劉 歡，李 艷，許淑文，戴 雯

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430060)

血清CK-MB、MYO、cTnI和血漿NT-proBNP聯(lián)合檢測(cè)診斷急性心肌梗死的臨床價(jià)值

劉 歡，李 艷，許淑文，戴 雯

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430060)

目的 研究急性心肌梗死(AMI)患者血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白I(cTnI)和血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平的改變及四項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷AMI的臨床價(jià)值。方法采用化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)測(cè)定208例AMI患者及115例非AMI對(duì)照者CK-MB、MYO、cTnI及血漿NT-proBNP水平。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果心梗組患者血清中CK-MB、MYO、cTnI和血漿NT-proBNP水平均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；CK-MB水平與MYO、cTnI水平呈明顯正相關(guān)(r= 0.537，P=0.226)；CK-MB、MYO、cTnI和NT-proBNP單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)的靈敏度分別為75.00%、84.62%、79.82%和86.06%，特異度分別為81.74%、69.57%、94.78%和84.35%；CK-MB和MYO、CK-MB和cTnI、MYO和cTnI兩項(xiàng)聯(lián)檢的靈敏度分別為86.06%、82.21%、85.58%，特異度分別為65.22%、77.39%、67.83%；CK-MB、MYO和cTnI三項(xiàng)聯(lián)檢時(shí)的靈敏度為87.50%，特異度為63.48%；CK-MB、MYO、cTnI和NT-proBNP四項(xiàng)聯(lián)檢可將靈敏度提高至92.79%，特異度為69.57%。結(jié)論血清CK-MB、MYO、cTnI和血漿NT-proBNP聯(lián)合檢測(cè)有利于AMI的早期診斷，可為臨床提供相應(yīng)診療依據(jù)，從而降低急性期的死亡率。

急性心肌梗死；肌酸激酶同工酶；肌紅蛋白；心肌肌鈣蛋白I；氨基末端腦鈉肽前體

急性心肌梗死(AMI)是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上發(fā)生血供突然減少甚至中斷引起持久且嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死，是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重危及生命的心臟性疾病[1]。患者常因劇烈的胸痛就醫(yī)，一系列心電圖和血清學(xué)的特征性改變也提示心肌損傷、缺血和壞死[2]。如肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血漿氨基未端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和肌紅蛋白(MYO)等對(duì)AMI的早期診斷或排除性診斷都有一定的意義[3]。由于每項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度和特異性不同，其單獨(dú)檢測(cè)時(shí)存在一定的局限性，如一些特異性較強(qiáng)的指標(biāo)，不夠靈敏，易漏診，從而使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；一些高靈敏度指標(biāo)的特異性低，易誤診，給患者帶來(lái)精神和心理負(fù)擔(dān)，因而聯(lián)合檢測(cè)對(duì)疾病的診斷和預(yù)后顯得尤為重要[3]。本研究旨在探討AMI患者血清中CK-MB、MYO、cTnI及血漿NT-proBNP水平的變化及各指標(biāo)間的相關(guān)性，并比較單項(xiàng)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度，從而確定最佳聯(lián)合檢測(cè)項(xiàng)目。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年4月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院就診的AMI患者208例作為心梗組，其中男性116例，女性92例，平均年齡(62.75± 12.13)歲。115例非AMI作為對(duì)照組，其中男性64例，女性51例，平均年齡(62.95±15.87)歲，經(jīng)詳細(xì)問(wèn)診排除陳舊性心肌梗死、心衰、糖尿病等其他心血管疾病。心梗組與對(duì)照組的性別、年齡和基礎(chǔ)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床資料比較(±s)

表1 兩組的臨床資料比較(±s)

