蒲博強(qiáng)，黃友華，楊 能，符林雄

(海口市人民醫(yī)院骨科中心，海南 海口 570208)

切開復(fù)位內(nèi)固定治療成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折效果比較

蒲博強(qiáng)，黃友華，楊 能，符林雄

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

目的 觀察切開復(fù)位內(nèi)固定在成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折患者中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2010年1月1日至2013年6月1日收治的50例肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折患者的臨床資料，患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度和肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性情況，分析患者術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(MEPS)評分。結(jié)果患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的伸直活動度均小于健側(cè)對應(yīng)活動度，患側(cè)屈曲活動度和屈伸活動度大于健側(cè)(P＜0.05)，但患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的前臂旋轉(zhuǎn)活動度與健側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。肱骨小頭骨折伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折患者(P＜0.05)，且肱骨小頭骨折伴后髁骨折患者的MEPS評分也明顯低于不伴后髁骨折患者(P＜0.05)。結(jié)論切開復(fù)位內(nèi)固定可有效改善成人肱骨小頭骨折患者肘關(guān)節(jié)活動度，患者若伴有后髁骨折則需加強(qiáng)治療，鞏固治療效果。

肘關(guān)節(jié)；骨折固定術(shù)；活動度

肱骨遠(yuǎn)端骨折可能造成肱骨小頭、肱骨滑車骨折，其中又以肱骨小頭骨折(FHC)種類最多，處理相對更復(fù)雜[1]。由于肱骨小骨頭位置比較特殊，活動度較大，骨折時常伴有肱骨后髁粉碎性骨折，對術(shù)中治療和術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈曲活動度、伸直活動度、屈伸活動度和前臂旋轉(zhuǎn)活動度等都有較大影響。臨床上通常根據(jù)FHC是否伴有肱骨后髁的粉碎性骨折對治療方案和預(yù)后效果進(jìn)行評估[2]。本研究發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位內(nèi)固定可有效改善FHC患者肘關(guān)節(jié)活動度，患者若伴有后髁骨折則需加強(qiáng)治療，現(xiàn)將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 取我院2010年1月1日至2013年6月1日收治的FHC患者共50例。其中男性19例，女性31例，年齡18~68歲，平均(29.1±6.3)歲。骨折原因中，高處墜落、跌倒、交通事故和刀砍造成骨折分別為13例、28例、6例和3例?；颊甙楹篚坠钦?6例，為肱骨小頭骨折伴后踝骨折組；不伴后踝骨折24例為肱骨小頭骨折不伴后踝骨折組?；颊吖钦蹠r間在7 h~30 d之間，平均骨折時間為7 d。患者中僅1例為開放性骨折，且僅1例為陳舊性骨折。FHC合并肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨外上髁骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺橈骨雙骨折及跟骨骨折、髕骨骨折和股骨頸骨折分別為11例、10例、7例、4例、4例、3例、4例、4例和3例。所有患者均無合并血管、神經(jīng)損傷。根據(jù)Dubberley分類標(biāo)準(zhǔn)：IA型26例，IB型14例，ⅡA型3例，ⅡB型4例，ⅢA型2例，ⅢB1例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者術(shù)前行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，也可選取聯(lián)合全身麻醉，手術(shù)體位為平臥位，選用氣囊止血帶止血。常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中選取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，自肱肌、肱三頭肌以及橈側(cè)腕長伸肌間隙進(jìn)入[3]。打開關(guān)節(jié)囊后，曲肘并適當(dāng)內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)，暴露肱骨小頭和骨折面。對于無法充分暴露骨折位置的情況，以肱骨內(nèi)上髁為中心作一縱向切口，盡量暴露骨折位置。術(shù)中可選取克氏針、AO拉力螺釘、可吸收螺釘或Herbea螺釘?shù)绕鞑淖鳛楣潭ㄎ飳颊吖钦鄱诉M(jìn)行固定，且盡量使骨折處解剖復(fù)位。完成固定并在用C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，縫合創(chuàng)口。對于術(shù)中有內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷的患者，采用錨釘或不可吸收縫線對其進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后患者使用石膏托屈肘90°位固定肘關(guān)節(jié)，根據(jù)側(cè)副韌帶的損傷情況適當(dāng)選取前臂朝向固定前臂。根據(jù)患者骨折情況在6周內(nèi)去掉固定石膏，并適當(dāng)進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練[4-5]。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后均行至少12個月隨訪，統(tǒng)計患者末次隨訪時的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(Mayo elbow performance index，MEPS)評分。總分100分，具體包括：(1)疼痛(45分)；(2)關(guān)節(jié)活動范圍(20分)；(3)穩(wěn)定程度(10分)；(4)日常功能(25分)。療效標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)優(yōu)，MEPS≥95分；(2)良，80分≤MEPS≤94分；(3)可，60分≤MEPS≤79分；(4)差：MEPS≤59分。分別計算肱骨小頭骨折伴后踝骨折組和肱骨小頭骨折不伴后踝骨折組平均評分，評分內(nèi)容包括疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性和功能幾個方面[6-7]。同時對患者屈伸活動度以及前臂旋轉(zhuǎn)活動度進(jìn)行記錄，通過X線檢查患者骨折愈合情況，并觀察是否有肱骨小頭缺血性壞死、異位骨化等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 for windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者隨訪情況和MEPS評分比較 50例患者中，共48例患者獲得隨訪，隨訪時間在3~72個月不等，平均隨訪時間為(37.3±3.2)個月?；颊進(jìn)EPS評分為60~100分，平均90.1分，其中優(yōu)22例，良19例，可5例，差2例。50例患者中，肘關(guān)節(jié)異位骨化和螺釘固定不確切并出現(xiàn)骨折塊游離共4例，均在術(shù)后1個月進(jìn)行二次手術(shù)?；颊咝g(shù)后X線檢查顯示有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎共6例，進(jìn)行抗炎治療?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬共2例。所有患者術(shù)后均無肱骨小頭缺血性壞死、感染及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和關(guān)節(jié)功能等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前X線片可見尺骨鷹嘴骨折合并隱蔽肱骨小頭骨折。CT平掃可見肱骨小頭骨折端，且肱骨小頭伴滑車與骨折端分離，即DubberleyⅡA型骨折。采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，手術(shù)2枚拉力螺釘內(nèi)固定肱骨小頭骨折端后，采用克氏針加鋼絲張力帶固定尺骨鷹嘴骨折。術(shù)后5個月隨訪可見X線片示骨折愈合良好，術(shù)后1年隨訪肘關(guān)節(jié)功能正常，MEPS評分為100分。影像資料見圖1。

