邢 娟

（北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科，北京100035）

孟氏骨折指尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位，兒童常見(jiàn)，易漏診［1］，2個(gè)月至14歲均可發(fā)病，以6～10歲為發(fā)病高峰，占兒童骨折的0.4%～5%。兒童孟氏骨折一旦及時(shí)診斷多可采用保守治療，即手法復(fù)位聯(lián)合石膏托外固定，一般可獲得滿意的療效。該種治療的目的是獲得并維持橈骨頭解剖復(fù)位，若保守治療不能獲得或維持橈骨頭的同心圓復(fù)位，則需手術(shù)治療［1］。陳舊性孟氏骨折指?jìng)?周的骨折，一般為漏診所致，約占孟氏骨折的30%。有研究［1］發(fā)現(xiàn)，傷后1年內(nèi)手術(shù)者，成功率可達(dá)83%，手術(shù)中，多數(shù)情況下，固定尺骨后即可使橈骨頭維持復(fù)位，固定尺骨的方法包括克氏針、螺釘、鋼板、Orthofix外固定架等。陳舊性孟氏骨折由于傷后時(shí)間長(zhǎng)，骨痂已形成，且尺骨本身短于橈骨，骨折后，尺骨成角畸形，尺骨更短于橈骨。因此，對(duì)有成角畸形的陳舊性孟氏骨折，我們選擇尺骨截骨聯(lián)合Orthofix外固定方法治療，延長(zhǎng)尺骨并使橈骨頭復(fù)位。外固定架治療是利用生物學(xué)原理達(dá)到骨折端復(fù)位與固定、促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)的目的。此方法對(duì)骨的血運(yùn)破壞小，對(duì)骨折的軟組織覆蓋的影響小，可以進(jìn)行骨運(yùn)輸和矯正畸形。此外，還具有術(shù)中尺骨角度調(diào)整方便、尺骨長(zhǎng)度可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。但是隨著手術(shù)治療難度的加大，對(duì)護(hù)理上也提出了更高的要求。2012年1月至2014年6月，北京積水潭醫(yī)院小兒骨科采用尺骨截骨Orthofix外固定架術(shù)治療了38例陳舊性孟氏骨折患兒，均取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 北京積水潭醫(yī)院小兒骨科于2012年1月至2014年6月采用尺骨截骨聯(lián)合Orthofix外固定架方法治療了陳舊性孟氏骨折患兒38例，其中男18例、女20例；其中2人一期做延長(zhǎng)后，二期入院行外固定架調(diào)整術(shù)?；純耗挲g2～14歲，平均（8.45±2.36）歲，傷后6周至2年不等，平均（9.3±5.3）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 7歲以下患兒在全身麻醉下，7～14歲患兒在臂叢麻醉下行尺骨截骨聯(lián)合Orthofix外固定術(shù)。即于尺骨中下段鉆入兩枚螺紋針，兩枚針均達(dá)對(duì)側(cè)皮質(zhì)。于兩組螺紋針之間縱切皮膚，顯露并切開(kāi)骨膜，小范圍剝離，斜形截?cái)喑吖侵?，向后方成角并?lián)結(jié)Orthofix外固定架，緊固外固定架并予以試行延長(zhǎng)，直視見(jiàn)截骨端呈現(xiàn)分離，延長(zhǎng)后軸線好，予以恢復(fù)截骨端接觸之后，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)畢，包扎傷口，長(zhǎng)臂石膏后托固定上肢于屈肘90°前臂旋后位固定。

