吳琳瑯，耿丹明，王 鴻

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院超聲診斷科，福建 福州 350025)

體外受精-胚胎移植胎兒心外畸形的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)及分類特征

吳琳瑯，耿丹明，王 鴻

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院超聲診斷科，福建 福州 350025)

目的探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的妊娠胎兒心外畸形的超聲聲像圖表現(xiàn)及分類特征。方法選取2010年1月至2013年9月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查的IVF-ET妊娠孕婦1 022例，分析IVF-ET妊娠胎兒心外畸形的超聲表現(xiàn)及分類特征，并追蹤所有孕婦的妊娠過程及臨床結(jié)局。結(jié)果1 022例接受IVF-ET的孕婦中單胎妊娠879例、雙胎妊娠143例，共檢測(cè)胎兒1 165例，產(chǎn)前檢出胎兒各種心外畸形14例(1.2%，14/1 165)。其中顏面部畸形3例(唇腭裂3例，其中1例合并食道閉鎖)，泌尿系統(tǒng)畸形3例(腎積水1例、雙腎盂1例、一側(cè)腎缺如伴另一側(cè)異位腎1例)，胸腔畸形3例(胸腔積液1例、膈疝2例)，消化系統(tǒng)畸形2例(永久性右臍靜脈1例、食道閉鎖1例)，神經(jīng)系統(tǒng)畸形1例(腦積水)，淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常1例(頸部水囊狀淋巴管瘤)、骨骼系統(tǒng)畸形1例(足內(nèi)翻)、雙胎輸血綜合征1例。結(jié)論產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查能全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)IVF-ET妊娠胎兒心外畸形的情況，為客觀評(píng)價(jià)IVF-ET胎兒出生缺陷提供重要依據(jù)。

試管嬰兒；超聲檢查；產(chǎn)前；心外畸形

近幾年，隨著現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，體外受精-胚胎移植(In vitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)廣泛開展，因此IVF-ET技術(shù)是否影響子代健康受到關(guān)注。國內(nèi)外有關(guān)試管嬰兒心外畸形超聲表現(xiàn)的研究較少。本研究對(duì)1 022例通過IVF-ET獲孕孕婦的1 165個(gè)胎兒在妊娠18～24周進(jìn)行超聲系統(tǒng)畸形篩查，旨在分析IVF-ET妊娠胎兒除循環(huán)系統(tǒng)外其他系統(tǒng)畸形超聲聲像圖特征及其分類情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年8月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院生殖中心接受IVF-ET的1 022例孕婦(單胎妊娠879例、雙胎妊娠143例)進(jìn)行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，共檢出胎兒1 165例。孕婦年齡20～45歲，平均(30.9±4.0)歲；胎兒孕周18～24周，平均(21.8±1.9)周。

1.2 儀器和方法 使用美國ACUSON Sequia-512、GE VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲掃查，探頭頻率為4.0～6.0 MHz。所有孕婦經(jīng)腹壁行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，首先確定胎兒的數(shù)目，觀察胎兒的附屬物胎盤及臍帶、羊水量等。測(cè)量臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)，測(cè)量胎兒心率。確定胎頭方位，掃查胎兒的頭部，觀察胎兒顱骨環(huán)及胎兒的丘腦、側(cè)腦室、小腦水平切面，胎兒頭部冠狀面掃查觀察顏面部；然后從縱、橫、冠狀切面對(duì)胎兒脊柱進(jìn)行連續(xù)掃查；從胸部切面掃查心臟四腔心切面和左、右流出道切面；橫切、縱切掃查腹部?jī)?nèi)臟、腹壁完整性、臍帶腹壁入口位置、臍帶血管數(shù)目。連續(xù)順序追蹤掃查四肢及遠(yuǎn)端，觀察有無缺失及異常。所有的資料使用PACS系統(tǒng)保存或光盤保存。對(duì)所有胎兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，對(duì)引產(chǎn)病例進(jìn)行尸檢。

1.3 發(fā)現(xiàn)胎兒異常的處理 須經(jīng)兩位高級(jí)職稱超聲醫(yī)師才能診斷IVF-ET胎兒異常，告知孕婦及家屬胎兒畸形的情況和可能的妊娠結(jié)果，建議需要做羊水穿刺染色體檢查的孕婦進(jìn)行相應(yīng)的臨床處理，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒是否有染色體核型異常。

