唐懿芳，王秀華，張 平，曹 希，楊洪華

（中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410013）

急 性 冠 狀 動(dòng) 脈 綜 合 征 （acute coronary syndrome，ACS）是以指冠狀動(dòng)脈血流突然受阻而發(fā)生的急性心肌缺血發(fā)作的現(xiàn)象。因其起病急、病情進(jìn)展迅速、致死率高，是最常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)急癥。在西方國(guó)家，由ACS造成的死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的1／3，在我國(guó)ACS的病死率也呈逐年上升趨勢(shì)［1］。對(duì)死亡原因進(jìn)行分析的相關(guān)研究［2－3］顯示，急性冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病事件死亡約50%發(fā)生于院前，而院前死亡的50%又集中在發(fā)病后的1h內(nèi)。所以，在癥狀發(fā)生后盡早實(shí)施再灌注治療，使血管及時(shí)再通是ACS治療的關(guān)鍵［4］?；颊邔?duì)于再灌注治療的獲益程度卻往往具有時(shí)間依賴性，即患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間越早，患者的結(jié)局越好［5－9］。臨床研究［10］表明，如果再灌注治療能在梗死癥狀出現(xiàn)的1h內(nèi)實(shí)施，可以提高50%的生存率；如在3h內(nèi)實(shí)施則可以提高23%的生存率。故ACS患者在癥狀發(fā)生后的“黃金1h”內(nèi)及時(shí)抵達(dá)醫(yī)院進(jìn)行再灌注治療，最大限度地縮短院前就醫(yī)延遲時(shí)間，是降低院前病死率的關(guān)鍵。但是，仍有許多因素影響著患者及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致就醫(yī)延遲；另外如何評(píng)估患者就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)學(xué)者也進(jìn)行了相應(yīng)的探討，本研究就上述兩方面的問(wèn)題綜述如下。

1 就醫(yī)延遲的相關(guān)危險(xiǎn)因素

就醫(yī)延遲，是指?jìng)€(gè)體在發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀或不適后，因各種原因未及時(shí)尋求醫(yī)療幫助的現(xiàn)象。大部分研究［11－14］將就醫(yī)延遲劃分為3類，即院內(nèi)延遲（hospital delay，HD）、患者延遲（patient delay，PD）和轉(zhuǎn)運(yùn)延遲（transportation delay，TD），后兩者總稱為院前延遲（pre－h(huán)ospital delay，PHD）。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［15－16］報(bào)道，ACS患者存在不同程度的延遲，院前延遲占就醫(yī)延遲的絕大部分，且影響因素眾多，是目前研究的一個(gè)熱點(diǎn)?；谏鲜鼍歪t(yī)延遲的相關(guān)現(xiàn)狀，筆者參閱了大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，將ACS患者院前就醫(yī)延遲的相關(guān)危險(xiǎn)因素總結(jié)如下。

