范曉倩李 冰栗克清

精神分裂癥患者主動式社區(qū)干預模式的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

范曉倩1李 冰2栗克清2

【摘要】主動式社區(qū)干預模式（ACT）在全球范圍內(nèi)得到普遍應(yīng)用和發(fā)展，其對精神分裂癥的治療效果及其產(chǎn)生的成本效益日益受到關(guān)注。本文作者通過查閱國內(nèi)外文獻，從國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀入手，了解主動式社區(qū)治療對精神分裂癥患者干預過程中產(chǎn)生的效果，包括緩解精神癥狀，改善社會功能，提高患者、家庭的滿意度以及減少患者住院次數(shù)和天數(shù)等方面的影響，對比精神分裂癥產(chǎn)生的疾病負擔以及主動式社區(qū)治療的成本效益，并從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度進行評價，為主動式社區(qū)干預模式在我國的應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】主動式社區(qū)干預 精神分裂癥 社區(qū)精神衛(wèi)生 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

*基金項目：河北省衛(wèi)生計生委醫(yī)學科研課題（編號：ZD20140460）

作者單位：1．071000河北保定，河北大學公共衛(wèi)生學院 2．河北省精神衛(wèi)生中心，河北大學附屬河北省第六人民醫(yī)院

精神分裂癥是一種重性精神疾病，多起病于青壯年，具有高復發(fā)、高致殘、病情遷延等特點，終身服藥幾乎是每一位精神分裂癥患者的必然選擇。我國重性精神疾病患者多達1 600萬人［1］，而精神分裂癥患病率6．55‰，患者人數(shù)已達780萬人，終身患病人數(shù)達850多萬［2］，其中生活在社區(qū)的患者達90%［3］；且其復發(fā)率高達80%，近50%的患者一年住院三次及以上［4］。2000年WHO統(tǒng)計顯示，精神分裂癥在全球非致命疾病負擔排名中位列第7位，占失能壽命損失年的2．8%［5］，給患者本人、家庭及社會帶來了沉重的負擔。目前，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已成為一種國際性的精神疾病管理模式［6］，并且對精神分裂癥患者進行社區(qū)管理是目前最為經(jīng)濟有效的一種模式。主動式社區(qū)干預模式（Assertive Community Treatment，ACT）以社區(qū)為基點為患者提供全方位、隨叫隨到的服務(wù)，符合國家心理健康的相關(guān)法規(guī)，目前已成為國際上社區(qū)治療精神疾病的主流。

ACT是一種強化的社區(qū)治療與管理模式，始于20世紀70年代的美國，以患者為中心、康復為導向，由精神科醫(yī)生、精神科護士、心理咨詢師、物質(zhì)濫用專家、社會工作者、朋輩支持、職業(yè)治療師等組成服務(wù)團隊，向有嚴重而持續(xù)精神疾病的患者提供每周7d、每天24 h的持續(xù)性服務(wù)。國外對其研究較多，美國一些研究較一致地認為ACT能夠有效減少患者的住院天數(shù)［7］，Hoult J等［8］在澳大利亞的研究則進一步確認了這一結(jié)論，并認為ACT模式能夠有效減少患者住院的次數(shù)；加拿大多個隨機對照試驗結(jié)果也與上述結(jié)論一致，且發(fā)現(xiàn)ACT在促進患者恢復社會功能、改善其治療依從性［9］等方面也發(fā)揮著重要作用；Drake RE等［10］曾經(jīng)對流浪的精神分裂癥患者提供ACT服務(wù)，結(jié)果顯示，患者在物質(zhì)濫用以及相關(guān)方面均得到了有效改善，且在就業(yè)指導及服務(wù)滿意度方面均較理想［11］，患者加入項目后減少了住院費用，使患者整體醫(yī)療費用下降［12］，更具成本-效益優(yōu)勢［13］。此外，新加坡、馬來西亞的ACT研究，也驗證了ACT模式的有效性和跨文化性。然而各地的研究結(jié)果不盡一致，英國的多個隨機對照試驗及荷蘭的研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)ACT比傳統(tǒng)的社區(qū)治療具有優(yōu)越性［14］，但德國、瑞典等地的研究結(jié)果與此不同，盡管如此，當?shù)鼗颊邔CT的參與度及服務(wù)的滿意度都比較高［15］。目前國內(nèi)對于ACT模式及其成本收益的研究較少。香港地區(qū)建立了ACT服務(wù)團隊，證明其跨文化特點，杜蕾等［16］對國外ACT進行了研究，結(jié)果表明雖然ACT的投入費用高于傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，但是其成本效益同樣遠高于后者。但趙偉等［13］研究認為，我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)存在諸多的不足，且ACT模式運行的成本昂貴，沒有必要取代重性精神疾病患者傳統(tǒng)的醫(yī)療門診服務(wù)或個案管理模式。我國還未見主動性社區(qū)治療模式在社區(qū)精神分裂癥患者中應(yīng)用的研究，尚未發(fā)現(xiàn)ACT的相關(guān)經(jīng)濟學分析，值得我們重視。

