曾曉莉，羅 藝，孟潤堂，曹小萍

(1.十堰市婦幼保健院婦女保健科，湖北 十堰 442000；2.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院，浙江 寧波 315100；3.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢 430071)

·護 理·

美國護理時間整體架構(gòu)理論對我國的啟示

曾曉莉1，羅 藝2，孟潤堂3，曹小萍2

(1.十堰市婦幼保健院婦女保健科，湖北 十堰 442000；2.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院，浙江 寧波 315100；3.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢 430071)

本文通過介紹美國Terry L Jones博士提出的護理時間整體架構(gòu)理論，從物理時間、心理時間、社會時間及物理護理時間、心理護理時間、社會護理時間的角度出發(fā)，結(jié)合我國護理專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，旨在闡釋護理時間的概念、測量方法，了解其對專業(yè)理論發(fā)展、護理教育、臨床實踐、行政管理和科學(xué)研究的影響，為我國護理事業(yè)的科學(xué)發(fā)展提供參考。

護理時間；護理管理；組織結(jié)構(gòu)；啟示

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和大眾對健康多元化需求的增長，護理工作的內(nèi)涵和范圍也在不斷擴展，要求護理人員選擇最佳的時機為患者進行多項護理服務(wù)。在護理過程中護士擔(dān)任護理提供者與組織員工兩種角色。對于護理提供者角色，護士分配時間用以建立和維持治療中的護患關(guān)系，并實施護理程序，以保證患者最有利的治療效果[1]。這種角色的重點在于以患者為中心的個性化護理，充足的護理時間用以提供護理服務(wù)[2]。對于組織員工角色，護士分配有效的時間為醫(yī)療機構(gòu)提供利潤。護理時間不足可能導(dǎo)致護理質(zhì)量不佳，而護理時間過度則會提高護理花費，護士應(yīng)該如何合理分配護理時間等問題在目前關(guān)于護理時間的知識體系下還無法做出有效回答[3]。

雖然“護理時間”經(jīng)常被提及，但在護理管理與教育領(lǐng)域，普遍缺乏對其概念的理解[4]。護理時間架構(gòu)理論于2010年由Terry L Jones博士正式提出，對護理專業(yè)理論發(fā)展、護理教育、臨床實踐、行政管理和科學(xué)研究有積極指導(dǎo)意義[5]。本文主要介紹該理論的基本內(nèi)容、結(jié)構(gòu)及其測量，以顯示其重要性與實用性，并期待其在國內(nèi)護理研究領(lǐng)域有更大的發(fā)展。

1 概念回顧

1.1 時間

1.1.1 物理時間 物理時間也被稱為公眾時間或時鐘時間，是人類用以描述物質(zhì)運動過程或事件發(fā)生過程的參數(shù)，確定物理時間，依賴于不受外界影響的物質(zhì)周期變化的規(guī)律。它對每個人都是公平的，也是客觀的，不受意識的影響。有學(xué)者認為，時間的結(jié)構(gòu)由一系列“瞬間”構(gòu)成[6]，“瞬間”被認為不可持續(xù)，也無法察覺，除非它與事件相聯(lián)系。事件是可以通過感官或意識察覺的物品、感覺和想法等任何事物，每個事件均受觀察者開始感覺和停止感覺的影響[7]。

1.1.2 心理時間 心理時間被認為是個人的時間，它描述意識對物理時間的反應(yīng)[8]，同時也被認為是一種現(xiàn)象時間，是個人主觀感受的體現(xiàn)，依賴于意識。心理時間存在于內(nèi)部，來源于思想與環(huán)境的交互作用。這種時間的構(gòu)成受感覺與認知過程的影響，包括運動、視覺、聲音、記憶、預(yù)期以及意識等[9]。不同個體對同一特定時間的持續(xù)、速度和間隔的合適性感知可能不同，因此，間隔時間意義的不同來自于個體差異，它可以被感知，具有彈性并取決于事物內(nèi)在與外在環(huán)境。