圖1 選取圖像為男性患者，44歲，摔傷，肘部撐地受傷

2.2 完成隨訪患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動度情況比較 測定患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲活動度、伸直活動度、屈伸活動度和前臂旋轉(zhuǎn)活動度，明顯可見患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的伸直活動度均小于健側(cè)對應(yīng)活動度，且患側(cè)屈曲活動度和屈伸活動度大于健側(cè)(P＜0.05)。但患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的前臂旋轉(zhuǎn)活動度與健側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 伴與不伴后髁骨折患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動度和MEPS評分比較 在48例完成隨訪的患者中，隨訪時間超過6個月者45例，其中伴后髁骨折者23例，不伴后髁骨折者22例。FHC伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折者(P＜0.05)，且FHC伴后髁骨折患者的MEPS評分也明顯低于不伴后髁骨折者(P＜0.05)，見表2。

表1 完成隨訪患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動度比較（°±s）

表1 完成隨訪患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動度比較（°±s）

側(cè)別健側(cè)患側(cè)t值P值屈曲活動度115.2±4.5 145.3±5.1 21.0377 0.0000伸直活動度24.8±7.5 -1.5±2.1 23.3951 0.0000屈伸活動度90.7±4.1 146.2±6.2 51.7306 0.0000前臂旋轉(zhuǎn)活動度153.3±3.3 154.6±4.3 1.6616 0.0999

表2 伴或不伴后髁骨折患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動度和MEPS評分比較(°，±s)

表2 伴或不伴后髁骨折患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動度和MEPS評分比較(°，±s)

后髁骨折伴不伴t值P值例數(shù)23 22屈伸活動度92.4±4.1 118.3±4.6 19.9592 0.0000 MEPS評分84.3±4.2 93.9±4.6 7.3164 0.0000

