王大鵬，左玉強(qiáng)

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 CT室， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.石家莊市第一醫(yī)院 放射二科， 河北石家莊 050011

變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn)

王大鵬1，左玉強(qiáng)2

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 CT室， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.石家莊市第一醫(yī)院 放射二科， 河北石家莊 050011

目的探討變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）的HRCT影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確率。方法回顧性分析11例經(jīng)臨床確診的ABPA患者的HRCT影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果11例患者的HRCT表現(xiàn)主要為中心性支氣管擴(kuò)張11例，支氣管粘液栓形成9例，斑片狀浸潤(rùn)陰影7例，樹芽征為特征的小葉中心結(jié)節(jié)形成6例，3例伴有胸膜局限性增厚和縱膈淋巴結(jié)增大。結(jié)論ABPA的HRCT表現(xiàn)具有特征性，即以中心性支氣管擴(kuò)張為主并多伴有支氣管腔內(nèi)粘液栓形成，可據(jù)此影像學(xué)特點(diǎn)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。

變應(yīng)性；支氣管；肺曲霉菌?。桓叻直媛蔆T

變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋllergic Bronchopulmonary Aspergillosis，ABPA）是宿主機(jī)體對(duì)存在于支氣管腔內(nèi)的曲霉菌抗原的過敏反應(yīng)，以煙曲霉菌尤為多見，常在慢性哮喘及囊性纖維化的基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床比較少見[1-2]。高分辨率CT（High Resolution CT，HRCT）具有較高的空間分辨率，能清晰地顯示肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)及一些微小的病理改變。本研究對(duì)我院經(jīng)臨床確診的11例ABPA患者的HRCT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院經(jīng)臨床確診的ABPA患者11例，其中男7例，女4例，年齡22～68歲，平均（46.91±12.86）歲。臨床表現(xiàn)主要有喘息11例，咳痰11例，氣促6例，其中7例合并有支氣管哮喘病史。所有病例均經(jīng)臨床確診，均符合Rosenberg等提出的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：① 哮喘；② 曲霉菌抗原皮試速發(fā)型反應(yīng)陽(yáng)性；③曲霉菌血清特異性沉淀素測(cè)定陽(yáng)性；④ 血清IgE、IgG抗體滴度明顯增加；⑤ 血清總IgE抗體滴度＞1000 ng/mL；⑥肺內(nèi)有一固定性或過性炎性病變；⑦ 病變近端支氣管擴(kuò)張；⑧ 外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：① 含曲霉菌的粘液栓；② 曲霉菌的雙相皮膚反應(yīng)陽(yáng)性。若患者出現(xiàn)I、III型變態(tài)反應(yīng)及曲霉菌感染支氣管肺部的癥狀和體征，同時(shí)在支氣管深部分泌物涂片上找到曲霉菌菌絲或多次培養(yǎng)有曲霉菌生長(zhǎng)時(shí)，可以確診為ABPA[4]。本研究中，11例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

使用GE 64排Light Speed螺旋CT對(duì)患者胸部進(jìn)行HRCT掃描，所有圖形原始數(shù)據(jù)傳送到ADW4.4工作站進(jìn)行后處理。掃描參數(shù)：管電壓140 kV，管電流300 mA，轉(zhuǎn)速0.6 r/s，螺距0.984:1，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64層，掃描層厚0.625 mm。肺窗采用骨算法重建，重建層厚為1.25 mm；縱膈窗采用軟組織算法重建，重建層厚為5 mm，重建間隔為0 mm，矩陣512×512。所有患者采取仰臥位，雙手置于頭頂，掃描范圍自胸廓入口至膈下3 cm。增強(qiáng)掃描使用濃度為300 mg/mL的非離子型碘對(duì)比劑碘海醇，用量為1.5 mL/kg，高壓注射器注射，速率為3.0 mL/s，延遲25 s進(jìn)行掃描，其他掃描參數(shù)與平掃一致。

1.3 影像分析

由3名副高以上職稱的影像診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，需要評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：① 支氣管改變：包括支氣管擴(kuò)張，支氣管腔內(nèi)軟組織密度影及相應(yīng)密度、液平，并界定位于肺野2/3內(nèi)區(qū)域的為中心性支氣管；② 肺實(shí)質(zhì)改變：包括肺內(nèi)實(shí)變、單發(fā)或多發(fā)斑片實(shí)變影、樹芽征、肺內(nèi)空洞等改變；③ 胸膜及淋巴結(jié)改變：包括局限性胸膜增厚，縱膈及肺門淋巴結(jié)增大、融合等改變。