1.1.3 社會時間 時間推動社會發(fā)展，以服務(wù)為基本機制，通過各級行為而存在[10]。人類的行為通過組織與規(guī)范存在于時間之中。因此，物理與心理形式的時間是社會人理解與經(jīng)歷時間的基礎(chǔ)，個人往往同時從事社會和個人角色。多個同步的時間結(jié)構(gòu)可相互競爭并相互依存，導(dǎo)致需進行平衡以及優(yōu)先化，滿足這些需要的措施通常稱為“時間管理策略”。而有學(xué)者認為，時間建構(gòu)是一種社會過程，與他人合作的首要條件即調(diào)整時間結(jié)構(gòu)，因此“共同協(xié)調(diào)時間”比“時間管理”更加精確地傳達了這個過程。

1.2 護理 護理一詞來源于拉丁文“Nutricius”，原意為哺育小兒，包含保護、養(yǎng)育、照顧等[11]。19世紀中葉，由南丁格爾定義并描述了現(xiàn)代護理，護理學(xué)從此步入科學(xué)正規(guī)的發(fā)展軌道。護理的概念及定義隨著護理專業(yè)的不斷發(fā)展而不斷演變發(fā)展。在過去的130年，護理的概念經(jīng)過了“以疾病為中心”、“以患者為中心”、“以人的健康為中心”三個階段。以疾病為中心時期，護理被認為是專門的職業(yè)，從事護理的人要接受專門培訓(xùn)；以患者為中心時期的護理吸收了其他學(xué)科的相關(guān)理論，逐步形成護理學(xué)知識體系以作為專業(yè)的理論基礎(chǔ)，應(yīng)用科學(xué)的護理工作方法對服務(wù)對象實施整體護理；以人的健康為中心階段護理已發(fā)展成為一門以為人類健康服務(wù)的獨立應(yīng)用學(xué)科。1973年，國際護士會定義護理為：“幫助健康的人或患病的人保持或恢復(fù)健康”；1980年美國護理學(xué)會將護理定義為：“護理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)”，如今，對現(xiàn)代護理定義的爭論還很多，盡管有這些差異存在，但以護理、環(huán)境、人、健康為關(guān)鍵詞定義現(xiàn)代護理學(xué)是當(dāng)前主流。我國近代護理事業(yè)起源于鴉片戰(zhàn)爭前后。1888年，約翰遜女士在福州開辦了我國第一所護士學(xué)校，經(jīng)過近一百三十年的發(fā)展，我國護理工作進入了一個新的發(fā)展時期，特別是黨的十一屆三中全會進一步推動了我國護理事業(yè)的迅速發(fā)展[12]?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》顯示，我國護理事業(yè)發(fā)展取得若干突破性進展，如護理隊伍數(shù)量大幅度增加、醫(yī)院醫(yī)護比例倒置問題逐步扭轉(zhuǎn)、學(xué)歷層次多元化等。然而我國護理學(xué)發(fā)展仍存在諸多問題：護理教育與社會經(jīng)濟和醫(yī)學(xué)科學(xué)、護理專業(yè)的發(fā)展對人才的需求尚有差距；護理管理者從技術(shù)型人才轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硇腿瞬沤巧D(zhuǎn)變難；尤其是老年護理隊伍的整體水平在數(shù)量、業(yè)務(wù)素質(zhì)、知識儲備等方面明顯不足[13]等。21世紀，我國護理工作的發(fā)展趨勢包括護理工作國際化與中國護理特色化等。因此，加強國外先進護理理論的學(xué)習(xí)，并對其進行本土化，推動我國護理事業(yè)進步至關(guān)重要。

1.3 護理時間 護理時間整體架構(gòu)理論基于物理時間、心理時間和社會時間，它存在于上述三個構(gòu)想形式中，即物理、心理和社會護理時間共同構(gòu)成護理時間整體(見圖1)[5]。

圖1 Terry護理時間整體架構(gòu)

