廖衛(wèi)堅，賴淑貞，張相國，徐曉南，陳志仁

(韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院放療科，廣東韶關(guān)512000)

252锎聯(lián)合外照射治療食管癌的放射性損傷與劑量的相關(guān)性研究

廖衛(wèi)堅，賴淑貞，張相國，徐曉南，陳志仁

(韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院放療科，廣東韶關(guān)512000)

目的探討252锎(Cf)聯(lián)合外照射治療食管癌的放射性損傷與劑量的相關(guān)性。方法選取我院放療科經(jīng)252锎腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合外照射治療食管癌患者30例，記錄252Cf和外照射劑量，分析不同照射劑量對急慢性放射性損傷的影響。結(jié)果外照射平均照射劑量為(50.02±7.31)Gy，252Cf平均照射劑量(12.44±3.01)Gy，治療4周內(nèi)出現(xiàn)放射性食管炎14例，急性放射性損傷發(fā)生率為46.67%(14/30)，其中外射線照射高劑量組患者急性放射性損傷發(fā)生率(73.33%)明顯高于低劑量組(20.00%)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療后2～5個月，出現(xiàn)食管潰瘍2例，治療后3～15個月出現(xiàn)食管狹窄3例，治療后14個月出現(xiàn)食管瘺1例，慢性放射性損傷發(fā)生率為20%(6/30)，其中252Cf快中子射線照射高劑量患者慢性放射性損傷發(fā)生率明顯高于低劑量患者(P＜0.05)。結(jié)論放射性食管炎與外照射劑量相關(guān)，而慢性放射性損傷與252Cf照射劑量相關(guān)。

252锎；食管癌；放射性損傷

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為0.13‰，且食管癌傳統(tǒng)放療5年生存率約為12%，放射治療失敗的原因主要為局部病灶難以控制或癌癥病灶復(fù)發(fā)[1-2]。因此，臨床常規(guī)應(yīng)用252锎腔內(nèi)后裝治療聯(lián)合外照射治療以提高局部控制率，但同時增加了放射性損傷發(fā)生風(fēng)險，相關(guān)研究表明，放射性食管炎、食管穿孔等放射性損傷可能與照射劑量有關(guān)[3]，但關(guān)于此類報道甚少，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年3月至2014年2月期間我院放療科住院部食管癌患者30例。納入標準：不能手術(shù)或拒絕手術(shù)食管癌，經(jīng)病理檢查確診食管癌，并簽署252锎(Cf)腔內(nèi)后裝治療加外照射治療知情同意書，治療前完善食管內(nèi)鏡、超聲、食管吞鋇、胸部CT、全身骨骼掃描等相關(guān)檢查，明確無遠處轉(zhuǎn)移患者。排除標準：排除肝腎功能衰竭、心功能不全和具有放射性治療禁忌證，合并食管炎和食管穿孔等患者。根據(jù)患者不同病情狀況采用單純反射性治療或放化聯(lián)合治療，其中符合2009年UICC食管癌國際TNM分期標準[4]Ⅰ～ⅡA期食管癌患者采用單純放射治療，ⅡB以上的中晚期食管癌患者選用以順鉑為基礎(chǔ)化療方案的同步放化療。30例患者中男性19例，女性11例；年齡45～65歲，平均(52.01±8.21)歲；Ⅰ期4例，ⅡA期15例，ⅡB期11例。

1.2 放射治療全部患者采用252锎聯(lián)合外照射治療，應(yīng)用Xio三維/調(diào)強放療計劃系統(tǒng)+醫(yī)用直線加速器(德國Siemens)，應(yīng)用靈頓252Cf中子后裝機及其計劃設(shè)計系統(tǒng)行252Cf腔內(nèi)后裝治療，具體實施方案根據(jù)食管癌TNM分期采用個體化放射治療方案。食管三維適形外X射線照射放療2～3周后實施第1次的252Cf腔內(nèi)后裝治療，采用252Cf快中子射線。

1.3 觀察指標

1.3.1 照射劑量記錄每例患者三維適形外X射線照射劑量、252Cf腔內(nèi)后裝治療期間的252Cf快中子射線照射劑量(無源施源器安放后采用X線正交攝片確認，優(yōu)化治療計劃，在靈頓中子刀計劃系統(tǒng)上讀取食管所受照射的等效生物劑量)。

