劉硯青

作為全世界最主要的致命傳染病之一，曾經(jīng)讓人們談之色變的結(jié)核病目前仍在全球肆虐。據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)：全球每年報(bào)告新增病例約900萬例。

而在這些新增病例中，耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）所占的比例越來越高。中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心副主任陳明亭告訴《瞭望東方周刊》，在中國每年100萬的新發(fā)病例中，超過10%都是耐多藥結(jié)核病。

中國新發(fā)病例占全球四分之一

上世紀(jì)40年代，醫(yī)學(xué)界曾非常樂觀地估計(jì)全球?qū)⒃?025年消滅結(jié)核病。但遺憾的是，迄今為止，結(jié)核病不僅沒有成為歷史，甚至因?yàn)槟退幎兊酶宇B固。

耐多藥結(jié)核病是指對一線抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平同時出現(xiàn)耐藥。上個世紀(jì)八九十年代，由于耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)，造成全球結(jié)核病疫情高升。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告顯示：1993年全球已知結(jié)核病病例數(shù)量約為700萬～800萬人，死亡人數(shù)約為130萬～160萬人。

目前，世界衛(wèi)生組織針對常見結(jié)核病即藥物敏感性結(jié)核病的推薦治療方案是聯(lián)合使用4種一線抗生素類藥物（即異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）。如果可以堅(jiān)持完成這項(xiàng)為期6個月的有效治療，那么87%的藥物敏感性結(jié)核病都可以被徹底治愈。

“這一方案是目前針對藥物敏感性結(jié)核病最有效的，但有時它也像一柄雙刃劍?！标惷魍ふf，在很多醫(yī)保體系建立還不夠完善的國家和地區(qū)，醫(yī)生和患者都很難嚴(yán)格執(zhí)行這一給藥方案，而錯誤用藥將很容易導(dǎo)致藥物敏感性結(jié)核病菌變異為耐藥病菌，并不斷繁殖。

據(jù)陳明亭介紹，中國每年新發(fā)的耐多藥結(jié)核病病例占全球總量的1/4，而其中大概只有3%的病例被診斷和報(bào)告，僅2%的患者得到了規(guī)范治療。

人為因素導(dǎo)致疾病高發(fā)

在陳明亭看來，中國之所以成為耐多藥結(jié)核病的高發(fā)國，主要是人為因素所致。“在很多非結(jié)核病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，由于醫(yī)生沒有受到過結(jié)核病治療的專門培訓(xùn)，只給患者使用1～2種藥物進(jìn)行治療，再加上我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者離開醫(yī)院后的隨訪工作不夠完善，無法對患者進(jìn)行服藥督導(dǎo)，因此很容易產(chǎn)生結(jié)核菌耐藥?！?/p>

除治療方案不合理之外，患者依從性差也是引發(fā)結(jié)核病耐藥的重要原因之一。

“在6個月的治療期內(nèi)，一些患者會因?yàn)榘Y狀消失就不再服藥，另外有一些患者還會因?yàn)槌霈F(xiàn)一些不良反應(yīng)而自行停藥。例如一些患者在服藥后可能會出現(xiàn)尿發(fā)紅，很多人以為自己尿出血就立刻停藥。但這不過是因?yàn)槔Ｆ奖旧硎且环N有顏色的抗生素而已?！标惷魍ふf。

蓋茨基金會中國區(qū)結(jié)核病項(xiàng)目負(fù)責(zé)人錢秉中告訴《瞭望東方周刊》，缺少快速準(zhǔn)確的診斷工具，也是導(dǎo)致我國大量耐多藥結(jié)核病患者流失并增加了傳染風(fēng)險(xiǎn)的重要因素?！爸袊^大多數(shù)城市由于缺少中心實(shí)驗(yàn)室，因此診斷耐藥結(jié)核病的能力非常有限。通常來說，判定病患是否為耐多藥結(jié)核病病例至少需要等兩個月以上的時間，經(jīng)常等醫(yī)院拿到診斷結(jié)果時，患者早已離開醫(yī)院了?！彼f。

治療周期長，費(fèi)用增百倍

除了人為因素，高昂的治療費(fèi)也讓很多患者無力負(fù)擔(dān)。

結(jié)核病主要集中在貧困人群。根據(jù)《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》顯示，中國結(jié)核病患者家庭年人均收入約為1980元，其中82.8%的患者家庭收入低于當(dāng)?shù)厮?。?jù)了解，藥物敏感性結(jié)核病的治療費(fèi)用一般在5000元左右，而耐多藥結(jié)核病的平均花費(fèi)則會高達(dá)5萬元。

中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心耐藥防治部主任李仁忠告訴《瞭望東方周刊》，一旦患上耐多藥結(jié)核病，由于一線藥物已經(jīng)無法起效，必須使用二線藥物進(jìn)行長達(dá)18～24個月的治療，不但治療周期大幅延長，治療費(fèi)用也會增長百倍。很多患者由于無法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，因此也會選擇中斷或放棄治療。

壓縮診斷時間和治療費(fèi)用

“在確保藥品長期供應(yīng)的基礎(chǔ)上，要想提高中國耐多藥結(jié)核病的診斷率和有效治療率，我們還要把診斷時間和治療費(fèi)用大幅壓縮?！崩钊手艺f，為了加快降低耐多藥結(jié)核病發(fā)病率，原國家衛(wèi)生部和蓋茨基金會在2009年開展了一個為期5年，以內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市、河南省開封市、江蘇省連云港市和重慶市永川區(qū)為試點(diǎn)的構(gòu)建新型耐多藥結(jié)核病防控模式合作項(xiàng)目。

根據(jù)該項(xiàng)目，這4個地區(qū)各選擇1所市級醫(yī)院負(fù)責(zé)耐多藥結(jié)核病的診斷和治療，其所轄縣級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或縣級疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)可疑病例的推薦?！笆嗅t(yī)院對確診的耐多藥結(jié)核病患者按照世界衛(wèi)生組織指定的治療方案進(jìn)行治療，患者出院后轉(zhuǎn)診到疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)落實(shí)督導(dǎo)化療?！崩钊手冶硎?，這種模式可發(fā)現(xiàn)的耐多藥結(jié)核病患者比現(xiàn)有模式多了9倍，而且診斷和啟動治療的時間也從原來的兩個月縮短為7天。

通過測算和價(jià)格打包談判，目前這項(xiàng)為期24個月的全程治療服務(wù)總費(fèi)用約為3萬元，其中醫(yī)保和項(xiàng)目基金可為患者承擔(dān)90%的費(fèi)用。

“由于我們杜絕了使用不合理治療方案，并加強(qiáng)了社區(qū)隨訪和全程督導(dǎo)治療管理，因此超過70%的耐多藥結(jié)核病患者的治療效果都有了明顯改善?！卞X秉中說，這一模式已經(jīng)獲得了世界衛(wèi)生組織的高度評價(jià)，并鼓勵中國盡快推廣應(yīng)用這一成果。