1.3 結(jié)果 術(shù)后3～5dX線攝片檢查顯示，骨折復(fù)位后位置穩(wěn)定，術(shù)后7d開(kāi)始延長(zhǎng)，每天1mm，分4次延長(zhǎng)。術(shù)后2、4、6周X線攝片復(fù)查。根據(jù)結(jié)果，4～6周拆除石膏，定期X線攝片復(fù)查，延長(zhǎng)結(jié)束后拆除外固定架。X線攝片顯示，患兒骨折均愈合，經(jīng)過(guò)功能鍛煉后功能恢復(fù)滿意，無(wú)神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合征，關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，無(wú)針道感染，獲得滿意療效。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 我科2012年初即開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，從入院至出院對(duì)患兒進(jìn)行整體責(zé)任制護(hù)理。由于剛?cè)朐簳r(shí)，患兒對(duì)病房環(huán)境陌生，我們首先會(huì)帶患兒及家長(zhǎng)熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。護(hù)士要對(duì)患兒的病史及整個(gè)家庭背景有所了解，針對(duì)不同患兒進(jìn)行不同方式的護(hù)理。以溫和的態(tài)度安慰患兒，幫助其打消心理恐懼，樹(shù)立信心，使其能積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員治療。患兒手術(shù)前均有不同程度的緊張、焦慮等心理，擔(dān)心預(yù)后效果，尤其怕影響功能及美觀。因此，護(hù)士應(yīng)充分了解手術(shù)目的、方法、步驟，了解術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)、重點(diǎn)觀察內(nèi)容及護(hù)理要求，清楚地了解每個(gè)患者的具體情況，并向患兒及家長(zhǎng)介紹疾病基本知識(shí)，將手術(shù)重要性、外固定架應(yīng)用的目的和意義、預(yù)后效果及一些注意事項(xiàng)向患兒及家長(zhǎng)解釋清楚。讓患兒及家長(zhǎng)接觸已經(jīng)攜帶Orthofix外固定架的患兒，并進(jìn)行溝通，探討可能會(huì)遇到的問(wèn)題，打消患兒恐懼心理，幫助其減輕心理負(fù)擔(dān)，并做好生活照料，鼓勵(lì)患兒順利度過(guò)手術(shù)關(guān)。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 神經(jīng)損傷的觀察與護(hù)理 約20%的孟氏骨折合并橈神經(jīng)骨間背側(cè)支損傷［1］。橈神經(jīng)骨間背側(cè)支損傷的表現(xiàn)為伸腕橈偏、伸指障礙、伸拇障礙［2］，一般傷后2～3個(gè)月恢復(fù)，一般不會(huì)造成神經(jīng)斷裂傷。一旦橈骨頭復(fù)位，解除壓迫，絕大部分可以恢復(fù)，所以要觀察3個(gè)月左右［1］。因此，心理護(hù)理最為重要，橈神經(jīng)損傷后，患兒及家長(zhǎng)擔(dān)心功能恢復(fù)情況，顧慮較大。針對(duì)患兒及家長(zhǎng)的特殊心態(tài)，住院期間責(zé)任護(hù)士要做好心理護(hù)理，告知患兒及家長(zhǎng)神經(jīng)癥狀可自行恢復(fù)，以消除其顧慮。指導(dǎo)并協(xié)助患兒功能鍛煉，即雙手掌相對(duì)，以健肢帶患肢做腕及指背伸運(yùn)動(dòng)，拇指外展及背伸運(yùn)動(dòng)，各手指內(nèi)收及外展運(yùn)動(dòng)，拇指的對(duì)指及對(duì)掌功能訓(xùn)練［5］。術(shù)后靜脈輸入腦苷肌肽注射液或口服甲鈷銨等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。此組患兒中無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

2.2.2 骨筋膜室綜合征的預(yù)防護(hù)理 孟氏骨折同時(shí)伴有嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，且閉合復(fù)位治療時(shí)常需要屈曲肘關(guān)節(jié)超過(guò)90°，增加了骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能性［1］。陳舊性孟氏骨折術(shù)中截骨及橈骨頭復(fù)位，可加重前臂及肘關(guān)節(jié)腫脹。肘關(guān)節(jié)和前臂高度腫脹或有前臂皮膚表面大量水泡的患兒，應(yīng)重點(diǎn)觀察患肢肢端血運(yùn)情況，注意手指活動(dòng)后前臂有無(wú)疼痛加重。如有此癥狀，盡可能快地松解石膏或夾板。骨筋膜室綜合征是孟氏骨折嚴(yán)重并發(fā)癥之一，除盡可能快的解除壓迫外，我們應(yīng)囑患兒平臥位?；贾Ц咧粮哂谛呐K30～35°，室溫保持在22～24℃。適當(dāng)?shù)捏w位、溫度，既可以有利于患肢遠(yuǎn)端血液和組織液的回流，又不會(huì)因?yàn)榛贾У眠^(guò)高影響血液供應(yīng)，對(duì)減輕或阻止肌肉組織的壞死和纖維化有一定的幫助［5］。此組患兒中無(wú)一例發(fā)生骨筋膜室綜合征。