1　ACT衛(wèi)生經(jīng)濟學研究的背景

費用問題是影響ACT發(fā)展最主要的因素［17］。關(guān)于其成本效益的分析，主要有兩種觀點：一是ACT具有成本效益優(yōu)勢；二是ACT不具有成本效益優(yōu)勢。但前者占主流。其中Susan M等［17］研究表明，入組前期未住院患者的費用：ACT為26 535美元，對照組為22 483美元，即兩種模式的費用構(gòu)成不同，ACT干預費用更高，兩種之間有差異但不明顯；經(jīng)過18個月干預之后，通過t檢驗發(fā)現(xiàn)，ACT模式中15名患者報告了經(jīng)濟收益，其生產(chǎn)能力為820美元，而對照模式中，13名

患者具有經(jīng)濟效益，其生產(chǎn)能力為507美元，同時ACT模式利用的社會資源明顯少于對照組，分別是4 101美元和8 831美元，且ACT的住院費用少于對照組，分別是52 814美元和77 708美元，對照模式的住院費用和看護費用均高于ACT模式。由此可見與對照組相比，ACT組患者的住院費用更低，且生產(chǎn)能力更強。Wolff N等［18］為期18個月的隨訪治療發(fā)現(xiàn)主動式社區(qū)干預費用為49 510美元，有社區(qū)人員參與的主動式社區(qū)干預費用為39 913美元，標準化個案管理費用為45 076美元，提示我們在應(yīng)用ACT的過程中，應(yīng)對社區(qū)相關(guān)人員進行培訓并將其納入其中，共同參與ACT為患者服務(wù)。也有研究表明，一般治療組在前兩年經(jīng)濟效益比較顯著，而ACT組在第3年經(jīng)濟效益才比較明顯［19］，但也有研究認為ACT比其他的社區(qū)服務(wù)更具有成本效益優(yōu)勢，盡管ACT費用高于傳統(tǒng)的社區(qū)治療，但其效益更好，即效益超過成本400美元／人年［17］。Dekker J等［20］認為ACT與傳統(tǒng)模式的成本效益相比較，成本效益更偏愛于前者，2年干預，前者的總費用比后者少5%。

近年來，世界各國積極開展了對精神分裂癥的ACT治療，并取得了一定的成績，現(xiàn)從精神癥狀、患者住院的次數(shù)和天數(shù)、精神分裂癥的疾病負擔與患者生活質(zhì)量及滿意度方面對精神分裂癥患者ACT的相關(guān)經(jīng)濟學指標進行分析和評價。

