楊?？?，周 靜，孫 劍，陳華軍

(淮安市婦幼保健院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用

楊?？?，周 靜，孫 劍，陳華軍

(淮安市婦幼保健院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

目的 觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在小兒腋路臂叢阻滯中的應(yīng)用效果。方法30例擇期進(jìn)行上肢手術(shù)患兒隨機(jī)分為R組(n=15)和RD組(n=15)，R組用0.3%羅哌卡因行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，RD組則使用0.3%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定1μg/kg。記錄術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC變化；觀察臂叢神經(jīng)阻滯起效和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果與R組比較，RD組患者術(shù)后4 h、6 h、8h、10 h FLACC評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯起效時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，RD組有1例出現(xiàn)心動(dòng)過緩。結(jié)論右美托咪定1 μg/kg復(fù)合0.3%羅哌卡因用于小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)可以延長羅哌卡因的神經(jīng)阻滯時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，但可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩。

羅哌卡因；右美托咪定；臂叢神經(jīng)阻滯；小兒

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)可以高選擇性作用于脊髓和腦干藍(lán)斑核的a2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用[1]。有報(bào)道[2]右美托咪定能增強(qiáng)羅哌卡因?qū)ν庵苌窠?jīng)的阻滯作用。本研究將其復(fù)合羅哌卡因用于小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯，效果良好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2014年12月?lián)衿谶M(jìn)行單側(cè)前臂手術(shù)患兒30例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=15)，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，患兒體重8～19 kg，年齡1～9歲，術(shù)前均取得患兒法定監(jiān)護(hù)人書面同意，所有患兒無手術(shù)及過敏史，無心肺等重要臟器疾病史，無精神疾病，兩周內(nèi)無呼吸道感染，兩組患兒體重、年齡及手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，面罩吸氧，氧流量8 L/min，8%七氟烷吸入誘導(dǎo)，患兒入睡后3%七氟烷維持，氧流量2 L/min，靜脈穿刺成功后靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。腋路臂叢神經(jīng)阻滯方法：患兒取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患肢外展屈肘各90°，前臂外旋，呈“行軍禮”狀；腋窩皮膚常規(guī)消毒鋪巾，以食指觸及腋窩頂部腋動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，在其上緣用5#針頭進(jìn)針，穿刺針與動(dòng)脈呈20°夾角，緩慢進(jìn)針，出現(xiàn)刺破紙樣落空感時(shí)停止進(jìn)針，可見穿刺針隨動(dòng)脈搏動(dòng)，注入藥物后局部呈梭形。小兒單側(cè)臂叢阻滯時(shí)注藥容量為：腋鞘容積(ml)=年齡×2+4，R組局麻藥是0.3%羅哌卡因，RD組局麻藥中加入右美托咪定1 μg/kg。臂叢阻滯完成后停止吸入七氟烷，術(shù)中持續(xù)靜脈注射丙泊酚5 mg·kg-1·h-1，術(shù)中患兒出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)可以吸入七氟烷，若心率低于70次/min靜脈注射阿托品0.01 mg·kg-1，收縮壓低于70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)酌情給予血管活性藥物，手術(shù)結(jié)束前10 min停丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后患送入PACU，由專人負(fù)責(zé)蘇醒，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 用FLACC疼痛行為評(píng)估量表對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估(見表1)。記錄患兒術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h的FLACC評(píng)分，若FLACC評(píng)分≥4分時(shí)靜脈注射曲馬多1 mg/kg；記錄患兒臂叢阻滯起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，并觀察患兒有無局麻藥中毒、嘔吐、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。自臂叢注藥到肱二頭肌腱反射消失為臂叢阻滯起效時(shí)間，自臂叢注藥到FLACC評(píng)分≤4分為鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。

表1 FLACC評(píng)分量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分比較 術(shù)后4 h、6 h、8 h、10 h、12 h RD組FLACC評(píng)分低于R組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 患兒術(shù)后FLACC評(píng)分比較(±s，分)

表2 患兒術(shù)后FLACC評(píng)分比較(±s，分)

組別R組(n=15) RD組(n=15)t值P值1 h 0.4±0.1 0.3±0.1 1.293＞0.05 2 h 0.8±0.2 0.5±0.1 1.315＞0.05 4 h 2.5±0.4 0.7±0.2 2，795＜0.05 6 h 3.6±0.7 1.1±0.3 3.153＜0.05 8 h 6.5±0.7 2.3±0.5 2.601＜0.05 10 h 6.6±1.0 2.6±0.7 3.756＜0.05 12 h 6.8±1.4 6.1±1.1 1.332＞0.05

2.2 兩組患兒麻醉效果比較 RD組臂叢起效時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長，與R組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒麻醉效果比較(±s)

表3 兩組患兒麻醉效果比較(±s)

組別R組(n=15) RD組(n=15)t值P值臂叢起效時(shí)間(min) 12.5±3.15 9.3±4.09 3.004＜0.05鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(min) 607±57 715±43 3.275＜0.05

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較 R組5例患兒術(shù)后需要使用曲馬多鎮(zhèn)痛，RD組患兒有1例心動(dòng)過緩使用阿托品；兩組各有1例術(shù)中出現(xiàn)低血壓，考慮血容量不足，加快輸液后血壓回升；兩組患兒均未觀察到局麻藥中毒及呼吸抑制。