1.3.1 物理護理時間 美國護理學(xué)專家Terry L Jones認為，物理護理時間用時鐘和數(shù)字衡量，它反映了整體工作，而不是某一項護理操作。物理護理時間通常用作護理小時數(shù)和護患比等人事指標(biāo)[14]。物理護理時間完全存在于護患關(guān)系之外，并提供了一個一致性平臺。這種一致性和標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建了定量的比較和行為管理期望：它為組織需要多少護士，一個護士管幾個患者等提供參考；另外，物理護理時間與人們行為期望密切相關(guān)：建立護理單元日程安排，根據(jù)物理護理時間預(yù)分配任務(wù)等；在人力資源管理方面，物理護理時間等同于“工作小時數(shù)”，這些工作時間不僅可以用作護士工資預(yù)算的參考，更重要的是成為臨床護理實踐的標(biāo)桿。

1.3.2 心理護理時間 在護理時間整體架構(gòu)理論中，心理護理時間存在于護理接受者與護理提供者內(nèi)部，有主觀和感性的特征，受參與者經(jīng)歷和期望值的影響。無論一個患者接受護士物理護理時間是多少，如果需要與期望未得到滿足，則心理護理時間是相對缺乏的。護士對護理時間的認知提供對護士多重角色及患者需要的了解。不適當(dāng)?shù)奈锢碜o理時間能導(dǎo)致錯過心理護理措施，而那些被錯過的心理護理時間可能比物理護理時間更能發(fā)揮作用。因此，護士了解該做什么與她們花費多少時間同樣重要。

1.3.3 社會護理時間 護理時間整體架構(gòu)理論最重要的觀點之一為護理時間在醫(yī)療保健的社會環(huán)境中存在，護士之間在時間結(jié)構(gòu)上的分享成為實踐模式和日常常規(guī)的基礎(chǔ)。有關(guān)時間結(jié)構(gòu)影響護理的情況包括：建立輪班制度、標(biāo)準(zhǔn)用藥次數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)操作步驟、輔助完成外科手術(shù)的小時數(shù)等。護理時間的社會模式可以描述為提供護理者與接收護理者共同經(jīng)歷的暫時結(jié)構(gòu)，是分享主觀經(jīng)歷的一種行為模式?；颊叩淖o理效果可能包含護理錯過最佳時機、護理延時或護理順序不當(dāng)，而護士的感受可能包含時間壓迫感等等，雖然時間壓迫感影響護理質(zhì)量的推論并未得到證明證實，但有些證據(jù)暗示了時間壓迫感對護理工作的副作用[15]。

2 測量方法

目前，測量護理時間一般采用定量的方法，但工具不多，國外目前主要由Schriber和Gutek在1987年開發(fā)的工作時間量表(Time-at-Work Survey，TAWS)，有16個維度[16]；Terry基于TAWS研發(fā)的多維護理工作時間量表(Dimensions of Nurse Work Time Survey，DNWTS)測量，有50個條目，共11個維度構(gòu)成，分別為時間分配充足、時間表與期限、時間意識、護理質(zhì)量和速率、速率變化模式、工作常規(guī)和分項、速率期望組織時間界限、嚴守時間、同步與協(xié)調(diào)、自主性等[17]。國內(nèi)量表多都是根據(jù)國家衛(wèi)計委《住院患者基礎(chǔ)護理項目》和醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實際情況自主設(shè)計，如《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年患者每日所需護理時間測量表》，有5大類55項直接護理操作項目和5大類32項間接護理操作項目[18]；《直接護理項目和時間觀測表》，10項基本護理需求所涉及的直接護理操作項目一一列出[19]；包括55項的《患者直接護理項目表》、《患者間接護理項目表》[20]?！吨苯幼o理項目和時間記錄表》共列出63個直接護理項目[21]。需要指出的是，國內(nèi)測量護理時間的概念比較單一，不能完全等同于Terry護理時間整體構(gòu)架理論中的護理時間范疇，要測量Terry提出的完整的護理時間，需要設(shè)計開發(fā)全新的測量工具或者引進國外量表本土化后進行測量。