組別對(duì)照組(n=115)心梗組(n=208)t值P值BMI (kg/m2) 24.7±4.01 24.9±2.90 -0.152 0.201 Glu (mmol/L) 6.15±2.19 7.36±3.70 2.13 0.034 TC (mmol/L) 3.41±0.52 6.87±0.85 1.29＜0.01 TG (mmol/L) 1.43±0.74 3.05±0.56 0.407＜0.01 HDL-C (mmol/L) 1.11±0.77 0.89±0.16 -0.242＜0.01 LDL-C (mmol/L) 2.18±0.75 4.22±0.55 1.572＜0.01 Urea (mol/L) 6.81±2.60 6.05±3.36 -0.288 0.774 Cr (μmol/L) 80.47±30.13 90.89±59.23 1.166 0.245 ALT (U/L) 24.08±18.08 64.19±110.97 2.537 0.012 AST (U/L) 25.30±12.90 146.98±196.98 4.356＜0.01

1.2 方法

1.2.1 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)出現(xiàn)心肌缺血的臨床表現(xiàn)；(2)心電圖出現(xiàn)病理性Q波或顯示心肌有缺血性改變；(3)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。以上三種情況中的任一種并伴有AMI的典型性血清標(biāo)志物水平呈大幅度的升高或降低即可診斷。

1.2.2 標(biāo)本采集 清晨空腹條件下抽取受試者靜脈血3～5 ml于促凝管中并分離血清，置-80℃冰箱中保存，用于CK-MB、MYO、cTnI、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素(Urea)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的檢測(cè)；抽取靜脈血2 ml于EDTA-K2抗凝管并分離血漿，置于-80℃冰箱中保存，用于NT-proBNP和葡萄糖(Glu)的檢測(cè)。

1.2.3 標(biāo)本檢測(cè) CK-MB、MYO、cTnI的檢測(cè)原理為化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)雙抗體夾心法，檢測(cè)儀器為Siemens ADVIA CENTAUR XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為Siemens公司原裝配套測(cè)定試劑盒。CK-MB的正常參考范圍為0～5 ng/ml；MYO的正常參考范圍為0～110 ug/L；cTnI的正常參考范圍為0～0.78 ng/ml。NT-proBNP的檢測(cè)方法是基于雙抗體夾心檢測(cè)原理的一步法酶免疫測(cè)定，檢測(cè)儀器為Dimension EXL with LM全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)，試劑為西門(mén)子Dimension EXL with LM配套試劑盒。正常參考范圍為75歲以下：0～125 pg/ml；75歲以上：0～450 pg/ml。Glu、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Urea、Cr、ALT和AST的檢測(cè)儀器為Siemens Advia 2400全自動(dòng)生化分析儀，試劑為Siemens公司原裝配套測(cè)定試劑盒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)-學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者的CK-MB、MYO、cTnI和血漿NT-proBNP水平比較 心梗組中各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2和圖1～圖4。

表2 心梗組與對(duì)照組心機(jī)標(biāo)志物水平比較(±s)

表2 心梗組與對(duì)照組心機(jī)標(biāo)志物水平比較(±s)

組別對(duì)照組(n= 1 1 5 )心梗組(n= 2 0 8 )t值P值C K -M B ( n g / m l ) 1 . 0 1 ± 0 . 8 6 6 6 . 9 9 ± 8 5 . 0 5 7 . 4 2＜0 . 0 5 M Y O ( μ g / L ) 4 6 . 8 0 ± 1 8 . 2 1 3 5 9 . 1 4 ± 3 5 1 . 6 9 8 . 4 6＜0 . 0 5 c T n I ( n g / m l ) 0 . 5 3 ± 0 . 2 5 2 4 . 1 3 ± 2 0 . 4 3 5 . 9 7＜0 . 0 5 N T -p r o B N P ( p g / m l ) 1 1 4 . 2 7 ± 9 8 . 6 2 2 1 3 6 . 6 5 ± 3 3 0 8 . 6 2 2 . 5 6＜0 . 0 5

2.2 AMI組各指標(biāo)間的相關(guān)性 在P＜0.01水平，CK-MB與MYO、cTnI呈明顯正相關(guān)(r=0.537，r= 0.226)；NT-proBNP與Cr呈明顯正相關(guān)(r=0.326)；TC與TG、LDL-C呈明顯正相關(guān)(r=0.326，r=0.916)；TG與HDL-C、Urea呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.270，r=-0.281)；Urea與Cr、ALT、AST呈明顯正相關(guān)(r=0.813，r=0.292，r= 0.312)；Cr與AST呈明顯正相關(guān)(r=0.246)；AST與ALT呈明顯正相關(guān)(r=0.784)。在P＜0.05水平，cTnI與TG呈正相關(guān)(r=0.217)；NT-proBNP與TC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.231)；Glu與TG呈正相關(guān)(r=0.222)；HDL-C與TG呈負(fù)相關(guān)(r=-0.270)，見(jiàn)表3。

