譚向紅，蘭麗梅，黃惠君

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東中山528415)

重復經(jīng)顱磁刺激治療卒中后抑郁療效的腦功能磁共振評價

譚向紅，蘭麗梅，黃惠君

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東中山528415)

目的探討磁共振波譜成像(MRS)及擴散張量成像(DTI)用于評價重復經(jīng)顱磁刺激治療卒中后抑郁療效的價值。方法將40例腦卒中后抑郁患者根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各20例，另選擇20例作為健康志愿者。對照組應用文拉法辛治療，150 mg/d，緩釋片頓服。觀察組給予文拉法辛合并重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療。比較兩組患者治療前后的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、MRS、DTI指標的變化及其與健康志愿者的差異。結果(1)治療后，兩組患者的HAMD評分均明顯降低，且觀察組患者改善更顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；(2)治療前，兩組患者的額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)各向異性分數(shù)(FA)值均明顯低于健康志愿者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后10 d，觀察組額葉及顳葉FA值明顯升高，與治療前及對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；(3)治療前，兩組額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值均明顯低于健康志愿者，Cho/Cr顯著高于健康志愿者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后10 d，觀察組額葉及顳葉NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值明顯升高，Cho/Cr明顯降低，與治療前及對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論重復經(jīng)顱磁刺激治療卒中后抑郁療效可靠，應用MRS及DTI可以對其進行評價。

磁共振波譜成像；擴散張量成像；重復經(jīng)顱磁刺激；卒中后抑郁

卒中后抑郁癥是指腦卒中患者在急性期或恢復期出現(xiàn)情緒低落、易激惹、抗拒治療、悲觀厭世的情緒反應[1]。由于不良情緒的存在，不利于患者日后康復。藥物治療是其常規(guī)的治療，常用藥物為選擇性5-HT再攝取抑制劑。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可以改善腦組織供血及代謝功能[2]。本研究中，筆者聯(lián)合應用藥物及重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療卒中后抑郁癥患者，取得了良好的效果，并采用磁共振波譜成像(MRS)及擴散張量成像(DTI)對其進行評價，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1～6月期間于我院神經(jīng)內(nèi)科診治的腦卒中后抑郁患者40例作為研究對象。其中男性27例，女性13例；年齡25～76歲，平均(58.1±7.2)歲。納入標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準和抑郁癥診斷標準[3]，漢密爾頓抑郁量表＞17分；均有明確的腦卒中病史；顱腦CT及MR檢查排除顱內(nèi)占位及脫髓鞘疾病等；臨床資料完整；符合知情同意原則，經(jīng)院倫理委員會批準。排除標準：急性感染性病變；惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾患；嚴重肝腎功能不全；精神系統(tǒng)疾患；酗酒史；幽閉恐懼癥；其他不能配合研究者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各20例，另選擇20例作為健康志愿者。三組受試者的年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法兩組患者均按腦卒中常規(guī)藥物治療，并配合心理疏導。在此基礎上，對照組應用予文拉法辛(生產(chǎn)企業(yè)：Wyeth Medica Ireland，商品名：怡諾思，批號：J20120038)單一治療，150 mg/d，緩釋片頓服。觀察組給予文拉法辛合并rTMS治療，文拉法辛用法用量同對照組。rTMS方法如下：高頻(5 Hz)重復經(jīng)顱磁刺激，刺激點為左額葉背外側皮層(DLPFC)及左顳葉，磁場強度110%運動閾值，20 min，1次/d。治療前及治療后10 d，均應用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)對兩組患者進行評分。應用MRS及DTI對三組受試者進行檢測，磁共振設備選擇GE Excite 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，首先行MRI常規(guī)平掃，爾后選擇感興趣區(qū)進行2D H1-MRS及DTI檢查。

1.2.1 2D H1-MRS檢查采用2D點分辨波譜(PRESS)序列，TR/TE：1500、135 ms；NEX：1。感興趣區(qū)包括雙側額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)，測量N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)的峰值，計算NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr、Cho/Cr值。

1.2.2 DTI檢查掃描參數(shù)：TR/TE為：6 000 ms、76.9 ms；Flip：90°；NSE：1；矩陣：128×128；b=1 000 s/mm2。感興趣區(qū)包括雙側額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)，測量各向異性分數(shù)(FA)。

1.3 觀察指標比較兩組患者治療前后的HAMD評分，分析兩組治療前及治療后10 d的MRS指標(NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr、Cho/Cr)、DTI指標(FA)的變化，并與健康志愿者進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的HAMD評分比較治療前，兩組患者的HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的HAMD評分均明顯降低，且觀察組患者改善更明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的HAMD評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的HAMD評分比較(±s)

