吳翔宇

(茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東 茂名 525400)

波及脛骨下1/3 的Pilon 骨折是臨床最難治的骨折之一［1］，其治療的難點(diǎn)在于于如何妥善解決骨折愈合所需相對穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)所需及時(shí)合理的運(yùn)動之間的矛盾［2］。脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板的解剖型設(shè)計(jì)和鎖定設(shè)計(jì)使其具有很好的穩(wěn)定性［3］，而且對骨折部位血供破壞較小，很好地解決固定與功能鍛煉的矛盾，同時(shí)也符合Pilon 骨折治療的“3P”原則，即保護(hù)(preserve) 骨與軟組織的活力、進(jìn)行(perform) 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及提供(provide) 滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定［4］。2011 年1 月至2013年12 月，我院采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon 骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組28 例均為Ruedi-Allgower Ⅲ 型Pilon 骨折，男19例，女8 例。年齡23～64 歲，平均35.5 歲。高處墜落傷15 例，重物砸傷5 例，交通事故傷8 例。開放性骨折4 例，閉合性骨折24 例。

1.2 手術(shù)方法

開放骨折患者急診手術(shù)治療;軟組織條件較好的閉合性骨折患者，受傷10 d 后手術(shù);存在嚴(yán)重軟組織挫傷或局部腫脹明顯或有張力性水皰形成者，經(jīng)對癥處理，傷后21 d 后進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)采用硬膜外麻醉，患肢上止血帶，取健側(cè)臥位。先取后外側(cè)入路固定骨折的腓骨，自腓骨后緣和跟腱外緣中點(diǎn)做縱切口，牽開腓骨長短肌顯露腓骨骨折端，以1/3管形鋼板或重建鋼板固定，腓骨長度。然后將患者改為仰臥位，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，注意與腓骨固定切口的距離須在7 cm 以上。以距骨上關(guān)節(jié)面為參考，將脛骨關(guān)節(jié)面的骨折塊復(fù)位，對塌陷的骨塊行撬撥復(fù)位，對存在的骨缺損以自體骨填充。克氏針固定，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，選擇脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)或內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板固定。拔出臨時(shí)固定的克氏針，沖洗后縫合切口以彈力繃帶包扎。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患肢抬高45°，開始踝關(guān)節(jié)及足趾的功能鍛煉。14 d 后拆線，并開始以CPM 機(jī)進(jìn)行輔助功能鍛煉。術(shù)后12 w 左右確定骨折愈合后開始完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組28 例患者中25 例行腓骨固定。術(shù)后采用Burwell-Charnley 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［5］評定，本組24 例患者獲得解剖復(fù)位、4 例達(dá)到功能復(fù)位。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～38 個(gè)月，平均16 個(gè)月。1 例患者發(fā)生切口感染，經(jīng)對癥處理后愈合;1 例患者發(fā)生切口皮膚壞死，采用皮瓣轉(zhuǎn)移治療后愈合。所有患者的骨折均在術(shù)后12 w 內(nèi)獲得骨性愈合。末次隨訪時(shí)采用Mazur 踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［6］評定患足功能:90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，70分以下為差。結(jié)果優(yōu)10 例、良14 例、可4 例。

3 討 論

根據(jù)Pilon 骨折治療的“3P”原則，為了保護(hù)軟組織的活力，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)尤為關(guān)鍵［7］。俞光榮等［8］認(rèn)為，對于軟組織損傷較輕的低能量損傷患者，傷后8 h 內(nèi)可急診手術(shù)，但由于軟組織損傷存在滯后性，因此宜在傷后10 d左右手術(shù);8 h 以內(nèi)的開放性骨折，處于清創(chuàng)的黃金時(shí)期內(nèi)，應(yīng)急診手術(shù);8 h 以上的開放性骨折，應(yīng)采用外固定或牽引處理骨折?？紤]到創(chuàng)傷后等待時(shí)間過長可能影響骨折復(fù)位，部分學(xué)者建議采用分期治療的方法來保證踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［9］。本組患者均未采用分期治療的方式，但在防治并發(fā)癥和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面療效尚可。

根據(jù)“3P”原則中解剖復(fù)位的要求，我們在術(shù)中選擇后外側(cè)入路作為前方入路的輔助切口，通過該入路術(shù)中可清晰顯示可以有效顯露及固定腓骨骨折及后踝骨塊，從而實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位［10］。除此之外，對于復(fù)位后脛骨關(guān)節(jié)面存在的骨缺損必須進(jìn)行植骨，防止后期關(guān)節(jié)面塌陷，影響踝關(guān)節(jié)功能［11］。

根據(jù)“3P”原則中滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的要求，我們在術(shù)中選用脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定脛骨骨折。這種鋼板是在總結(jié)普通解剖鋼板、外固定支架及螺釘固定的療效基礎(chǔ)上，結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)所研發(fā)的內(nèi)固定器械，在治療復(fù)雜Pilon 骨折方面與普通鋼板相比具有明顯優(yōu)勢［12］:(1) 特殊的鎖定設(shè)計(jì)，是鋼板與螺釘成為一體，相當(dāng)于一個(gè)內(nèi)固定支架，對于嚴(yán)重粉碎骨折具有良好的固定作用，同時(shí)鎖定設(shè)計(jì)也避免了對固定部位骨膜及骨的血運(yùn)的破壞，有利于骨折愈合;(2) 脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板上設(shè)計(jì)有加壓和鎖定兩種釘孔，必要時(shí)可選用拉力螺釘進(jìn)行固定使骨折獲得更好的復(fù)位，或者可以先用拉力螺釘固定后再改用鎖定螺釘固定;(3) 解剖型設(shè)計(jì)不僅免去了預(yù)彎塑形的過程，術(shù)中更可借助其進(jìn)行復(fù)位。

綜上所述，認(rèn)為采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon 骨折符合Pilon 骨折治療的“3P”原則，解決了Pilon 骨折治療中固定與早期鍛煉的矛盾，安全有效，值得推廣應(yīng)用。

［1］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon 骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2001，21 (7) :403-407.

［2］董?；?關(guān)于Pilon 骨折的思考［J］.中國骨傷，2001，14(10) :616.

［3］何躍芳.脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon 骨折的療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，53 (12) :140-141.

［4］林旺，蘇郁，郭衛(wèi)中，等.3 切口鋼板內(nèi)固定治療合并腓骨骨折的Ruedi-Allgower Ⅲ型pilon 骨折［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42 (7) :798-800.

［5］Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement［J］.J Bone Joint Surg Br，1965，47 (4) :634-660.

［6］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:213-215.

［7］李勇，曹建國，王遠(yuǎn)平.手術(shù)治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon 骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16 (2) :237.

［8］俞光榮，汪文.Pilon 骨折治療方法的選擇和療效評價(jià)［J］.中華骨科雜志，2007，27 (2) :149-155.

［9］李志權(quán)，曾雄，陳家鳴，等.分期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨pilon 骨折的療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(7) :640-642.

［10］張健，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜，等.后外側(cè)人路在Pilon 骨折治療中的應(yīng)用［J］.中國骨傷，2013，26 (1) :59-63.

［11］田大為，熊敏，何宏生，等.一期植骨結(jié)合VSD 治療嚴(yán)重開放性Pilon 骨折的療效分析［J］.國際外科雜志，2014，41 (8) :521-524.

［12］高展軍，闞世廉，丁爾勤，等.解剖型鋼板和鎖定鋼板內(nèi)固定修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端Pilon 骨折［J］.中國組織工程研究，20112，16 (17) :3111-3115.