2 結(jié)果

2.1 IVF-ET妊娠胎兒彩超系統(tǒng)畸形篩查結(jié)果 1 165例IVF-ET妊娠胎兒發(fā)現(xiàn)胎兒各種心外畸形14例(1.2%)，其中879例單胎妊娠胎兒發(fā)現(xiàn)心外畸形9例(1.0%)，143例雙胎妊娠胎兒中發(fā)現(xiàn)心外畸形5例(3.5%)，見表1。

表1 14例IVF-ET妊娠心外畸形胎兒超聲檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局

2.2 14例IVF-ET妊娠胎兒心外畸形的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)及分類結(jié)果 (1)顏面部畸形3例(例1、9、12)，包括左側(cè)唇腭裂1例、右側(cè)唇腭裂2例(其中1例合并食道閉鎖)，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)：在胎兒的顏面部進(jìn)行冠狀切面和橫切面掃查，發(fā)現(xiàn)一側(cè)上唇連續(xù)性中斷，中斷處顯示為無回聲暗帶，暗帶延伸達(dá)鼻孔，上頜骨的牙槽突回聲連續(xù)性中斷，牙槽突的正常弧形消失，在橫切面可見“錯(cuò)位”征象(圖1～圖2)。(2)泌尿系統(tǒng)畸形3例(例2、10、11)，包括：①嚴(yán)重腎積水1例，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為右腎集合系統(tǒng)分離擴(kuò)大(42.5 mm×37.7 mm)；②雙腎盂1例，產(chǎn)前超聲顯示左腎輪廓欠規(guī)則，左腎內(nèi)探及兩個(gè)集合系統(tǒng)強(qiáng)回聲區(qū)，內(nèi)均見無回聲區(qū)；③右腎缺如伴左腎異位腎1例，產(chǎn)前超聲顯示羊水過少，腹腔多切面探查胎兒右腎區(qū)未探及明顯腎臟回聲，左側(cè)盆腔可見一偏小的腎臟回聲。(3)胸腔畸形3例(例3～5)，包括左側(cè)胸腔大量積液1例，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為左側(cè)胸腔內(nèi)探及大片狀無回聲區(qū)(30 mm×31 mm× 102 mm)，肺明顯受壓變小，心臟及縱隔移位。左側(cè)膈疝2例，產(chǎn)前超聲圖像表現(xiàn)左側(cè)胸腔內(nèi)探及胃泡及部分腸管回聲(圖3)，心臟受壓移位到右側(cè)胸腔，胎兒腹圍小于相應(yīng)孕周，羊水過多。(4)消化系統(tǒng)畸形2例(例8，9)，包括永久性右臍靜脈1例，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)右臍靜脈走行彎曲，近端指向胃，胃與膽囊均在右臍靜脈的左側(cè)，膽囊位于胃與右臍靜脈之間；食道閉鎖1例(合并唇腭裂)，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為多切面及多時(shí)段未探及胃泡回聲，腹圍小于孕周，羊水過多。(5)神經(jīng)系統(tǒng)畸形1例(例6)，雙側(cè)腦室中度腦積水，超聲表現(xiàn)右側(cè)腦室無回聲區(qū)18.1 mm，左側(cè)腦室無回聲區(qū)15.2 mm，脈絡(luò)叢呈懸掛征。(6)淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常1例(例13)，頸部水囊狀淋巴管瘤，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)胎兒頭頸部可見一包塊包裹，內(nèi)有分隔，內(nèi)可見無回聲區(qū)，胎兒全身皮下軟組織增厚(厚約14.6 mm)，胎兒被一層厚重的“繭狀物”覆蓋。(7)骨骼系統(tǒng)畸形1例(例7)，雙足馬蹄足內(nèi)翻，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)在顯示胎兒小腿骨骼長軸切面的同時(shí)，可顯示出足底平面，且這種關(guān)系持續(xù)存在，不會(huì)因?yàn)轶w位及羊水的改變而變化。(8)雙胎輸血綜合征1例(例14)，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)：①一胎羊水過多，另一胎羊水偏少；②雙胎兒大小有差異(雙頂徑差值大于11 mm，腹圍差值大于9 mm，體重相差大于50%)；③一胎兒血流出現(xiàn)異常，臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)性血流，動(dòng)脈導(dǎo)管出現(xiàn)反向血流，臍動(dòng)脈的舒張末期血流信號(hào)消失；④另一胎兒出現(xiàn)二、三尖瓣重度反流，中等量心包積液、皮下水腫及大量腹水。