組別治療前治療后1 0觀察組對照組t值P值2 4 . 4 ± 5 . 3 2 4 . 7 ± 5 . 2 1 . 0 1＞0 . 0 5 d 1 4 . 3 ± 3 . 2 1 7 . 6 ± 4 . 2 2 . 0 2＜0 . 0 5

2.2 各組受試者治療前后的FA值比較治療前，兩組患者的額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)FA值均顯明顯低于健康志愿者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后10 d，觀察組患者的額葉及顳葉FA值明顯升高，與治療前及對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但與健康志愿者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后10 d，兩組基底節(jié)區(qū)FA值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但均低于健康志愿者(P＜0.05)，見表2。

表2 各組受試者治療前后的FA值比較(±s)

表2 各組受試者治療前后的FA值比較(±s)

注：a與對照組治療后10 d比較，t=3.23、3.65，P＜0.05；b與健康志愿者比較，t=3.43、4.23、3.45、3.26，P＜0.05。

組別時間額葉顳葉基底節(jié)區(qū)觀察組對照組治療前治療后1 0 d治療前治療后1 0 d健康志愿者0 . 3 4 5 ± 0 . 0 3 8 0 . 3 9 9 ± 0 . 0 4 2a0 . 3 5 1 ± 0 . 0 4 1 0 . 3 5 7 ± 0 . 0 4 3b0 . 4 0 2 ± 0 . 0 5 6 0 . 4 6 8 ± 0 . 0 5 2 0 . 4 9 9 ± 0 . 0 5 8a0 . 4 7 1 ± 0 . 0 5 1 0 . 4 7 9 ± 0 . 0 5 7b0 . 5 2 7 ± 0 . 0 7 5 0 . 3 0 1 ± 0 . 0 3 1 0 . 3 2 2 ± 0 . 0 3 6b0 . 3 0 2 ± 0 . 0 2 9 0 . 3 1 8 ± 0 . 0 3 3b0 . 3 4 2 ± 0 . 0 4 2

2.3 各組受試者治療前后的MRS指標比較治療前，兩組額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值均顯著低于健康志愿者，Cho/Cr顯著高于健康志愿者，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后10 d，觀察組額葉及顳葉NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值顯著升高，Cho/Cr顯著降低，與治療前及對照組比較均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但與健康志愿者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后10 d，兩組基底節(jié)區(qū)FA值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但均低于健康志愿者(P＜0.05)，見表3。

表3 各組治療前后MRS指標的比較(±s)

表3 各組治療前后MRS指標的比較(±s)

注：a與對照組治療后10 d比較，t=3.54、4.32、3.87，P＜0.05；b與健康志愿者比較，t=3.21、4.32、2.34、3.45、4.21、3.76，P＜0.05。

組別時間額葉顳葉基底節(jié)區(qū)觀察組對照組治療前治療后10 d治療前治療后10 d健康志愿者NAA/(Cho+Cr) 0.43±0.06 0.56±0.09a0.44±0.07 0.45±0.08b0.68±0.11 NAA/Cr 0.96±0.22 1.24±0.34a0.97±0.25 0.99±0.23b1.45±0.22 Cho/Cr 1.12±0.56 0.91±0.43a1.09±0.55 1.10±0.58b0.88±0.26 NAA/(Cho+Cr) 0.46±0.07 0.54±0.08 0.46±0.07 0.47±0.02b0.66±0.09 NAA/Cr 0.95±0.21 1.21±0.24 0.95±0.21 0.98±0.22b1.43±0.18 Cho/Cr 1.09±0.55 0.98±0.57 1.09±0.55 1.12±0.57b0.78±0.21 NAA/(Cho+Cr) 0.48±0.09 0.51±0.12 0.46±0.07 0.48±0.07 0.72±0.13 NAA/Cr 0.99±0.23 1.02±0.21 0.95±0.21 0.97±0.22 1.47±0.24 Cho/Cr 1.22±0.59 1.24±0.61 1.09±0.55 1.06±0.57 0.80±0.27

3 討論

卒中后抑郁患者典型的臨床表現(xiàn)為情緒低落、思維活動遲緩及語言動作減少[4]。腦組織損傷及軀體功能喪失、社會家庭地位的改變是其發(fā)病的主要因素。因患者不能配合卒中后物理治療及康復鍛煉，導致預后變差，但藥物治療具有一定的效果，臨床常用抗抑郁藥可以較顯著的改善患者臨床癥狀，其一線藥物為選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)[5]。在藥物治療的基礎上，應用心理疏導及重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)能提高治療效果。