1.1 社會(huì)人口學(xué)因素 ACS患者就醫(yī)延遲與患者年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于這方面 的 研 究 較 多。 許 多 研 究［17－20］均 認(rèn) 為，高 齡（＞65歲）、文化程度低、未婚（或喪偶）、獨(dú)居、低收入、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)等均會(huì)延長(zhǎng)ACS患者的院前延誤時(shí)間。分析其原因，認(rèn)為老年患者生理機(jī)能逐漸退化，對(duì)疼痛的敏感性降低，且活動(dòng)受到限制，不方便及時(shí)就醫(yī)；文化程度低的患者對(duì)疾病的認(rèn)知少，往往不能及時(shí)識(shí)別出ACS癥狀，從而影響迅速尋求醫(yī)療幫助；未婚或獨(dú)居的患者，由于缺乏照顧者，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)無(wú)法及時(shí)向他人求助，從而影響及時(shí)就醫(yī)；而低收入或無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用高或支付不起等，導(dǎo)致其就醫(yī)延遲。但關(guān)于性別因素，目前國(guó)內(nèi)外的研究尚存在分歧。國(guó)外有研究［21－24］發(fā)現(xiàn)，女性患者無(wú)論是院前延遲時(shí)間還是院內(nèi)得到有效治療的時(shí)間均長(zhǎng)于男性，甚至發(fā)現(xiàn)女性是心肌梗死患者延遲診治的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與女性患者發(fā)病癥狀多不典型等原因有關(guān)。杜蘭芳等［7］研究結(jié)論與此一致，分析原因可能與我國(guó)特殊的國(guó)情和特點(diǎn)有關(guān)，即女性知識(shí)水平相對(duì)偏低，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，可能存在更為嚴(yán)重的就診延誤。但也有部分學(xué)者認(rèn)為女性不能作為就醫(yī)延遲的獨(dú)立因素，如 Bank等［25］、O’Donnell等［26］研究結(jié)果均表明就醫(yī)延遲在性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 環(huán)境因素 不同的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)以及居住地醫(yī)療資源狀況等環(huán)境因素不僅影響患者作出就醫(yī)的決定，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間同樣也有很大的影響［27－28］，是導(dǎo)致患者延遲就醫(yī)的另一個(gè)原因。如患者于夜間至凌晨發(fā)病，由于難以尋找到幫手，也不愿打擾他人的睡眠，患者多采取等待癥狀緩解，或者想堅(jiān)持到天亮再就診；發(fā)病地點(diǎn)在家中或者有家人在場(chǎng)時(shí)，患者認(rèn)為在家里是安全的，并且有家人在身旁出主意，實(shí)在無(wú)法堅(jiān)持了才會(huì)有意向就醫(yī)，以上因素都可延長(zhǎng)患者決定就醫(yī)的時(shí)間，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲。另外，在患者居住地的醫(yī)療環(huán)境方面，若鄰近醫(yī)院級(jí)別低、離醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離遠(yuǎn)、道路交通不暢、交通工具的不便利等，均可影響醫(yī)療資源的可及性，致使患者在發(fā)病時(shí)難以得到及時(shí)的救治，從而延長(zhǎng)就醫(yī)延遲時(shí)間［29］。

1.3 對(duì)癥狀的自我感知 癥狀發(fā)生時(shí)，良好的自我感知可以幫助患者意識(shí)到自身處于危險(xiǎn)之中，從而及時(shí)尋求醫(yī)療幫助，減少其就醫(yī)延遲。但患者對(duì)ACS癥狀的自我感知，往往受到疾病類型、起病是否急促、首發(fā)癥狀是否典型、疼痛嚴(yán)重程度、癥狀持續(xù)時(shí)間等因素的影響［30－33］。如ST段抬高型心肌梗死的癥狀更為典型（嚴(yán)重胸痛和呼吸困難）和嚴(yán)重，可以促使患者及時(shí)尋求醫(yī)療幫助。若首發(fā)癥狀不典型，易將心絞痛誤認(rèn)為胃腸道疾患、消化道不良反應(yīng)等問(wèn)題，致使誤診誤治，從而錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。O’Donnell等［26］研究發(fā)現(xiàn)，起病急促、突然發(fā)作、主要癥狀為胸痛且疼痛劇烈、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者往往能較快感受到疾病的嚴(yán)重性，從而迅速作出就醫(yī)決定，縮短就醫(yī)延遲時(shí)間。另外，糖尿病、高血壓及心絞痛病史也可影響患者對(duì)癥狀的自我感知［34］，分析認(rèn)為糖尿病末梢神經(jīng)病變，使患者疼痛敏感性降低；高血壓患者由于基礎(chǔ)疾病的影響，往往不能正確識(shí)別癥狀起因，從而就醫(yī)延遲較無(wú)高血壓患者普遍；而既往心絞痛史的患者往往先自行處理，心存僥幸，認(rèn)為癥狀會(huì)同以前一樣緩解，從而造成就醫(yī)延遲。目前，對(duì)于吸煙史的研究較少，且吸煙史使老年患者就醫(yī)延遲的原因尚不明確，但仍有研究［35－36］表明吸煙作為心血管事件的一個(gè)危險(xiǎn)因素，同樣會(huì)使患者對(duì)疼痛的敏感性降低，可以延長(zhǎng)就醫(yī)延遲時(shí)間。

