彭 濤，彭禮波，張志堅(jiān)

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401320)

·短篇報(bào)道·

創(chuàng)傷性左側(cè)膈肌破裂并膈疝一例

彭 濤，彭禮波，張志堅(jiān)

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401320)

膈肌破裂；膈疝；創(chuàng)傷

創(chuàng)傷性膈肌破裂(Traumatic diaphragmatic rupture，TDR)是由于鈍性或穿透性暴力損傷致膈肌破裂。腹腔內(nèi)臟器通過(guò)破裂疝入胸腔，可對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。而膈肌損傷的臨床表現(xiàn)常被其他重要器官損傷所掩蓋，臨床漏診率和死亡率均較高?，F(xiàn)報(bào)道一例創(chuàng)傷性左側(cè)膈肌破裂并胃及脾臟疝入胸腔的病例。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，28歲。于2014年8月12日不慎被車碾壓到左側(cè)肩部、胸、腹部等處，當(dāng)即感左肩、左胸、左腹部等處疼痛。入院查體：體溫(T)36.2℃，脈搏(P) 130次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(Bp)84/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。急性病容，表情痛苦，神志清楚，查體合作。左上肢可見(jiàn)大片皮膚擦傷，左上臂可見(jiàn)有長(zhǎng)約1 cm皮膚裂傷，左胸、腹部可見(jiàn)大片皮膚擦傷，右側(cè)肺部叩診為清音，左側(cè)肺部叩診為過(guò)清音，右肺呼吸音清晰。左肺呼吸音消失。腹部平坦，腹軟，全腹輕度壓痛，左上腹穿刺抽出少量不凝血，無(wú)反跳痛，腸鳴音0次/min，腹部未及血管雜音。左肩部腫脹，活動(dòng)受限，左足背腫脹，其余肢體活動(dòng)自如。急診行CT提示：左側(cè)液氣胸，少量積液，肺組織壓縮約35%，雙肺廣泛創(chuàng)傷性濕肺，左肺下葉撕裂傷；左1～11肋骨骨折，左肩胛骨粉碎性骨折，左側(cè)皮下積氣；外傷性膈疝？；脾臟內(nèi)移及前外緣不光滑，脾破裂？胰腺顯示欠清；腹腔少量積液；腰4、5左側(cè)橫突骨折(見(jiàn)圖1、圖2)。

圖1 胸部CT+三維重建，胃泡疝入胸腔

圖2 胸部CT+三維重建，胃泡疝入胸腔

入院后立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室急診行胸腹聯(lián)合探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)胸腔積血約500 ml，下肺背段見(jiàn)縱行長(zhǎng)約9 cm，深約4 cm裂口，活動(dòng)出血，裂口靠近肺門，基底段見(jiàn)長(zhǎng)約4 cm，深約2 cm裂口，活動(dòng)出血。左側(cè)膈肌破裂，裂口約15 cm×10 cm，前方達(dá)左側(cè)肋弓，后方近中心腱?？梢?jiàn)胃及脾臟疝入胸腔，脾腎韌帶及胃脾韌帶見(jiàn)薄層血腫，未見(jiàn)活動(dòng)出血，檢查支氣管殘端及肺切緣無(wú)漏氣。腹腔探查見(jiàn)肝臟鐮狀韌帶左側(cè)縱行長(zhǎng)約4 cm裂口，最深處約3 cm。故行左下肺葉切除術(shù)+膈肌修補(bǔ)術(shù)+肝臟修補(bǔ)術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步監(jiān)測(cè)治療。術(shù)后2 h患者出現(xiàn)心率加快、血氧飽和度下降、血壓下降，胸腔閉式引流見(jiàn)鮮血流出，考慮胸腔存在活動(dòng)性出血，再次送手術(shù)室開(kāi)胸止血治療。術(shù)后再次返回重癥醫(yī)學(xué)科治療。經(jīng)過(guò)積極呼吸循環(huán)支持治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)一步治療骨盆骨折并于2014年11月15日康復(fù)出院。