2　ACT相關(guān)精神學指標分析與評價

2．1 精神癥狀 國內(nèi)外大量研究表明，ACT模式可以有效地改善患者精神癥狀［18、21～24］，Nelson G等［25］運用癥狀自評量表（SCL-90）研究顯示，ACT與傳統(tǒng)的社區(qū)管理在癥狀減輕方面比較有顯著性差異（由1．91降至1．73，Z＝3．15，P＜0．01）。Coldwell CM等［5］研究表明，與施加干預的對照組和空白對照組相比，ACT精神病癥狀改善水平分別為26%（95%CI＝7%～44%，Z＝2．76，P＝0．006）和62%（95%CI＝0%～124%，Z＝1．96，P＝0．050），能夠有效緩解精神疾病癥狀。也有研究表明ACT和傳統(tǒng)的社區(qū)管理相比，在精神病癥狀和社會功能方面的差異并不顯著［19］。精神分裂癥患者精神癥狀的減輕可以減少對醫(yī)療資源的消耗，從而減輕患者家庭與社會的負擔。

2．2 住院次數(shù)和天數(shù) 住院天數(shù)是衡量精神疾病治療效果的重要指標。通過減少住院的次數(shù)和天數(shù)，可以直接減少患者的住院費用，從而減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔。研究表明，ACT能夠有效地減少住院的次數(shù)和天數(shù)［18，21］；Susan M等［17］研究也表明，和傳統(tǒng)的社區(qū)管理相比，采用ACT治療的患者住院次數(shù)更少、住院時間更短；在18個月的治療中，相對于傳統(tǒng)社區(qū)管理，ACT的住院天數(shù)減少了51 d。但是兩種模式住院利用率之間的差異性并不顯著。而在6～12個月期間，傳統(tǒng)模式的住院天數(shù)是（25．8±57．1）d，ACT為（17．2±46．9）d，具有顯著性差異（F＝5．37，P＜ 0．05）；而12～18個月期間兩種模式住院天數(shù)之間顯著性差異則更加明顯。患者住院天數(shù)和次數(shù)減少，會直接降低醫(yī)療成本。但是研究結(jié)果并不一致，有研究認為［5］，在減少住院次數(shù)和天數(shù)方面，兩種模式之間沒有顯著性差異（［10%］95%CI＝－7%～27%，Z ＝1．17，P＝0．24）。

2．3 疾病負擔和生活質(zhì)量 精神分裂癥給患者本人、家庭及社會帶來十分沉重的負擔，然而研究表明ACT可以有效地減輕癥狀，使精神分裂癥患者整體的醫(yī)療費用下降［12］，促進精神分裂癥患者改善社會功能、提高生活質(zhì)量［26］。有研究表明，相對于傳統(tǒng)模式，ACT服務(wù)模式中客觀負擔越重的患者，其主觀負擔越?。ˋCT：n＝85，r＝0，313；傳統(tǒng)：n＝91，r＝0，675），即患者的生活質(zhì)量和生活滿意度相對較高。ACT模式中，平均每位患者給社會造成的負擔為（33 473±32 838）美元，而傳統(tǒng)模式中每位患者給社會造成的負擔是（35 656±39 446）美元，兩種模式之間的費用構(gòu)成具有顯著性差異（F＝31．47，P＜0．001）［17］，即ACT下患者的疾病負擔明顯小于傳統(tǒng)模式，因此相對于后者，前者具有顯而易見的優(yōu)勢。

2．4 滿意度 相對于傳統(tǒng)模式，ACT模式更受青睞，患者及家屬對ACT模式的管理和治療的滿意度在成本效益原則下表現(xiàn)更高，依從性更好［18］。在18個月的治療期間，利用1～7的滿意度量表進行測量，ACT模式患者的生活滿意度顯著提高，由4．34上升到5．07，而傳統(tǒng)模式下的患者滿意度基本保持不變（由4．62下降至4．61）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對ACT模式來說，花費31 800美元，獲得4．86的滿意度；而傳統(tǒng)模式花費32 700美元獲得4．58的滿意度［17］。ACT模式下患者以更少的花費獲得了更高的滿意度，且住院時間更短，對癥狀控制、就業(yè)、社會關(guān)系、治療依從性以及生活質(zhì)量和生活滿意度等方面更好。