若結(jié)果存在分歧，經(jīng)討論協(xié)商一致后方可采用。

2 結(jié)果

2.1 支氣管改變

11例病例均可見不同程度的囊狀、柱狀或混合型支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管以中心性支氣管為主（圖1～2）。9例病例中部分?jǐn)U張的支氣管管腔內(nèi)可見粘液栓，其中6例病例中粘液栓CT值為40～70 HU，3例病例中粘液栓密度較高，CT值為100～120 HU，增強(qiáng)掃描，粘液栓均無(wú)對(duì)比增強(qiáng)（圖3～5）。

圖1 雙肺內(nèi)可見中心性囊狀支氣管擴(kuò)張（箭頭所示）

圖2 右肺下葉可見柱狀支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的管腔內(nèi)可見粘液栓（箭頭所示）

圖3 左肺內(nèi)擴(kuò)張的支氣管管腔內(nèi)可見粘液栓并有液平形成（粗箭頭所示），囊狀支氣管擴(kuò)張（細(xì)箭頭所示）

圖4 平掃縱膈窗，管腔內(nèi)粘液栓呈軟組織密度

圖5 增強(qiáng)掃描縱膈窗，管腔內(nèi)粘液栓無(wú)強(qiáng)化

2.2 肺實(shí)質(zhì)改變

7例病例中可見肺實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片實(shí)變影，周圍可見擴(kuò)張的支氣管環(huán)繞，6例呈樹芽樣改變（圖6～7）。

圖6 肺實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀實(shí)變（粗箭頭所示），周圍可見柱狀擴(kuò)張的支氣管環(huán)繞（細(xì)箭頭所示）

圖7 右肺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見“樹芽”征（箭頭所示）

2.3 胸膜及淋巴結(jié)改變

3例可見局限性胸膜增厚并可見縱膈內(nèi)增大淋巴結(jié)（圖8～9）。

圖8 右側(cè)胸膜局限性增厚（箭頭所示）

圖9 縱膈內(nèi)可見增大淋巴結(jié)（箭頭所示）

3 討論

3.1 ABPA的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

ABPA是宿主機(jī)體對(duì)曲霉菌抗原產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致的氣道慢性炎癥或損傷。宿主吸入的曲霉菌孢子在支氣管粘液中長(zhǎng)出菌絲，菌絲刺激CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生IgE、IgG抗體，并引起Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致致敏肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)破壞支氣管，引起支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)炎性改變及纖維化[5]，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)可能在后期肉芽腫的形成過程中起一定作用[6]。ABPA在任何年齡段均可發(fā)病，但以中老年人居多，無(wú)明顯性別差異。臨床可表現(xiàn)為急或慢性病程，最常見的癥狀為反復(fù)發(fā)作性哮喘，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。HRCT檢查可見中心性支氣管及肺實(shí)質(zhì)改變，血液檢查可見外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，免疫學(xué)檢查可見血清總IgE、煙曲霉菌IgE、IgG抗體升高。慢性期主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化所導(dǎo)致的呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。

3.2 ABPA的病理學(xué)特點(diǎn)

ABPA的病理學(xué)特點(diǎn)主要包括中心性支氣管擴(kuò)張及非干酪性肉芽腫形成。中心性支氣管擴(kuò)張的特點(diǎn)是受累的段、亞段支氣管擴(kuò)張而遠(yuǎn)支氣管正常，擴(kuò)張的支氣管管腔內(nèi)可見軟組織密度粘液栓，粘液栓的主要成分為粘液及曲霉菌絲。如果病情反復(fù)惡化可致氣道結(jié)構(gòu)永久性破壞，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化[7]。

3.3 ABPA的HRCT影像學(xué)表現(xiàn)

ABPA的HRCT影像學(xué)表現(xiàn)主要為中心性支氣管擴(kuò)張及擴(kuò)張的支氣管管腔內(nèi)有粘液栓形成。支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為囊狀、柱狀及混合型中心性擴(kuò)張， 而遠(yuǎn)端支氣管無(wú)明顯受累，其主要發(fā)生于上葉肺組織，可能與該處血供較差、曲霉菌更容易定植有關(guān)。本研究中，所有病例均伴有不同程度的支氣管擴(kuò)張，故筆者認(rèn)為支氣管擴(kuò)張可以作為ABPA診斷的可靠征象，此與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[2]。此外，支氣管擴(kuò)張常伴有管腔內(nèi)粘液栓形成，粘液栓多呈指套樣、牙膏樣改變，而且部分粘液栓密度較高，可達(dá)100 HU以上。Agarwal R等[8]曾報(bào)道，粘液栓密度增高可能與菌絲生長(zhǎng)導(dǎo)致粘液變稠以及金屬離子的沉積有關(guān)。本研究中，9例有粘液栓形成，其中3例粘液栓呈高密度，CT值約100～120 HU，此征象可以作為與其他病變鑒別的重要特征之一，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[9]。