經(jīng)顱磁刺(TMS)技術是一種無電極刺激形式，重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是在其基礎上發(fā)展起來的一項技術，廣泛應用于神經(jīng)精神領域研究或治療[6]。在卒中后抑郁患者的治療中，重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)通過改善腦組織供血供氧，調(diào)節(jié)腦組織代謝而改善患者臨床癥狀。也有研究[7]認為，重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可以對抗神經(jīng)細胞的凋亡，并能夠顯著降低黑質(zhì)中的相關神經(jīng)遞質(zhì)含量而發(fā)生對抗抑郁的作用。本研究中，觀察組患者應用藥物治療聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)，取得了良好的療效，患者治療后HMAD評分顯著改善。且經(jīng)腦功能成像MRS及DTI評價，患者額葉及顳葉MRS、DTI參數(shù)顯著改善，明顯優(yōu)于治療前，也顯著優(yōu)于同期對照組，與健康志愿者比較無明顯差異。其中，觀察組額葉及顳葉NAA/(Cho+Cr)、NAA/Cr值顯著升高，Cho/Cr顯著降低，NAA峰值的升高表示神經(jīng)元數(shù)量增加或功能提高，Cho水平降低表示腦內(nèi)總膽堿含量降低，細胞膜合成或破壞水平降低。而Cho水平升高與腫瘤增殖、脫髓鞘等疾病有關。Cr參與體內(nèi)能量代謝，常作為MRS測量的內(nèi)標準[8]。彌散張量成像(DTI)則可以無創(chuàng)的顯示水分子在白質(zhì)內(nèi)擾散的優(yōu)勢方向，觀察白質(zhì)纖維束的空間方向性和完整性。有研究認為，額頂葉腦組織的FA值變化與抑郁患者情緒變化具有較密切的關系[9]。也有研究[10]認為，卒中急性期出現(xiàn)的抑郁障礙可能與Cho的濃度增高有關，而卒中恢復期出現(xiàn)的抑郁障礙可能與Cho代謝異常更有密切的聯(lián)系。而腦梗死后抑郁與額葉及顳葉病灶有關，病灶前緣越靠近額極，抑郁越重。抑郁的神經(jīng)生物學基礎主要為5-羥色胺(5-HT)去甲腎腺素(NA)系統(tǒng)的失衡。抑郁的發(fā)生與不同部位腦組織的損傷相關。

綜上所述，重復經(jīng)顱磁刺激治療卒中后抑郁療效可靠，應用MRS及DTI可以對其進行評價。

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Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke depression and evaluation of the effect by magnetic resonance spectroscopy and diffusion tensor imaging.

TAN Xiang-hong,LAN Li-mei, HUANG Hui-jun.Department of Neurology,Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of magnetic resonance spectroscopy(MRS)and diffusion tensor imaging(DTI)for evaluating the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke depression.MethodsForty patients with post-stroke depression were randomly divided into observation group(20 cases)and control group(20 cases).Twenty healthy volunteers were selected as healthy control group.The control group was treated with Vin Rafa Sin treatment(150 mg/d)and sustained-release tablets orally.The observation group was given venlafaxine combined with repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)treatment.Changes before and after treatment in HAMD score,MRS,DTI indexes were compared between the observation group and control group,and also with healthy control group.Results(1)After treatment,HAMD scores in the observation group and control group were significantly decreased,and the improvement in the observation group was more significant (P＜0.05).(2)Before treatment,fractional anisotropy(FA)values of frontal lobe,temporal lobe and basal ganglia in the observation group and control group were significantly lower than those in healthy control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).10 d after treatment,FA values of frontal and temporal lobe in the observation group were significantly increased,showing statistically significant difference with those before treatment and those in the control group(P＜0.05).(3)Before treatment,NAA/(Cho+Cr),NAA/Cr of frontal lobe,temporal lobe and basal ganglia in the observation group and control group were significantly lower than those in healthy control group, while Cho/Cr was significantly higher(P＜0.05).10 d after treatment,NAA/(Cho+Cr),the NAA/Cr values of the frontal and temporal lobes in the observation group increased significantly,and Cho/Cr reduced significantly,showing statistically significant difference with those before treatment and those in the control group(P＜0.05).ConclusionRepetitive transcranial magnetic stimulation has reliable curative effect on post-stroke depression,and MRS and DTI can evaluate the effect well.

Magnetic resonance spectroscopy(MRS);Diffusion tensor imaging(DTI);Repetitive transcranial magnetic stimulation;Post-stroke depression

R743.3

A

1003—6350（2015）12—1748—03

2014-12-24)

中山市2013年度科技計劃資助項目（編號：20132A148）

譚向紅。E-mail：longrun1028@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0626