2.3 IVF-ET妊娠胎兒合并心臟畸形 14例心外畸形胎兒中合并心臟畸形2例。其中1例右腎缺如伴左腎異位腎胎兒合并室間隔缺損，1例右側(cè)唇腭裂及食道閉鎖胎兒合并法洛四聯(lián)癥。

2.4 染色體檢查 14例IVF-ET妊娠胎兒僅3例行羊水穿刺染色體檢查，1例右側(cè)唇腭裂及食道閉鎖胎兒合并法洛四聯(lián)癥的胎兒(例9)染色體核型為4號(hào)染色體短臂部分單體，1例膈疝及1例足內(nèi)翻染色體核型正常。

2.5 IVF-ET妊娠心外畸形胎兒妊娠結(jié)局 對(duì)14例心外畸形胎兒隨訪，其中6例畸形胎兒(例1、3、4、6、9、14)孕婦選擇引產(chǎn)，尸檢結(jié)果與產(chǎn)前超聲診斷一致；2例畸形胎兒(例11、13)胎死宮內(nèi)，剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中證實(shí)；6例胎兒正常分娩，5例胎兒產(chǎn)后檢查結(jié)果與產(chǎn)前診斷基本相符，1例持續(xù)性臍右靜脈胎兒出生后失訪。

圖1 胎兒上唇連續(xù)性中斷

圖2 胎兒上顎連續(xù)性中斷

圖3 胎兒膈肌連續(xù)性中斷，左側(cè)胸腔內(nèi)探及部分腸管回聲

3 討論

有研究表明，我國每年有20萬～30萬的先天畸形兒出生，相當(dāng)于每年出生人口總數(shù)的4%～6%[1]。產(chǎn)前超聲檢查是胎兒出生缺陷最主要的非侵入性診斷手段，可早期發(fā)現(xiàn)或排除胎兒大多數(shù)異常。運(yùn)用產(chǎn)前超聲檢查能對(duì)IVF-ET妊娠胎兒心外畸形的超聲特征及分類做出全面的判斷。

3.1 IVF-ET妊娠胎兒心外畸形的分類 韓金蘭等[2]報(bào)道1998-2007上海市8 507例試管嬰兒的出生缺陷，其中心外畸形以頜面部畸形發(fā)病率最高。Reefhuis等[3]的一項(xiàng)1997-2003年美國試管嬰兒出生缺陷的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，單胎試管嬰兒心外畸形主要為唇裂伴或不伴有腭裂、食道閉鎖及直腸閉鎖。本研究試管嬰兒心外畸形中，發(fā)生率較高的是顏面部畸形，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本研究3例IVF-ET妊娠胎兒顏面部畸形均為唇腭裂畸形，其中1例為多發(fā)畸形(合并食道閉鎖和法洛四聯(lián)癥)，超聲圖像特征與自然妊娠胎兒同類病變基本相同。在胚胎學(xué)研究上認(rèn)為唇腭裂形成，在胚胎發(fā)育的4～12周時(shí)，由于某種因素的影響使各胚胎的正常發(fā)育及相互連接融合過程受到阻擾所致[4]。提示IVF-ET技術(shù)可能對(duì)孕早期胚胎發(fā)育有一定的影響。Silver等[5]研究表明，試管嬰兒組尿道下裂的發(fā)生率是對(duì)照組的5倍(1.5%和0.3%)。本研究中IVF-ET妊娠的心外畸形胎兒例數(shù)較少，泌尿系統(tǒng)畸形主要為腎積水、雙腎盂及腎缺如等，并未發(fā)現(xiàn)尿道下裂，還需繼續(xù)積累資料行進(jìn)一步研究。

