孫 兵，唐中建

(重慶市涪陵中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 408000)

以腹痛為主要癥狀的肺栓塞一例

孫 兵，唐中建

(重慶市涪陵中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 408000)

肺栓塞；腹痛；誤診

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是各種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，臨床上以肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)最常見，PET血栓主要來自深靜脈系統(tǒng)，起病隱匿，進(jìn)展迅速，誤診漏診率和病死率均較高。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，48歲，因“持續(xù)性腹痛7 d”于2014年2月7日入住普外科。入院查體：體溫(T)：36.8℃，心率(P)：112次/min，血壓(Bp)：151/104 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，呼吸(R)：24次/min；神清，精神差，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及少量細(xì)濕啰音。心界不大，心率112次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹肌緊張，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛，腹部無包塊；叩診呈鼓音，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陽性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，無振水聲；腸鳴音減弱，1～2次/min。輔助檢查：腹部彩超示：腹腔各實(shí)質(zhì)臟器、闌尾區(qū)域，未見明顯異常；胸片示：右下肺感染性病變；腹部立臥位片未見確切腸梗阻及空腔臟器穿孔征象；心電圖：竇性心動(dòng)過速，未見心梗表現(xiàn)；肌鈣蛋白Ⅰ定量1.700 ng/ml；血?dú)夥治鍪荆憾趸挤謮?8.00 mmHg，氧分壓47.00 mmHg，二氧化碳總量20.4 mmol/L，碳酸氫根19.50 mmol/L，全血剩余堿-3.2 mmol/L，氧飽和度85.00%；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.78×109/L，中性粒細(xì)胞比值81.30%；凝血圖：凝血酶原時(shí)間14.0 s，部分凝血活酶時(shí)間38.50 s，D-二聚體4.68 mg/L。診療經(jīng)過：入院后行右下腹診斷性穿刺抽出淡黃色清亮液體；因肌鈣蛋白Ⅰ增高，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后考慮急性腹膜炎導(dǎo)致繼發(fā)升高。因患者“急腹癥”明確，立即入手術(shù)室在全麻下剖腹探查，術(shù)中探查見少量淡黃色清亮液體，消化道完整。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科治療，主要表現(xiàn)氧合差，提升吸氧濃度氧合不能改善；中心靜脈壓高：18 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)；測(cè)四肢血壓：左右及上下肢血壓相差約20 mmHg；術(shù)前胸片僅提示右下肺感染；纖支鏡檢查見氣道內(nèi)中量分泌物，未見明顯氣道堵塞；結(jié)合近期患病后臥床病史，考慮肺栓塞可能性，急診行肺血管成像及大血管造影檢查，提示肺栓塞(見圖1，圖2)，因存在溶栓相對(duì)禁忌，后期予以小劑量尿激酶分次溶栓及肝素抗凝治療，后因各種原因，家屬放棄治療。

圖1 CTPA結(jié)果

圖2 CTPA結(jié)果

2 討 論

PTE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的主要為呼吸困難、胸痛、咯血(三聯(lián)征)，另外還有咳嗽、心悸、休克等，輕者可無明顯癥狀，往往導(dǎo)致對(duì)患者的漏診，重者病情兇險(xiǎn)可表現(xiàn)為暈厥或猝死。其嚴(yán)重程度與栓子大小和數(shù)量、多次栓塞的時(shí)間、是否同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反映的差異及血栓溶解的快慢等相關(guān)。體征主要有呼吸增快、肺部啰音、第二心音亢進(jìn)、心動(dòng)過速、下肢水腫，另外還有心臟雜音、發(fā)熱、低血壓、頸靜脈怒張、胸腔積液、紫紺等。PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但往往其發(fā)病與危險(xiǎn)因素相關(guān)，如吸煙、高齡、下肢深靜脈血栓形成、外傷骨折、大手術(shù)后、腫瘤，另外還有慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)期臥床、口服避孕藥、心房纖顫、妊娠、深靜脈置管等。

肺栓塞的診斷除依據(jù)臨床表現(xiàn)外，必要的輔助檢查對(duì)確診至關(guān)重要，目前，血漿D-二聚體作為肺栓塞的主要篩查手段已得到國(guó)際公認(rèn)，敏感性高，小于0.5 g/L即可除外急性肺栓塞的診斷，但現(xiàn)在越來越多的臨床工作者發(fā)現(xiàn)，其陰性也不能完全排除[1-2]，此外，其陽性也不能完全斷定為肺栓塞，其他疾病也可引起增高[3-4]。肺栓塞心電圖典型的表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、SIQIIITIII、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏等；動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為右心房室增大、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常等。對(duì)臨床上高度懷疑肺栓塞的患者，應(yīng)盡快行螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查，它是診斷肺栓塞最可靠的方法，表現(xiàn)有肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、肺動(dòng)脈分支完全阻塞、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。此外，檢查方法尚有X線胸片、下肢深靜脈超聲、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描等。

我們發(fā)現(xiàn)了1例以腹痛為主要癥狀的肺栓塞患者，入院時(shí)因腹膜炎體征明顯，診斷為“急腹癥”，行剖腹探查為陰性，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者氧飽和度極差，中心靜脈壓高，懷疑肺栓塞，后經(jīng)CTPA確診。以腹痛為主要癥狀的肺栓塞患者并不多見，于婧等[5]也發(fā)現(xiàn)了2例以腹痛為首發(fā)癥狀的肺栓塞患者，但血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為氧分壓、二氧化碳分壓、肺泡動(dòng)脈氧分壓差未見明顯異常。此型肺栓塞引起腹痛考慮因急性肺栓塞導(dǎo)致急性右心衰竭、肝瘀血，肝包膜擴(kuò)張或病變刺激橫膈膜引起腹痛，類似急腹癥。血清肌鈣蛋白陽性主要見于急性冠脈綜合征、心肌炎等心血管疾病，而此例患者也表達(dá)陽性，有研究也報(bào)道與肺栓塞相關(guān)[6]，許多臨床工作者往往僅重視在心血管系統(tǒng)疾病中的診斷價(jià)值，往往忽略其在肺栓塞中的應(yīng)用價(jià)值。肺栓塞發(fā)病率隨年齡增大而增高，老年患者常合并有心腦血管或其他病情較重的基礎(chǔ)疾病，容易導(dǎo)致誤診，但此例患者為中年男性，既往無特殊疾病病史。

作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，不僅只針對(duì)呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)師，腫瘤科、骨科、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的重新認(rèn)識(shí)。我們應(yīng)全面認(rèn)識(shí)與掌握可導(dǎo)致PTE疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者不可輕易地排除。對(duì)有高危患者，如無明顯禁忌，可考慮預(yù)防性抗凝治療。一旦考慮有PTE的可能，應(yīng)盡快行血?dú)夥治?、心電圖、D-二聚體、心臟超聲、下肢深靜脈超聲、胸部增強(qiáng)CT、CTPA等檢查，以避免漏診和誤診，延誤病情。

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R563.5

D

1003—6350（2015）23—3579—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1294

2015-04-19)

孫 兵。E-mail：sunbing198684@163.com