2.3 CK-MB、MYO、cTnI和NT-proBNP單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度比較 四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為92.79%，明顯高于各單項(xiàng)檢測(cè)、兩項(xiàng)聯(lián)檢、三項(xiàng)聯(lián)檢的靈敏度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

圖1 心梗組與對(duì)照組CK-MB水平的比較

圖2 心梗組與對(duì)照組MYO水平的比較

圖3 心梗組與對(duì)照組cTnI水平的比較

圖4 心梗組與對(duì)照組NT-proBNP水平的比較

表3 心梗組中各指標(biāo)的相關(guān)性分析(r值)

表4 單項(xiàng)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)的特異度、靈敏度比較

3 討論

AMI的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是心血管疾病研究的重點(diǎn)，也是一直無(wú)法攻克的難題。雖然在開(kāi)展冠狀動(dòng)脈介入和溶栓作為再灌注療法后病死率有所下降，但再灌注治療的時(shí)間窗為胸痛后的3～6 h。因此，AMI的早期診斷是進(jìn)一步降低病死率的關(guān)鍵，特征性的血清學(xué)標(biāo)志物(如CK-MB、cTnI、NT-proBNP和MYO等)的升高是診斷AMI的主要參照標(biāo)準(zhǔn)，在一些非典型性改變中起著至關(guān)重要的作用。

發(fā)病后血清中MYO水平最先升高，在時(shí)間上有一定的優(yōu)越性，但特異性不強(qiáng)[5]，要結(jié)合其他指標(biāo)才能確診；發(fā)病早期MYO陰性可用來(lái)鑒別診斷[6]；MYO水平還可作為AMI溶栓治療后成功再灌注的指標(biāo)[7]。肌酸激酶(Creatine kinase，CK)是一種與三磷酸腺苷(ATP)再生相關(guān)的酶，臨床上用來(lái)監(jiān)測(cè)心血管、骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。在CK的三種同工酶中CK-MB是AMI的典型標(biāo)志物[8]。有研究報(bào)道，CK-MB水平可以較特異地反映心肌受損程度[9]，其峰值出現(xiàn)的時(shí)間可用來(lái)判斷AMI的溶栓治療是否成功[5]。cTnI被國(guó)內(nèi)外的學(xué)者認(rèn)為是目前最好的心肌損傷標(biāo)志物，其在評(píng)估溶栓效果、預(yù)測(cè)梗死面積和鑒別診斷不穩(wěn)定性心絞痛等領(lǐng)域都有重要價(jià)值，近年來(lái)，逐漸成為心肌梗死早期診斷的常用指標(biāo)[10]。它比傳統(tǒng)的心肌酶更特異和敏感，是一種理想的心肌壞死標(biāo)志物，被譽(yù)為心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此外，血清cTnI水平不受年齡、性別、心肌損傷部位及溶栓藥物種類的影響[11]。不足的是cTnI水平可維持半個(gè)月，對(duì)在此期間患者出現(xiàn)的胸痛判斷是否有新的梗死不利[12]。心肌缺血、壞死引起心室壁張力增加和心室重塑，NT-proBNP的分泌會(huì)增快增多[13]。心肌缺血越嚴(yán)重，缺血范圍越大，血漿NT-proBNP水平升高的速度越快，幅度也越大，故NT-proBNP水平可反映AMI的嚴(yán)重程度和范圍[14]。另有研究顯示，心肌急性缺血或心室壁張力增加可引起心室分泌大量NT-proBNP[15]，若患者血漿NT-proBNP水平持續(xù)上升或未明顯下降，則表明患者病情未得到有效改善，提示病情預(yù)后不佳[16]。因此NT-proBNP水平還可作為AMI的重要評(píng)估指標(biāo)，量化心肌缺血、損傷程度，從而評(píng)估患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，心梗組中CK-MB、MYO、cTnI和NT-proBNP水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與既往研究相符。相關(guān)性分析顯示CK-MB與MYO、cTnI呈明顯的正相關(guān)(r=0.537，r= 0.226)；cTnI與TG呈正相關(guān)(r=0.217)；NT-proBNP與TC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.231)，與Cr呈正相關(guān)(r=0.320)。四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的靈敏度分別為75.00%、84.62%、79.82%、86.06%；兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)如CK-MB和MYO、CK-MB和cTnI、MYO和cTnI聯(lián)合檢測(cè)可將靈敏度提至86.06%、82.21%、85.58%；CK-MB、MYO和cTnI聯(lián)合檢測(cè)可將靈敏度提至87.50%；CK-MB+MYO+cT-nI+NT-proBNP聯(lián)合檢測(cè)可將靈敏度提高至92.79%。