3 啟示

目前，關(guān)于護理時間研究結(jié)論不一，我國醫(yī)院患者接受直接護理時間與分級護理、患者日常生活自理能力(ADL)無明顯相關(guān)性[19]；不同自理能力患者之間的直接護理時間有差異(或不同)[19-22]；但可以肯定的是，直按時間受患者疾病嚴重程度、護理等級、自理能力因素的影響[23]。尤其是針對老年人以日常生活活動能力分級測算護理時間，科學(xué)反映特殊人群的護理時間需求[18，24]，發(fā)揮量表的作用和優(yōu)勢，減輕護理工作者的負荷。此外，占護理人員總時間分配比例較大的前3個護理項目分別是護理記錄、更換液體與處理醫(yī)囑[25]。護理管理者不僅可以通過實時定位測量和射頻識別技術(shù)估計患者護理時間[26-27]，還可根據(jù)經(jīng)驗掌握患者的護理時間需求，探索出切實可行的時間和人力分配方案，有效提高護理效率和質(zhì)量。

我國現(xiàn)行的分級護理制度難以準(zhǔn)確反映患者的病情和生活自理能力，存在誤導(dǎo)護理時間分配的可能。借鑒國外護理時間新理念，提出護理時間概念模型有助于理論、臨床實踐、行政管理和科學(xué)研究的發(fā)展。提倡對護理時間全方位、大規(guī)模的整體認知，并運用于臨床實踐。因為單一的物理護理時間無法反應(yīng)心理與社會護理時間，也無法得知患者或護士完整的護理狀態(tài)。此外，保持護理時間提供與需求之間的平衡關(guān)系必須在增加有效物理護理時間數(shù)量的同時增加心理護理時間的質(zhì)量。然而，確立物理、心理及社會護理時間之間的關(guān)系還需要更多理論和實證研究。如何改善護理單位現(xiàn)存的時間模式并最優(yōu)化地分配護理時間理應(yīng)得到進一步探索，同時，護士相互重疊和矛盾的時間結(jié)構(gòu)模式需得到有效評估與鑒定，以保證對患者有效的物理護理時間和心理護理時間。

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》明確指出，重點堅持改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，豐富護理內(nèi)涵，拓展服務(wù)領(lǐng)域。2010年全國護理工作會議開啟全國“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，也提出護理工作重點要“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”，切實加強臨床護理工作，使護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。護理從業(yè)人員通過踐行豐富護理內(nèi)涵和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”，推動護理改革活動，提升基礎(chǔ)護理質(zhì)量，平衡有效護理時間，結(jié)合國外先進理念，走出一條具有中國特色的護理實踐新道路。

[1]Foster T,Hawkins J.The therapeutic relationship:dead or merely impeded by technology?[J].British Journal of Nursing,2005,14 (13):698-702.

[2]Forsyth S,McKenzie H.A comparative analysis of contemporary nurses'discontents[J].Journal of Advanced Nursing,2006,56(2): 209-216.

[3]Sulmasy DP,Sood JR.Factors associated with the time nurses spend at the bedsides of seriously ill patients with poor prognoses [J].Medical Care,2003,41(4):458-466.

[4]Northrup DT.Time passing:A Parse research method study[J]. Nursing Science Quarterly,2002,15(4):318-326.

[5]Jones TL.A holistic framework for nursing time:implications for theory,practice,and research[C].Nursing forum.Blackwell Publishing Inc,2010,45(3):185-196.

[6]Ma J,Knight B.Representing the dividing instant[J].The Computer Journal,2003,46(2):213-222.

[7]Zacks JM,Tversky B.Event structure in perception and conception [J].Psychological Bulletin,2001,127(1):3-21.

[8]Dowden B.Time in The Internet Encyclopedia of Philosophy[EB/ OL](2009-12-07).http://www.iep.utm.edu/time/.

[9]Bruce A.Time(lessness):Buddhist perspectives and end-of-life[J]. Nursing Philosophy,2007,8(3):151-157.

[10]Katovich MA.Durkeim's macrofoundations of time:An assessment and critique[J].Sociological Quarterly,1987,28(3):367-385.