3　小結(jié)

隨著我國精神衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，精神衛(wèi)生服務(wù)的重心由醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)向社區(qū)，精神衛(wèi)生服務(wù)的模式也由單一的住院治療轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)精神衛(wèi)生體系結(jié)合急性期患者入院治療；而ACT已經(jīng)成為一種國際發(fā)展趨勢，綜合上述觀點，對于精神分裂癥患者，ACT模式在住院、社區(qū)、生產(chǎn)能力、社會資源消耗、生活質(zhì)量和生活滿意度等方面都產(chǎn)生了不錯的效果，以少量的資源投入實現(xiàn)了更高的經(jīng)濟效益，即ACT能夠有效減輕患者的精神癥狀、減少其住院的次數(shù)和天數(shù)、促進患者改善社會功能、提高生活質(zhì)量和服務(wù)的滿意度，并減輕精神分裂癥帶來的疾病負擔，具有成本效益優(yōu)勢，通過小組分工與協(xié)作對社區(qū)精神疾病患者進行管理和治療，能促進社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，推動精神衛(wèi)生發(fā)展的步伐，值得我們進行ACT的應(yīng)用和推廣。但是在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)日益發(fā)展但缺乏引領(lǐng)的背景之下，我們需結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，將社區(qū)行政和衛(wèi)生人員納入

ACT小組，共同為患者提供服務(wù)。

美國、澳大利亞以及新加坡、馬來西亞及我國香港等地的應(yīng)用，證明ACT具有跨文化性，尤其是我國香港地區(qū)建立ACT團隊，說明ACT可以適應(yīng)我國的文化特點，可以進行試點建設(shè)和推廣。但是，目前國外ACT研究較成熟，而我國對其研究較少，還未見在社區(qū)精神分裂癥患者中應(yīng)用ACT的研究，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)ACT治療精神分裂癥的衛(wèi)生經(jīng)濟學相關(guān)分析與評價。除此之外，ACT的效果和成本效益還可能與研究的期限有關(guān)，即半年之內(nèi)很難看到其與其他社區(qū)管理模式的相對優(yōu)勢，但是6～12個月之間的差異具有顯著性，而12～18個月之間的顯著性差異更加明顯，研究結(jié)果不一致，可能與患者各國國情與患者對該模式的適應(yīng)有關(guān)。今后我們應(yīng)注重長期考察ACT的治療效果和成本效益，并對其進行相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟學指標的評價，以期為精神衛(wèi)生政策的決策與制定提供參考，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

參考文獻

［1］ 栗克清，張云淑，張勇，等．重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式的實踐與探索［J］．精神醫(yī)學雜志，2014，27 （1）：47－49

［2］ 趙姍．中國精神疾病患者知多少？［N］．中國經(jīng)濟時報，2013－8－23

［3］ 栗克清．中國精神衛(wèi)生工作回顧與展望［J］．醫(yī)學研究與教育，2012，29（2）：1－11

［4］ 姚旭東，陳巧靈，李奕，等．大連市精神疾病醫(yī)療費用及其影響因素研究［D］．大連：大連醫(yī)科大學，2012：245

［5］ Coldwell CM，Bender WS．The effectiveness of assertive community treatment for homeless populations with severe mental illness：a meta-analysis［J］．Am J Psychiatry，2007，164（3）：393－399

［6］ 馬寧，嚴俊，馬弘，等．中國精神科床位資源的理論配置［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，2014，28（1）：8－14

［7］ Burns BJ，Santos AB．Assertive community treatment：an update of randomized trials［J］．Psychiatr Serv，1995，46（7）：669 －675