綜上所述，AMI病情的復(fù)雜性和發(fā)展的迅速性使早期診斷成為降低病死率的主要策略。心肌出現(xiàn)缺血和損傷時(shí)，血中MYO水平最先升高，有時(shí)間上的優(yōu)越性，有利于早期診斷，但特異性不強(qiáng)，單獨(dú)檢測(cè)易致誤診；CK-MB和cTnI雖有較好的特異性，但不夠靈敏，單獨(dú)檢測(cè)易致漏診，錯(cuò)過(guò)搶救AMI患者的最佳時(shí)間，帶來(lái)不可預(yù)估的后果；而NT-proBNP可以量化心肌缺血、損傷程度。故四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不僅能在早期及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷AMI，還可以根據(jù)cTnI和血漿NT-proBNP水平進(jìn)行危險(xiǎn)分層，判斷其預(yù)后情況，為臨床醫(yī)師做出準(zhǔn)確的診療方案提供依據(jù)。

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Clinical value of combined detection of CK-MB,MYO,cTnI and plasma NT-proBNP in the diagnosis of acute myocardial infarction.

LIU Huan,LI Yan,XU Shu-wen,DAI Wen.Department of Clinical Laboratory,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Objective To study the changes in the level of creatine kinase isoenzyme-MB(CK-MB),myohemoglobin(MYO),cardiac troponin I(cTnI)and N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP)in patients with acute myocardial infarction(AMI),and to evaluate the clinical value of joint detection for the diagnosis of AMI.MethodsPlasma NT-proBNP,CK-MB,MYO and cTnI were detected by chemiluminescence immunoassay(CLIA) in 208 patients with AMI(AMI group)and 115 patients without AMI(control group).SPSS19.0 was used to analyze the results.ResultsThe concentrations of CK-MB,MYO,cTnI and NT-proBNP in AMI group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).In AMI group,a significantly positive correlation was found between CK-MB and each of MYO and cTnI(r=0.537,r=0.226).The individual sensitivity of CK-MB,MYO,cTnI and NT-proBNP were 75.00%,84.62%,79.82%and 86.06%,and the specificity were 81.74%,69.57%,94.78%and 84.35%.The sensitivity of combined detection of CK-MB and MYO,CK-MB and cTnI,MYO and cTnI were 86.06%, 82.21%and 85.58%,and the specificity were 65.22%,77.39%and 67.83%.The sensitivity of combined detection of CK-MB,MYO and cTnI was 87.50%,and the specificity was 63.48%.The sensitivity of combined detection CK-MB, MYO,cTnI and NT-proBNP reached 92.79%,and the specificity was 69.57%.ConclusionJoint detection of CK-MB, MYO,cTnI plasma NT-proBNP levels will contribute significantly to the early diagnosis of AMI.It can also supply diagnostic evidence to clinic and lower the mortality ofAMI in acute phase.

Acute myocardial infarction;Creatine kinase isoenzyme;Myohemoglobin;Cardiac troponin I; N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP)

R542.2+2

A

1003—6350（2015）23—3496—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1266

2015-06-10)

基因項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：財(cái)社[2010]305號(hào))

李 艷。E-mail：yanlitf1120@163.com