內(nèi)滲透壓明顯升高，導(dǎo)致細胞水腫。AR是多元醇代謝通路的限速酶，近期有研究發(fā)現(xiàn)，AR可下調(diào)系膜細胞內(nèi) miR-200a-3p/141-3p，后者可使糖尿病小鼠腎皮質(zhì)和腎小球纖維化程度加重，尿白蛋白增加，加劇DN。除了AR，果糖激酶也是參與 DN發(fā)生發(fā)展的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)之一。AR的催化產(chǎn)物山梨醇在腎小管內(nèi)可經(jīng)果糖激酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)楣牵瑢?dǎo)致ATP的大量消耗，促炎細胞因子的表達及氧化應(yīng)激，加劇 DN進展［4］。依帕司他膠囊為新型醛糖還原酶抑制劑，可阻斷多元醇通路，通過有效抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇產(chǎn)生，防止組織中山梨醇積聚，從而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，相關(guān)研究提示其可有效減少尿蛋白［5］。

糖尿病腎病目前中醫(yī)規(guī)范病名為“消渴病腎病”，我科經(jīng)過多年的臨床研究，回顧分析我院就診的早期糖尿病腎病患者，其主要證型為“氣陰兩虛(挾瘀)證”，約占到80%以上，因此我們提出早期糖尿病腎病主要以氣陰兩虛(挾瘀)為主，并應(yīng)用經(jīng)驗方“三黃益腎膠囊”治療早期糖尿病腎病，取得了較好的療效［6］。

三黃益腎膠囊為我科制劑，主要成分為黃芪、西洋參、山藥、山茱萸、枸杞子、黃精、生地、芡實、金櫻子、益母草、當(dāng)歸。本方以黃芪、黃精、生地黃為君，補肺脾腎之氣、養(yǎng)肺腎之陰;西洋參、山茱萸、枸杞子、山藥為臣，以益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)肝腎;芡實、金櫻子為佐，仿水陸二仙丹及桑螵蛸散之義，以填精固澀;益母草、當(dāng)歸為佐，活血化瘀利水，全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功，主治早期糖尿病腎病，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼瘀證。

本研究結(jié)果表明，三黃益腎膠囊與依帕司他膠囊均能明顯減少早期糖尿病腎病患者的24 h尿微量白蛋白排泄量，依帕司他膠囊聯(lián)合三黃益腎膠囊明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用依帕司他膠囊。通過中西藥聯(lián)合應(yīng)用，多靶點起效，進一步降低尿微量白蛋白，值得進一步推廣使用。

［1］李惠秀.糖尿病腎病發(fā)病機制及治療進展［J］.重慶醫(yī)學(xué)藥，2013，42(21):2545-2568.

［2］陳江華，程軍.糖尿病腎病的治療進展［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26(8):923-925.

［3］趙大鵬，隋艷波，欒仲秋，等.糖尿病腎病發(fā)病機制的研究進展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(36):47-48.

［4］劉必成，劉怡然.糖尿病腎病發(fā)病機制研究進展［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26(8):921-923.

［5］郭三千，曹磊，羅紅，等.依帕司他對早期2型糖尿病腎病的保護作用分析［J］.淮海醫(yī)藥，2014，32(2):176-177.

［6］田風(fēng)勝，蘇秀海，王元松，等.三黃益腎膠囊治療早期糖尿病腎病的隨機對照研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5(18):7-9.

R587.1

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:1006-3250(2015)09-1169-02

2015-02-12

河北省中醫(yī)藥管理局課題-糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合診療方案優(yōu)化的規(guī)范化研究(2008087)

蘇秀海，河北滄州人，主任中醫(yī)師，從事糖尿病及其并發(fā)癥及甲亢、甲亢突眼、甲減的中西醫(yī)結(jié)合診治。