1.3.2 放射性損傷記錄每例患者食管癌放射治療期間和放射治療結(jié)束后所發(fā)生的急性放射性損傷(采用RTOG損傷分級標準[5])和慢性放射性損傷(采用RTOG/EORTC損傷分級標準[6])情況，并記錄放射性損傷出現(xiàn)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組間分級配對的計數(shù)資料采用u檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同照射劑量急性放射性損傷發(fā)生情況比較食管三維適形外X射線照射總劑量為46～54 Gy，平均照射劑量為(50.02±7.31)Gy，腔內(nèi)后裝治療252Cf快中子射線照射總劑量為8～16 Gy，平均照射劑量為(12.44±3.01)Gy。治療4周內(nèi)出現(xiàn)放射性食管炎14例，急性放射性損傷發(fā)生率為46.67%(14/30)，其中Ⅰ級7例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例，Ⅳ級0例。不同照射劑量對急性放射性損傷的影響見表1和表2。結(jié)果表明，高X射線照射劑量患者急性放射性損傷發(fā)生率明顯高于低劑量組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，不同252Cf快中子射線照射劑量患者急性放射性損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。射線照射量對急性放射性損傷分級的影響見表3。

表1 不同X射線照射劑量對急性放射性損傷的影響[例（%）]

表2 不同252Cf快中子射線照射量對急性放射性損傷的影響[例（%）]

表3 射線照射量對急性放射性損傷分級的影響(%)

表4 不同X射線照射劑量對慢性放射性損傷的影響[例（%）]

2.2 不同照射劑量慢性放射性損傷發(fā)生情況比較治療后2～6個月出現(xiàn)食管潰瘍2例(低劑量組1例，高劑量1例)，治療后12～15個月出現(xiàn)食管狹窄3例(低劑量組2例，高劑量1例)，治療后14個月出現(xiàn)食管瘺1例(高劑量1例)。慢性放射性損傷發(fā)生率為20%(6/30)，其中Ⅰ級2例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，不同照射劑量對慢性放射性損傷的影響見表4、表5。結(jié)果表明，不同X射線照射劑量患者慢性放射性損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，高252Cf快中子射線照射劑量患者慢性放射性損傷發(fā)生率明顯高于低劑量組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。射線照射量對急性放射性損傷分級的影響見表6，結(jié)果表明，252Cf快中子射線高劑量造成Ⅲ～Ⅳ級慢性放射性損傷發(fā)生率明顯高于低劑量組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 不同252Cf快中子射線照射量對慢性放射性損傷的影響[例(%)]

表6 射線照射量對慢性放射性損傷分級的影響(%)

3 討論

食管癌的放射性核素腔內(nèi)照射治療已經(jīng)在臨床長期應(yīng)用，其中放射源包括銫-137、銥-192等γ射線源，但大量關(guān)于γ射線源腔內(nèi)照射配合體外照射治療食管癌的研究報道其對食管癌的遠期療效無明顯改善作用[7]。252锎中子源是新型腔內(nèi)照射治療源，文獻報道證實252锎中子源在子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤具有重要的治療價值[8]。另一方面，252锎中子源腔內(nèi)后裝治療聯(lián)合外照射較單純外照射治療食管癌患者1年局部控制率明顯提高15%左右，1年生存率提高約20%，但急性放射性損傷發(fā)生率提高約10%[9]。其對療效的改善機制可能為：252Cf快中子射線屬于高線性能量傳遞(Liner energy transfer，LET)射線，其生物學(xué)特點可有效地克服γ線后裝治療的腫瘤抗拒問題，因其相對生物效應(yīng)高、氧增敏比低、幾乎沒有亞致死性損傷修復(fù)及潛在性致死損傷修復(fù)，且對各時相癌細胞和乏氧腫瘤敏感性均較高，可很好的殺滅腫瘤。但不同252Cf腔內(nèi)后裝治療實施方式(分割劑量和次數(shù))對急性放射性食管炎、晚期食管狹窄、食管穿孔等放射性損傷的發(fā)生率影響差異顯著，其中分割劑量3～5 Gy，分割次數(shù)2～4次，急慢性放射性損傷發(fā)生率顯著，急性放射性食管炎、食管狹窄和食管穿孔發(fā)生率分別為31%～61%、5%～25.7%和2%～5%不等[10]。分析原因可能為食管癌252Cf后裝治療聯(lián)合外照射治療期間及治療結(jié)束后急慢性放射性損傷的并發(fā)癥發(fā)生與照射劑量有關(guān)，急性放射性食管炎并發(fā)癥與外照射劑量有關(guān)，食管穿孔、食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生與252Cf中子線照射劑量具有明顯的相關(guān)性。因此，252Cf腔內(nèi)后裝治療明顯改善食管癌外照射治療患者的治療效果，延長生存期，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。但在兼顧治療療效的前提下選擇合適照射劑量在改善治療療效和降低放射性損傷風(fēng)險具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，外照射平均照射劑量(65.02± 10.31)Gy，252Cf平均照射劑量(15.44±4.01)Gy，放射性食管炎等急性放射性損傷發(fā)生率為46.67%，食管潰瘍、食管狹窄、食管瘺等慢性放射性損傷發(fā)生率為20%。將平均照射劑量作為臨界值將患者分為高照射劑量組和低照射劑量組，其中高X射線照射劑量(≥65 Gy)患者急性放射性損傷發(fā)生風(fēng)險明顯增高，而高252Cf快中子射線照射劑量(≥16 Gy)患者慢性放射性損傷發(fā)生風(fēng)險明顯增高。本研究顯示急性放射性損傷與三維適形外X射線外照射劑量具有明顯相關(guān)性，而慢性放射性損傷與252Cf快中子射線照射劑量具有明顯相關(guān)性，兩者均表現(xiàn)為照射劑量越高，其放射性損傷的發(fā)生風(fēng)險顯著增高，與相關(guān)文獻結(jié)果相一致[11]。另一方面，明確放射性損傷與照射劑量的關(guān)系可進一步指導(dǎo)臨床放射治療中的照射劑量的選擇，提高放射治療有效率，最大程度的避免放射性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，放射性食管炎與外照射劑量相關(guān)，而慢性放射性損傷與252锎照射劑量相關(guān)。