3.2 IVF-ET妊娠胎兒與染色體異常的關(guān)系 14例心外畸形胎兒中1例胎兒多發(fā)畸形，右側(cè)唇腭裂合并食道閉鎖和法洛四聯(lián)癥，羊水穿刺染色體檢查提示4號(hào)染色體短臂部分單體。IVF-ET胎兒為“珍貴兒”，本研究?jī)H有3例胎兒行染色體檢查，IVF-ET技術(shù)是否導(dǎo)致胎兒染色體異常有待進(jìn)一步研究。1例IVF-ET妊娠胎兒在妊娠13周頸項(xiàng)透明層檢查時(shí)，頸項(xiàng)透明層增厚(2.6～2.8 mm)；妊娠24周彩超系統(tǒng)畸形篩查時(shí)，鼻骨稍短(約5.8 mm)，鼻額角增寬，頸部皮下軟組織厚度增厚(6.6 mm)，胎兒并無明顯畸形。在外院羊水穿刺染色體檢查，染色體核型為21-三倍體。因此，對(duì)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的提示IVF-ET妊娠胎兒染色體異常的軟指標(biāo)應(yīng)予以重視。

3.3 試管嬰兒出生缺陷發(fā)生率的評(píng)價(jià) 在輔助生殖治療過程中，配子和胚胎的代謝及基因印跡表達(dá)可能會(huì)受到來自體外培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)液和培養(yǎng)環(huán)境中的各種因素干擾，從而增加潛在表觀遺傳學(xué)疾病的危險(xiǎn)性[6]。有學(xué)者認(rèn)為試管嬰兒技術(shù)有可能會(huì)使不明原因的缺陷基因有機(jī)會(huì)在整個(gè)人類的基因發(fā)展進(jìn)化中保存并流傳下去，由此對(duì)妊娠后代造成的影響難以估計(jì)[7]。Hansen等[8]對(duì)25篇已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于試管嬰兒出生缺陷的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧及元分析，認(rèn)為試管嬰兒的出生缺陷高于自然妊娠。IVF-ET雙胎妊娠率較自然妊娠的高，國外研究認(rèn)為IVF-ET多胎妊娠對(duì)子代出生缺陷的影響高于單胎妊娠[9]。本研究中的雙胎妊娠胎兒畸形率高于單胎妊娠，與國外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本相符。鑒于IVF-ET雙胎妊娠畸形的風(fēng)險(xiǎn)增高，對(duì)IVF-ET雙胎妊娠的產(chǎn)前超聲畸形篩查非常必要。

總之，通過對(duì)IVF-ET胎兒產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，能全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)IVF-ET胎兒異常的情況，對(duì)減少試管嬰兒出生缺陷具有重要作用。

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Ultrasonographic manifestations and classification features of extracardiac anomaly for in vitro fertilization-embryo transfer fetuses.

WU Lin-lang,GENG Dan-ming,WANG Hong.Department of Ultrasound, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350025,Fujian,CHINA

ObjectiveTo evaluate the ultrasonographic manifestations and classification features of extracardiac anomaly forin vitrofertilization-embryo transfer(IVF-ET)fetuses.MethodsRoutine prenatal ultrasound screening was performed on 1 022 pregnant women during 18～24 gestational weeks from Jan.2010 to Sep.2013.The ultrasound image features and classification features of extracardiac anomaly for IVF-ET fetuses were analyzed.The pregnant process and clinical outcome of pregnancy were tracked.ResultsAmong the 1 022 fetuses,there were 879 cases of single pregnancy and 143 cases of gemellary pregnancy.Among the 1 165 fetus obtained prenatal ultrasound screening,there were 14 cases of fetal malformations(1.2%,14/1 165),including 3 cases of facial deformity(3 cases of cheilopalatognathus,including one case of esophageal atresia),3 cases of urinary system abnormalities(1 case of hydronephrosis,1 case of double renal pelvisin,1 case of lack of right kidney with left renal dysplasia),3 cases of thoracic deformity(1 case of pleural effusion,2 cases of diaphragmatic hernia),2 cases of digestive system abnormalities (1 case of persistent right umbilical vein,1 case of esophageal atresia),1 case of nervous system malformation(moderate hydrocephalus),1 case of lymphatic system abnormity(cystic hygroma of the neck),1 case of skeletal system deformity(clubfoot deformity),and 1 case of twins transfusion syndrome.ConclusionPrenatal ultrasonography can give a systematic and comprehensive evaluation of fetal extracardiac anomaly in IVF-ET pregnancy and provide important evidence for fetal birth defects.

IVF-ET fetuses;Ultrasonography;Prenatal;Extracardiac anomaly

R714.43+1

A

1003—6350（2015）23—3492—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1265

2015-03-24)

耿丹明。E-mail：gdmcly@sohu.com