出院診斷：1、骨盆骨折(Tiles分型C3型)：左側(cè)髖臼(前壁、前柱骨折)；左恥骨上下支骨折；左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，2、失血性休克，3、胸腹聯(lián)合傷，4、左側(cè)血?dú)庑兀?、左1～11肋骨骨折，6、左下肺嚴(yán)重挫裂傷，7、左側(cè)膈肌破裂，8、雙肺挫傷，9、肝破裂，10、腹膜后血腫，11、胸腹壁廣泛軟組織挫傷，12、左肩胛骨骨折伴血腫形成，12、腰4、5左側(cè)橫突骨折，13、腦挫傷；14、左腎挫傷，15、全身多處皮膚擦挫傷，16、乳酸酸中毒，17、電解質(zhì)紊亂，18、慢性乙型病毒性肝炎(HBeAg陰性)輕度，19、低蛋白血癥，20、肺部感染，21、右脛腓骨下段骨折，22、左足舟骨骨折，23、左鎖骨遠(yuǎn)端撕脫性骨折。

2 討論

創(chuàng)傷性膈疝在胸腹聯(lián)合傷中較為常見(jiàn)，而損傷機(jī)制多由于腹側(cè)撞擊，胸腹腔壓力差驟增而導(dǎo)致膈肌破裂。膈肌破裂多在左側(cè)頂后方，約為右側(cè)的3倍，因?yàn)橛覀?cè)有巨大肝臟起到緩沖作用，對(duì)膈肌作用力減弱，所以右側(cè)較少發(fā)生[1]。開(kāi)放性或閉合性胸、腹部外傷均可導(dǎo)致膈肌破裂產(chǎn)生創(chuàng)傷性膈疝，疝入胸腔的臟器包括胃、腎上腺、腎、腸管、脾臟及腸系膜和腹膜外脂肪、血管等多種內(nèi)容物[2-3]。本例患者因車碾壓胸腹部至左側(cè)膈肌破裂，胃及脾臟疝入胸腔。創(chuàng)傷性膈疝的診斷主要包括癥狀體征及輔助檢查。持續(xù)性下胸部脹痛，隨著嵌頓時(shí)間延長(zhǎng)而癥狀加重并伴有惡心、嘔吐。受傷側(cè)呼吸音減低并可以聽(tīng)到腸鳴音等均提示創(chuàng)傷性膈疝可能。而輔助檢查胸片及胸部CT檢查可示膈肌抬高，膈面不光滑，并可見(jiàn)腹腔臟器進(jìn)入胸腔。

創(chuàng)傷性膈破裂及膈疝的手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)診斷和救治同步進(jìn)行的理念[4-5]。本病患者為多發(fā)傷，失血性休克，病情危重，入院后緊急手術(shù)。手術(shù)方法常以左后外側(cè)切口第7肋間(有肺氣腫者可以選為第7肋間)進(jìn)胸，主要優(yōu)點(diǎn)為顯露好，腹腔內(nèi)容物還納容易，有困難時(shí)擴(kuò)大膈肌裂口方便，不受胸腔內(nèi)肺影響。本例患者手術(shù)經(jīng)第7肋間進(jìn)胸，探查膈肌見(jiàn)左側(cè)膈肌破裂，裂口約15 cm×10 cm，前方達(dá)左側(cè)肋弓，后方近中心腱?？梢?jiàn)胃及脾臟疝入胸腔，遂用7號(hào)絲線間斷縫合修補(bǔ)膈肌，檢查支氣管殘端及肺切緣無(wú)漏氣，放置閉式引流管，縫合固定。手術(shù)順利，術(shù)后患者康復(fù)出院。

總之，創(chuàng)傷性膈疝病情危重，由于其除合并胸、腹部臟器損傷外，還常合并其他器官損傷(如四肢多發(fā)傷等)，傷情復(fù)雜。臨床癥狀及損傷嚴(yán)重程度與胸部受壓情況及疝入臟器種類、速度等有關(guān)。我們需要在早期結(jié)合病史、受傷機(jī)制、癥狀體征、輔助檢查結(jié)果綜合分析病情。一旦確診，立即進(jìn)行手術(shù)治療是挽救患者生命的重要措施。故治療上涉及多發(fā)傷的相關(guān)治療原則[6-7]。

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R655.5

D

1003—6350（2015）23—3576—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1292

2015-06-16)

重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研項(xiàng)目(編號(hào)：2013-11)

張志堅(jiān)。E-mail：zzj19790208@yeah.net