[1]任光平,査林,王躍華.老年食管癌臨床特征與三維適行放療療效的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(13)∶122-123.

[2]趙登平,張社軍,李民華,等.三維適形放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(4)∶486-488.

[3]張伶,李智慧,咸婧,等.不同劑量放療治療44例晚期食管癌患者的生存分析[J].中國腫瘤臨床,2011,38(11)∶660-663.

[4]Sugimura K,Kishi K,Fujiwara Y,et al.Tissue factor predicts response to chemotherapy in esophageal cancer[J].Journal of Surgical Research,2014,191(1)∶99-105.

[5]van der Sommen F,Zinger S,Schoon EJ,et al.Supportive automatic annotation of early esophageal cancer using local gabor and color features[J].Neurocomputing,2014,144∶92-106.

[6]Liu H,Wang Q,Wan X,et al.Californium-252 neutron brachytherapy combined with external beam radiotherapy for esophageal cancer∶Long-term treatment results[J].Brachytherapy,2014,13(5)∶514-521.

[7]Yoo EJ,Park JC,Kim EH,et al.Prognostic value of neutrophil-to-lymphocyte ratio in patients treated with concurrent chemoradiotherapy for locally advanced oesophageal cancer[J].Digestive and Liver Disease,2014,46(9)∶846-853.

[8]賴淑貞,廖衛(wèi)堅,余曉文,等.巨塊型子宮頸癌術(shù)前252锎腔內(nèi)后裝放療與術(shù)前化療的對比分析[J].實用癌癥雜志,2013,28(4)∶414-416.

[9]王寧,開麗曼,熱伊拉,等.三維適形放療結(jié)合252锎中子腔內(nèi)后裝照射治療中晚期食管癌的臨床研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19 (11)∶2222-2224.

[10]蓋曉惠,高獻書,劉惠明,等.外照射配合252锎中子射線腔內(nèi)照射治療食管癌的臨床觀察[J].實用癌癥雜志,2011,26(4)∶391-394.

[11]梁寧震,周怡萍,張曉鳳,等.56例食管癌后程加速超分割三維適形放療與后程加速超分割放療的療效評價[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,40(11)∶1044-1046.

Correlation between dose and radioactive damage in the treatment of esophageal cancer by californium-252 combined with external radiotherapy.

LIAO Wei-jian,LAI Shu-zhen,ZHANG Xiang-guo,XU Xiao-nan,CHEN Zhi-ren.Department of Radiotherapy,Yuebei People's Hospital,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate relationship between dose and radioactive damage using californium-252(252Cf)combined with external radiotherapy for treating esophageal cancer.MethodsThirty patients of esophageal cancer treated with252Cf intracavitary brachytherapy combined with external radiotherapy were selected. The doses of252Cf and external radiotherapy were recorded,and the acute and chronic radioactive damages by different irradiation doses were analyzed.ResultsThe average dose of external radiotherapy was(50.02±7.31)Gy,and the average dose of252Cf was(12.44±3.01)Gy.After four weeks of treatment,14 patients were found with esophagitis.The incidence of acute radioactive damage was 46.67(14/30),and the incidence was significantly higher in high dose X ray irradiation group than low dose group(73.33%vs 20.00%,P＜0.05).2～5 months after treatment,2 patients were found with esophageal ulcer,and 3 patient developed esophageal stenosis 3～15 months after treatment.14 months after treatment,1 patient was found with esophageal fistula.The incidence of chronic radioactive damage was 20%(6/30),and the incidence in was significantly higher in high dose252Cf fast neutron irradiation group than low dose group(P＜0.05).ConclusionRadioactive esophagitis is related to irradiation dose,and chronic radioactive damage is related to252Cf radiation dose.

Californium-252(252Cf);Esophageal cancer;Radioactive damage

R735.1

A

1003—6350（2015）12—1745—03

2014-11-03)

韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計劃項目（編號：Y13140）

廖衛(wèi)堅。E-mail:1344240818@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0625