[11]李小妹.護理學(xué)導(dǎo)論[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:8.

[12]姜安麗.新編護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:5.

[13]孟潤堂,胡 櫻,宇傳華,等.我國老年護理發(fā)展現(xiàn)狀與護理人員老年護理從業(yè)意愿研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(15): 1791-1796.

[14]Kane RL,Shamliyan TA,Mueller C,et al.The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes:systematic review and meta-analysis[J].Medical Care,2007,45(12):1195-1204.

[15]Thompson C,Dalgleish L,Bucknall T,et al.The effects of time pressure and experience on nurses'risk assessment decisions:a signal detection analysis[J].Nursing Research,2008,57(5):302-311.

[16]Schriber JB,Gutek BA.Some time dimensions of work:Measurement of an underlying aspect of organization culture[J].Journal of Applied Psychology,1987,72(4):642-650.

[17]Jones TL,Yoder LH.Dimensions of nurse work time:Progress in instrumentation[J/OL].(2014-12-11)[2015-5-20].http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/nhs.12191/epdf.

[18]高小芬,于衛(wèi)華.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科患者自理能力與分級護理、護理時間的相關(guān)性研究[J].中國護理管理,2014,14(3):249-253.

[19]李亞潔,侯香傳,張立穎.住院患者直接護理時間與分級護理自理能力相關(guān)性的研究[J].護士進修雜志,2009,24(7):602-603.

[20]王雪蓮,孫 紅,姚 莉,等.以生活能力狀況測定綜合醫(yī)院成年住院患者護理時間分配的研究[J].中華護理雜志,2007,42(2):101-104.

[21]胡成文,黃家麗,葉 祺,等.基于住院患者直接護理時間的綜合護理分級可行性研究[J].中華護理雜志,2013,48(6):521-523.

[22]蔡 虻,沈 寧,孫 紅,等.綜合性醫(yī)院成年住院患者的直接護理時間與自理能力,疾病嚴重度相關(guān)性的研究[J].中華護理雜志, 2007,42(10):875-878.

[23]付春華,蔣海蘭,焦衛(wèi)紅,等.綜合醫(yī)院住院患者直接護理時間的測量及其影響因素的分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011,13(8): 1409-1411.

[24]馬月利,楊娟玉,張黎明.以日常生活活動能力分級測算老年無陪護病區(qū)基礎(chǔ)護理時間需求的研究[J].中國護理管理,2014,14(2): 175-177.

[25]吳金風(fēng),洪惠萍,霍孝蓉,等.對江蘇省40家醫(yī)院護理工作時間分配的調(diào)查分析[J].中國護理管理,2011,11(1):82-84.

[26]Jones TL,Schlegel C.Can real time location system technology (RTLS)provide useful estimates of time use by nursing personnel? [J].Research in Nursing&Health,2014,37(1):75-84.

[27]Jones TL.Radiofrequency Identification:Exploiting an Old Technology for Measuring Nurse Time and Motion[J].Computers Informatics Nursing,2012,30(9):463-472.

Enlightenment of American nursing time overall architecture theory to China.

ZENG Xiao-li1,LUO Yi2,MENG Run-tang3,CAO Xiao-ping2.1.Department of Women Health Care,Shiyan Maternal and Child Health Hospital,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.School of Nursing,Ningbo College of Health Sciences,Ningbo 315100,Zhejiang,CHINA;3. School of Public Health,Wuhan University,Wuhan 430071,Hubei,CHINA

This paper describes the overall architecture of the time nursing theory proposed by Dr.Terry L Jones.From aspects of physical time,psychological time,social time,physical nursing care,mental nursing time,social nursing time,combined with the present situation of nursing professional development in China,we aimed to interpret the concept of nursing time and measuring method,and understand the effect of nursing time on theory development,clinical practice,nursing education,administration and science,making reference for the scientific development of the nursing profession in China.

Nursing time;Nursing management;Organizational structure;Enlightenment

R471

A

1003—6350（2015）23—3583—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1297

2015-06-18)

孟潤堂。E-mail：mengruntang@163.com