3 討論

肱骨小頭骨折(FHC)在臨床肱骨遠(yuǎn)端骨折中并不常見的骨折類型，有統(tǒng)計顯示其僅占肱骨遠(yuǎn)端骨折總量的1%左右[9]。臨床上一般通過標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)位X線檢查對骨折具體部位和病情狀況進(jìn)行準(zhǔn)確定位。由于X線的顯影特點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)位置的軟骨并不能顯像，因此，部分肱骨小頭前部分骨折便容易出現(xiàn)顯像不完全，診斷不夠準(zhǔn)確等情況[10-11]。這一診斷不準(zhǔn)確容易造成術(shù)中忽略了相應(yīng)肘關(guān)節(jié)位置的矯正，對術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)畸形愈合，對肘關(guān)節(jié)屈伸活動產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床通常通過“雙弧征”等特殊影像結(jié)構(gòu)對病情進(jìn)行判定，但仍有可能因為X線投射角度問題造成顯像不完全，引起漏診。有研究顯示，臨床上在對FHC骨折進(jìn)行診斷時，借助CT尤其是三維CT重建可更好地檢查出骨折的具體和病情，避免了X線軟骨呈像的缺陷，提高了診斷準(zhǔn)確性，有重要的臨床價值[12]。

臨床上對FHC骨折的手術(shù)方式一般為切開復(fù)位內(nèi)固定和骨折塊切除兩種，可根據(jù)患者肱骨小骨頭具體骨折位置和病情狀況選擇適當(dāng)手術(shù)方式[13]。本研究患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定對FHC進(jìn)行接合并矯正治療。切開復(fù)位內(nèi)固定可將骨折肱骨小骨頭接合，并盡可能地做到解剖復(fù)位，有利于骨折愈合。同時，其利用內(nèi)固定的優(yōu)勢，增強(qiáng)骨折部位固定的穩(wěn)定度，有利于骨折位置愈合的準(zhǔn)確性，并較好地避免了術(shù)后骨折處的再損傷。在對FHC骨折進(jìn)行手術(shù)的過程中，手術(shù)野充分暴露骨折位置有利于術(shù)中更好的接合斷端，同時也避免出現(xiàn)部分受損位置遺漏的情況[14]。本研究中，對于無法充分暴露骨折位置的情況，以肱骨內(nèi)上髁為中心作一縱向切口，盡量暴露骨折位置。此法可較大程度避免手術(shù)野障礙引起的手術(shù)矯正不徹底，但仍有患者術(shù)后出現(xiàn)活動度明顯減小，運(yùn)動受限等情況。也有研究指出，F(xiàn)HC骨折合并副韌帶損傷的患者術(shù)后往往會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)無法完全固定，對術(shù)后活動度等都有較大影響。本研究中，患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的伸直活動度小于健側(cè)對應(yīng)活動度，且患側(cè)屈曲活動度和屈伸活動度大于健側(cè)(P＜0.05)，說明患者術(shù)后活動度恢復(fù)較好，但和正常肢肘關(guān)節(jié)相比仍有一定差距。而在對前臂旋轉(zhuǎn)活動度的研究中發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的前臂旋轉(zhuǎn)活動度與健側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明此手術(shù)方法可較好的恢復(fù)患者前臂旋轉(zhuǎn)度。相關(guān)研究證明，F(xiàn)HC骨折伴有后髁骨折治療效果不夠理想，相對單純的FHC骨折術(shù)后恢復(fù)更有難度[15]。本研究中，F(xiàn)HC伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折的患者(P＜0.05)，且FHC伴后髁骨折患者的MEPS評分也明顯低于不伴后髁骨折的患者(P＜0.05)，與相關(guān)結(jié)論相符。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定可有效改善成人肱骨小頭骨折患者肘關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)患者患側(cè)術(shù)后屈曲活動度和屈伸活動度，尤其是前臂旋轉(zhuǎn)活動度恢復(fù)更明顯?；颊呷舭橛泻篦凉钦墼谛g(shù)中需進(jìn)行更徹底骨折接合，需加強(qiáng)治療，鞏固治療效果。

[1]王一民,徐開明,黃醒中,等.髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療肱骨骨折[J].中國組織工程研究,2013,17(4)：696-703.