1.4 對(duì)疾病基本知識(shí)的了解與心理因素 認(rèn)知行為理論強(qiáng)調(diào)，認(rèn)知在個(gè)體解決問(wèn)題過(guò)程中的重要性。同樣，患者對(duì)疾病基本知識(shí)的了解也影響到患者能否及時(shí)就醫(yī)的問(wèn)題。研究［37］表明，患者對(duì)疾病知識(shí)的了解與院前延遲時(shí)間呈線性關(guān)系，準(zhǔn)確識(shí)別出ACS的臨床表現(xiàn)、正確判斷癥狀的嚴(yán)重程度、知曉ACS的危險(xiǎn)、了解ACS的預(yù)防和治療方法等可以幫助患者將癥狀歸因于心臟疾病，從而促使患者及早就醫(yī)［38－40］。若患者對(duì)疾病的特點(diǎn)與救治方法等了解不足，將可能導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)時(shí)患者無(wú)法意識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性和縮短延遲時(shí)間的重要性，對(duì)自己的癥狀需不需要就醫(yī)持觀望態(tài)度，或者不能采取正確的呼救行為（如在癥狀發(fā)生5min內(nèi)呼叫救護(hù)車），使延誤時(shí)間延長(zhǎng)，由此錯(cuò)失“開(kāi)通”血管的最佳時(shí)間［41－43］。另外，患者的僥幸、焦慮、抑郁等心理因素也會(huì)對(duì)就醫(yī)延遲造成影響。如對(duì)于曾有過(guò)類似癥狀緩解經(jīng)歷，特別是心絞痛緩解經(jīng)歷的患者，覺(jué)得此次發(fā)病癥狀與之前經(jīng)歷的癥狀很像，易產(chǎn)生僥幸心理，而不尋求醫(yī)療幫助，從而使得延誤時(shí)間更長(zhǎng)［19，44］。而焦慮、抑郁情緒則會(huì)增加患者做出就醫(yī)決定的困難，當(dāng)癥狀發(fā)生時(shí)往往不能及時(shí)尋求醫(yī)療幫助，而最終導(dǎo)致就醫(yī)延遲［45－46］。

2 就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

隨著ACS發(fā)病率和病死率的不斷上升，以及人們對(duì)于治療時(shí)間依賴性的更為廣泛的認(rèn)識(shí)，就醫(yī)延遲已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)。若能通過(guò)對(duì)就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別出有延遲傾向的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)管理，即可最大限度地減少院前就醫(yī)延遲時(shí)間。但是，目前大部分研究?jī)H僅停留在對(duì)于院前延誤的時(shí)間分布和影響因素的分析，尚無(wú)針對(duì)潛在ACS患者就醫(yī)延遲傾向的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。查閱大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，研究者應(yīng)用較多的相關(guān)評(píng)估工具主要有以下幾種。

2.1 ACS反應(yīng)指數(shù)量表（acute coronary syndrome response index，ACSRI） 此量表是美國(guó)學(xué)者 Riegel等［47］在2007年結(jié)合國(guó)際大型隊(duì)列研究試驗(yàn)（the rapid early action for coronary treatment，REACT）的經(jīng)驗(yàn)編制而成，并在美國(guó)、澳大利亞、新西蘭進(jìn)行了應(yīng)用研究，并進(jìn)行了信度和效度檢驗(yàn)。ACSRI量表包括3個(gè)分量表，即知識(shí)分量表、態(tài)度分量表、信念分量表，Cronbachα系數(shù)分別為0.82、0.71、0.74，共計(jì)33個(gè)條目。該量表通過(guò)評(píng)估患者對(duì)可能發(fā)生的ACS癥狀的認(rèn)知、癥狀出現(xiàn)時(shí)的應(yīng)對(duì)態(tài)度和信念，來(lái)預(yù)測(cè)患者對(duì)ACS的應(yīng)對(duì)行為和發(fā)生就醫(yī)延遲的情況。