ABPA的肺實(shí)質(zhì)改變主要表現(xiàn)為肺內(nèi)亞段性分布的斑片影，以雙肺上葉多見，為肺泡內(nèi)嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)所致。本研究中，7例可見肺內(nèi)斑片實(shí)變影，但此征象不具有特征性，因此對(duì)于ABPA的診斷不具特異性，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10-11]。在肺部實(shí)質(zhì)改變中，還有小葉中心分布的結(jié)節(jié)形成的“樹芽征”，其形成原因是粘液、膿液等物質(zhì)堵塞擴(kuò)張的小葉中心性細(xì)支氣管管腔并伴發(fā)周圍炎性改變，多發(fā)生于支氣管粘液栓遠(yuǎn)端的肺野內(nèi)。此次研究中，6例可見“樹芽征”，但此征象不是ABPA所特有的征象。

局限性胸膜增厚和淋巴結(jié)增大多見于慢性病例，其主要表現(xiàn)為反應(yīng)性胸膜增厚及淋巴結(jié)增生，因此不具備特異性，此次研究中有3例伴有胸膜增厚，并可見縱膈淋巴結(jié)增大。

3.4 鑒別診斷

ABPA主要以中心性支氣管擴(kuò)張合并肺內(nèi)實(shí)變?yōu)樘卣?，因此需要和支氣管擴(kuò)張、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、肺炎以及肺癌進(jìn)行鑒別。

（1）支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張多見于左肺下葉，以外周性支氣管擴(kuò)張多見，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)粘液栓多為低密度；ABPA多為肺上葉的中心性支氣管擴(kuò)張，粘液栓多為高密度，甚至可見鈣化。

（2）結(jié)核性支氣管擴(kuò)張：結(jié)核性支氣管擴(kuò)張雖也常見于肺上葉，但由于受周圍組織牽拉，故其周圍多可見纖維索條及衛(wèi)星病灶，擴(kuò)張的管腔內(nèi)粘液栓少見[12]。

（3）肺炎及肺癌：肺炎和肺癌表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)變，此征象與ABPA的肺內(nèi)浸潤(rùn)有一定的相似度， 但ABPA有游走性，此特征可以幫助鑒別診斷，若結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查更有助于鑒別診斷。

綜上所述，盡管ABPA在臨床上發(fā)病率不高，但其HRCT表現(xiàn)具有特異性，若在哮喘病人的胸部HRCT檢查中發(fā)現(xiàn)上肺中心性支氣管擴(kuò)張同時(shí)伴有粘液栓，尤其是粘液栓密度較高時(shí)，應(yīng)首先考慮到ABPA的可能，此時(shí)再結(jié)合免疫學(xué)檢查即可確診。

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HRCT Features of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

WANG Da-peng1, ZUO Yu-qiang2
1. Department of CT, The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot Inner Mongolia 010050, China; 2. The Second Department of Radiology, The First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang Hebei 050011, China

ObjectiveTo explore the HRCT (High-Resolution Computerized Tomography) features of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) so as to have a better understanding of ABPA and improve its accurate diagnostic rate.MethodsRetrospective analysis of the HRCT features of 11 clinically-con fi rmed ABPA patients was made.ResultsHRCT revealed central bronchiectasis in 11 cases, bronchial mucus plugs in 9 cases, patchy in fi ltration shadows in 7 cases, centri-lobular nodules with a tree-in-bud pattern in 6 cases, pleural thickening and mediastinal lymph node enlargement in 3 cases.ConclusionABPA presents the typical HRCT features of central bronchiectasis accompanied with bronchial mucus plugs, based on which it can be diagnosed in combination with clinical and laboratory examinations.

allergy; bronchus; pulmonary aspergillosis; high-resolution computerized tomography

R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.03.009

1674-1633(2015)03-0035-03

2014-11-23

2014-12-05

作者郵箱：hhhtwdp@163．com