3 討 論

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，其獨(dú)特之處在于心臟毒性低及運(yùn)動(dòng)感覺分離阻滯效果，在臨床廣泛使用。DEX是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，能延長局麻藥的作用時(shí)間，已被用于成人椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯，但在小兒腋路臂叢阻滯報(bào)道較少。我們使用0.3%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定1 μg/kg用于小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯，羅哌卡因起效時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長，但是運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間未見明顯改變。

對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者采用1 μg/kg DEX復(fù)合0.375%左旋布比卡因行頸叢阻滯，除延長局麻藥的作用時(shí)間外，并有可喚醒的鎮(zhèn)靜作用，部分病例發(fā)生心動(dòng)過緩[3]。注射DEX的早期，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)短暫的雙向心血管反應(yīng)，且這種反應(yīng)呈劑量依賴性，隨后由于中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制，突觸前α2受體激動(dòng)，NE釋放減少，導(dǎo)致血壓下降和心率減慢[4]。神經(jīng)阻滯時(shí)DEX的心動(dòng)過緩可能與其注入血管周圍，緩慢吸收入血有關(guān)。

Marhofer等[5]對(duì)志愿者的研究證實(shí)右美托咪定能增強(qiáng)羅哌卡因?qū)Τ呱窠?jīng)的阻滯作用。Brummet等[2]報(bào)道對(duì)大鼠神經(jīng)阻滯時(shí)，DEX能增強(qiáng)局麻藥對(duì)外周神經(jīng)的阻滯作用，不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性損傷，且單用DEX神經(jīng)阻滯時(shí)無神經(jīng)阻滯效果。我們也未發(fā)現(xiàn)患兒有神經(jīng)系統(tǒng)的毒性損傷。

張鵬等[6]在Narcotrend監(jiān)測下觀察DEX復(fù)合羅哌卡因用于臂叢阻滯麻醉，發(fā)現(xiàn)其有鎮(zhèn)靜作用，這一方面與其在組織中吸收入血后作用于大腦和外周組織的α2受體有關(guān)，另一方面根據(jù)傳入理論認(rèn)為肌肉張力感受器和肌梭的活性可以調(diào)節(jié)大腦的興奮性并維持覺醒，反之，張力感受器和肌梭的傳入沖動(dòng)減少，會(huì)降低意識(shí)覺醒水平。有研究表明DEX可以減輕患者神經(jīng)阻滯后的疼痛腫脹感迅速減輕，舒適度增加，放松焦慮情緒[7]，從而產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用。在本研究中，RD組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長，術(shù)后FLACC評(píng)分低，未使用曲馬多鎮(zhèn)痛，使患兒術(shù)后易于護(hù)理。

綜上所述，0.3%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯可以延長羅哌卡因的神經(jīng)阻滯時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，但可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩。

[1]李彥文,歐陽文,汪賽贏,等.同劑量右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(7):580-582．

[2]Brummett CM,Padda AK,Amodeo FS,et al.Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine causes a dose-dependent increase in the duration of thermal antinociception in sciatic nerve block in rat [J].Anesthesiology,2009,11(5):1111-1119.

[3]馮樹全,詹 英,張玉坤.右美托咪定對(duì)左布比卡因頸叢阻滯效應(yīng)的影響[J].中國新藥與臨床雜志,2014,33(9):653-655.

[4]Bhana N,Goa KL,McClellan KJ.Dexmedetomidine[J].Druga, 2000,59(2):263-270.

[5]Marhofer D,Kettner SC,Marhofer P,et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block.a volunteer study[J].Bri JAnaesthesia,2013,110(3):438-442.

[6]張 鵬,劉 婷,陳 俊,等.Narcotrend監(jiān)測下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于臂叢阻滯麻醉的觀察[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(4): 446-449.

[7]張維峰,殷國平,廖 建,等.右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)阻滯效應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(24).57-59.

Application of ropivacaine combined with dexmedetomidine in children with brachial plexus nerve block.

YANG Hai-kou,ZHOU Jing,SUN Jian,CHEN Hua-jun.Department of Anesthesiology,Maternal&Child Health Care Hospital of Huaian City,Huaian 223002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of ropivacaine combined with dexmedetomidine in children with brachial plexus nerve block.MethodsThirty children who underwent upper limb operation were randomly allocated into two groups(n=15).Group R received 0.3%ropivacaine through brachial plexus nerve block,while group RD received 0.3%ropivacaine combined with 1 μg/kg of dexmedetomidine.The FLACC score was recorded at 1 h, 2 h,4 h,6 h,8 h,10 h,12 h after operation.The onset time and duration of analgesia were recorded,and the complications were assessed.ResultsCompared with group R,FLACC score of group RD at 4 h,6 h,8 h,10 h was significantly lower(P＜0.05).The onset time of block was shorter,and the duration of analgesia was longer in group RD(P＜0.05).Bradycardia was observed in one patient in group RD.Conclusion0.3%ropivacaine combined with 1 μg/kg of dexmedetomidine can prolong the duration of analgesia in children with brachial plexus nerve block.However,it may lead to bradycardia.

Ropivacaine;Dexmedetomidine;Brachial plexus nerve block;Children

R614.4

A

1003—6350（2015）23—3481—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1261

2015-03-27)

楊海扣。E-mail：yanghaikou513@163.com