2.2 中文版的 ACS反應(yīng)指數(shù)量表（the Chinese version of the acute coronary syndrome response index，C－ACSRI） 2010 年，Cao等［48］對(duì) 英 文 版ACSRI量表進(jìn)行翻譯與修訂，并經(jīng)相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)價(jià)和文化調(diào)試，最終形成適合中國(guó)人的量表。此量表?xiàng)l目數(shù)與原量表一致，總Cronbachα系數(shù)為0.81，各分量表內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果較好?？們?nèi)容效度為0.93，有良好的信、效度，可預(yù)測(cè)我國(guó)患者在發(fā)生ACS癥狀時(shí)能否及時(shí)就診，并可作為減少院前延誤的重要理論依據(jù)。但由于研究的限制，目前僅能證明C－ACSRI在我國(guó)山東省境內(nèi)適用性良好，因此需要進(jìn)行更多樣本、更大范圍的研究。

2.3 急性心肌梗死高危者院前延遲行為意向測(cè)評(píng)量表（the rating scale of pre－h(huán)ospital delay behavior intention for high risk of acute myocardial infarction，RSPHDBIHRAMI） 此量表由趙秋利等［49］于2012年編制完成，它以計(jì)劃行為理論為基本理論框架編，并在哈爾濱420名急性心肌梗死高危者中進(jìn)行了應(yīng)用。此量表共包含24個(gè)條目、6個(gè)維度，具體為就醫(yī)決策（7條）、癥狀警覺(jué)（4條）、習(xí)慣反應(yīng)樣式（4條）、癥狀程度判斷（2條）、阻礙就醫(yī)因素（4條）、促進(jìn)就醫(yī)因素（3條）。量表的Cronbachα系數(shù)為0.744，其累積解釋總方差的58.694%，表明量表具有有良好的內(nèi)部一致性信度和結(jié)構(gòu)效度。該量表既可作為測(cè)評(píng)AMI高危者院前延遲行為意向的工具之一，也可為社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育于預(yù)提供依據(jù)。但仍需在更多樣本、更廣范圍內(nèi)進(jìn)一步驗(yàn)證其信效度。

3 小結(jié)

ACS作為常見(jiàn)的急性冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病事件，嚴(yán)重地危害人們的身心健康，已經(jīng)成為了一個(gè)普遍的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，故如何減少ACS患者的院前延誤對(duì)患者乃至全社會(huì)都有很重要意義。綜合國(guó)內(nèi)外目前的研究，不難得出結(jié)論，ACS患者院前延遲的發(fā)生率高，影響因素眾多。而對(duì)于院前延遲原因的探討，主要集中在社會(huì)人口學(xué)因素、環(huán)境因素、患者對(duì)癥狀的自我感知、患者對(duì)疾病知識(shí)的了解與心理因素等方面。筆者認(rèn)為，減少就醫(yī)延遲應(yīng)從以下兩方面著手：一是充分探究影響患者就醫(yī)延遲的主、客觀因素，特別是患者對(duì)疾病的認(rèn)知及心理狀態(tài)等主觀因素，并通過(guò)健康教育等措施進(jìn)行干預(yù)；二是目前對(duì)于ACS就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估研究很少，且現(xiàn)有的量表?xiàng)l目繁多、應(yīng)用欠廣，因此研制一個(gè)科學(xué)實(shí)用、簡(jiǎn)單易行、普適性良好的就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為未發(fā)病的有延誤傾向的高危人群服務(wù)，真正做好一級(jí)預(yù)防，將會(huì)為ACS患者的及時(shí)就診做出實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)。

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