［8］ HoulI J，Rosen A，Reynolds I．Community orientated nreatment compared to psychiatric hospital orientated treatment［J］．Soc Sci Med，1984，18（11）：1005－1010

［9］ Lafave HG，de Souza HR，Gerber GJ．Assertive community treatment of severe mental illness：a Canadian experience ［J］．Psychiatr Serv，1996，47（7）：757－759

［10］ Drake RE，McHugo G，Clark RE，et al．Assertive community treatment for patients with co-occurring severe mental illness and substance use disorder：a clinical trial［J］．Am J Orthopsychiatry，1998，68（2）：201－215

［11］ Dixon L．Assertive community treatment：twenty-five years of gold［J］．Psychiatr Serv，2000，51（6）：759－765

［12］ Latimer EA．Economic Impacts of assertive community treatment：a review of the literature［J］．Can J Psychiatry，1999，44（5）：443－454

［13］ 趙偉，朱葉，羅興偉，等．嚴重精神疾病社區(qū)管理和治療的主動式社區(qū)干預模式［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，2014，28（2）：89－96

［14］ Thornicroft G，Wykes T，Holloway F，et a1．From efficacy to effectiveness in community mental health services．PRISM Psychosis Study 10［J］．Br J Psychiatry，1998，73：423－427

［15］ 茆正洪，馬連華，易正輝．國外主動式社區(qū)干預的研究現(xiàn)狀與啟示［J］．神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2013，13（4）：391 －394

［16］ 杜蕾，張賽，金光輝，等．主動式社區(qū)治療的國外應(yīng)用及其對中國精神疾病社區(qū)管理的啟示［J］．中國全科醫(yī)學，2011，14（74）：2141－2144

［17］ Essock SM，F(xiàn)risman LK，Kontos NL．Cost-effectiveness of assertive communnity treatment teams［J］．Am J of Orthopsychiatry，1998，68（2）：179－190

［18］ Wolff N，Helminiak TW，Morse GA，et al．Cost-effectiveness evaluation of three approaches to case management for homeless mentally Ill clients［J］．Am J Psychiatry，1997，154（3）：341－349

［19］ Essock SM，Kontos N．Implementing assertive community treatment teams［J］．Psychiatr Serv，1995，46（7）：679－683

［20］ Dekker J，Wijdenes W，Koning YA，et al．Assertive community treatment in Amsterdam［J］．Community Ment Health J，2002，38（5）：425－434

［21］ Stein LI，Test MA．Alternative to mental hospital treatment．I．Conceptual model，treatment program，and clinical evaluation［J］．Arch Gen Psychiatry，1980，37（4）：392－397

［22］ Morse GA，Calsyn RJ，Klinkenberg WD，et al．An experimental comparison of three types of case management for homeless mentally ill persons［J］．Psychiatr Serv，1997，48（4）：497－503

［23］ Hamernik E，Pakenham KI．Assertive community treatment for persons with severe mental disorders：a controlled treatment outcome study［J］．Behav Change，1999，16 （4）：259－268

［24］ Fekete DM，Bond GR，McDonel EC，et al．Rural assertive community treatment：a field experiment［J］．Psychiatr Rehabil J，1998，21（4）：371－379

［25］ Nelson G，Aubry T，Lafrance A．A review of the literature on the effectiveness of housing and support，assertive community treatment，and intensive case management interventions for persons with mental illness who have been homeless［J］．Am J Orthopsychiatry，2007，77（3）：350－361

［26］ Bush CT，Langford MW，Rosen P，et al．Operation outreach：intensive case management for severely psychiatrically disabled adults［J］．Hosp Community Psychiatry，1990，41 （6）：647－649

收稿日期：（2015－04－05）

通訊作者：栗克清，E-mail：like1002＠sina．com

doi：10．3969／j．issn．2095－9346．2015．04．023

【中圖分類號】R749．3

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095－9346（2015）－04－0311－03