[2]劉艾琳,陳為民,陳 琳,等.肱骨骨折術(shù)后合并橈神經(jīng)損傷的高頻超聲診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2013,19(2)：172-175.

[3]王執(zhí)勤,王 敬.手術(shù)護(hù)理干預(yù)對肱骨骨折切口感染控制體會[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(10)：2011.

[4]陶 鴿,王 亨,田志鵬,等.犬肱骨骨折的髓內(nèi)針固定及術(shù)后愈合的影像學(xué)觀察[J].畜牧與獸醫(yī),2011,43(8)：103-104.

[5]Gradl G.Fractures of the proximal humerus in the elderly：Osteosynthesis versus joint replacement[J].Orthopade,2014,43(4)：339-346.

[6]張 鵬,王曉梅,周東生,等.肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后再移位[J].山東醫(yī)藥,2011,51(10)：117.

[7]付中國,鄧 磊,白 露,等.肱骨近端骨折鎖定接骨板治療術(shù)后并發(fā)癥分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,43(5)：666-670.

[8]李奉龍,姜春巖,魯 誼,等.采用骨小梁金屬假體進(jìn)行人工肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012, 44(6)：878-881.

[9]van Oostveen DP.Glenoid fractures：a review of pathology,classification,treatment and results[J].Acta Orthop Belg,2014,80(1)：88-98.

[10]王穗源,肖 揚(yáng),童作明,等.順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(2)：149-150,153.

[11]鄭 超,李 明.肘前外側(cè)入路切開復(fù)位治療兒童嚴(yán)重型肱骨髁上骨折159例[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(26)：2733-2735,2737.

[12]吳繩國,徐寶友,邱其昌,等.經(jīng)尺骨鷹嘴V型截骨入路內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折[J].中國矯形外科雜志,2011,19(16)：1396-1397.

[13]Chowdary U.Outcome of locking compression plating for proximal humeral fractures：a prospective study[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2014,22(1)：4-8.

[14]伍徐嫻,汪元河,王 杰,等.運(yùn)用生物力學(xué)分析肱骨骨折致傷方式1例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(3)：247-247.

[15]蔡 浩,倪曉暉,董萼良,等.雙鋼板治療肱骨髁間骨折3種內(nèi)固定方式的載荷-應(yīng)變與位移[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011,15(26)：4931-4935.

Effect of open reduction and internal fixation in the treatment of fracture of the capitellum complicated with or without posterior condylar fracture in adults.

PU Bo-qiang,HUANG You-hua,YANG Neng,FU Lin-xiong. Department of Orthopaedics,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of open reduction and internal fixation for fracture of the capitellum complicated with or without posterior condylar fracture in adults.MethodsThe clinical data of 50 adult patients with facture of capitellum complicated with or without posterior condylar fracture admitted in our hospital from January 1,2010 to June 1,2013 were retrospectively analyzed.All patients were treated by open reduction and internal fixation.Range of extension and flexion of elbow joint,forearm rotation,elbow joint valgus stability of all patients and MEPS score were statistically analyzed.ResultsRange of extension of ipsilateral elbow of patients were smaller than that of contralateral elbow,but range of flexion,range of extension and flexion of ipsilateral elbow were bigger than those of contralateral elbow(P＜0.05).Forearm rotation of both sides patients had no statistically significant differences(P＞0.05).The average range of extension and flexion of patients with capitellum complicated with posterior condylar fracture were smaller than that of patients with capitellum not complicated with posterior condylar fracture (P＜0.05).And MEPS score of patients with capitellum complicated with posterior condylar fracture were lower than that of patients with capitellum not complicated with posterior condylar fracture(P＜0.05).ConclusionOpen reduction and internal fixation for fracture of capitellum in adults can improve elbow motion,and the patients complicated with posterior condylar fracture should receive strengthened and consolidated treatment.

Elbow;Fracture fixation;Activity

R683.41

A

1003—6350（2015）09—1279—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0460

2014-08-26)

蒲博強(qiáng)。E-mail：puboqiang88@163.com