2.2.3 關(guān)節(jié)僵直的預(yù)防護(hù)理 關(guān)節(jié)僵直可能是單純固定、關(guān)節(jié)囊骨化、骨化性肌炎及纖維性或骨性近尺橈骨連接所致。單純石膏固定是造成孟氏骨折后關(guān)節(jié)僵直的最常見(jiàn)原因［1］。為預(yù)防肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、粘連等，我們?cè)诨純鹤≡浩陂g指導(dǎo)患兒正確的功能鍛煉。首先向患者及家屬講明正確功能鍛煉可防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，有利于骨折愈合及功能恢復(fù)，消除患者認(rèn)為鍛煉會(huì)影響骨折愈合的顧慮。

2.3 功能鍛煉 功能鍛煉分為三個(gè)階段。第一階段，即術(shù)后一周內(nèi)，可做肌肉的舒縮練習(xí)。握拳、松拳、并指、分指，3次／d，30min／次，并逐漸增加次數(shù)，可達(dá)到加速骨折部位的血液循環(huán)，減輕水腫，防止肌肉萎縮的目的。第二階段，即術(shù)后2周內(nèi)，幫助患兒進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收和小范圍的旋轉(zhuǎn)。由被動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，但應(yīng)注意活動(dòng)范圍切勿過(guò)大，3次／d，30min／次。第三階段，即石膏固定4～6周。根據(jù)病情，取下石膏，協(xié)助做腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。指導(dǎo)患兒用健側(cè)上肢幫助患肢做被動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲活動(dòng)，伸屈范圍以能耐受為度。3次／d，30min／次，防止肘關(guān)節(jié)僵硬，動(dòng)作要輕柔，循序漸進(jìn)，順勢(shì)增強(qiáng)。由被動(dòng)活動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，直至功能完全恢復(fù)。單純石膏固定所致關(guān)節(jié)僵硬通常主動(dòng)活動(dòng)后1～2個(gè)月即可恢復(fù)。關(guān)節(jié)周圍骨化也可隨時(shí)間推移而改善。兒童骨化性肌炎通常在傷后1年后可自行改善。本組患兒由于采取了有效的功能鍛煉，沒(méi)有發(fā)生關(guān)節(jié)僵直的并發(fā)癥。

2.4 外固定架的護(hù)理 （1）保持外固定架清潔。用無(wú)菌敷料包扎固定，直至固定針周圍有纖維包裹。在此過(guò)程中，有滲出時(shí)，及時(shí)更換滲濕的敷料直至滲出停止。一旦停止?jié)B出，可以不再使用敷料。（2）注意外固定架有無(wú)松動(dòng)，并向患兒及家長(zhǎng)說(shuō)明不可隨意扭動(dòng)。（3）術(shù)后注意檢查外固定架各固定螺釘?shù)乃删o度，并經(jīng)常檢查其有無(wú)松動(dòng)，隨時(shí)擰緊，防止骨折移位。（4）注意皮膚與鋼針接觸部有無(wú)張力。如因腫脹等原因鋼針處皮膚張力增加，及時(shí)通知醫(yī)生，視腫脹程度給予相應(yīng)處理［3］。（5）患兒穿寬松上衣，穿脫衣袖時(shí)切勿碰觸外固定架，以免引起鋼針?biāo)蓜?dòng)。

2.5 出院指導(dǎo) 出院后囑家長(zhǎng)嚴(yán)密觀察患兒手指血運(yùn)、活動(dòng)情況。當(dāng)出現(xiàn)肢體疼痛難忍、末梢腫脹明顯、皮溫較健側(cè)低、感覺(jué)遲鈍、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱中的任何一項(xiàng)時(shí)，均應(yīng)及時(shí)就診。術(shù)后4～6周X線攝片復(fù)查，拆除石膏。做好外固定架的護(hù)理，保持針道外清潔、干燥。觀察鋼針有無(wú)松動(dòng)，每天用生理鹽水棉球擦拭針道周圍的皮膚及鋼針［4－5］。嚴(yán)禁應(yīng)用軟膏、噴劑涂抹針道周圍，避免針道內(nèi)感染［2］。同時(shí)，觀察針眼處有無(wú)分泌物，如有分泌物，需觀察其顏色、性狀，觀察針眼周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛。如出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)考慮針眼感染，及時(shí)應(yīng)用抗生素，以免感染進(jìn)一步發(fā)展為骨髓炎。

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［3］高小雁，董秀麗，魯雪梅.骨科用具護(hù)理指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：78－82.

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