★　王丹　鄒國明　梁育　(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院　長沙 410208；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)　南昌 0006)

喻文球從濕熱論治脂溢性皮膚病經(jīng)驗(yàn)

★王丹1,2*第一作者：王丹(1976—)，女，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病。Tel:13979154577，E-mail：WD4737@163.com。鄒國明3梁育1,2(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院長沙 410208；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 330006)

摘要：介紹喻文球教授運(yùn)用清熱利濕法治療脂溢性皮膚病的臨床經(jīng)驗(yàn)。喻文球教授指出，脂溢性皮膚病均有皮脂分泌過旺、皮脂外溢及皮膚油膩的病理機(jī)制和臨床特征，其共同病機(jī)是脾胃運(yùn)化失職,升降失調(diào),壅濕生熱,導(dǎo)致肺氣宣降失調(diào),熱邪蘊(yùn)結(jié),水道不暢及膀胱開合不利,因而濕熱內(nèi)生,水升油浮,熱煎油出,故皮脂過亢分泌而外溢；強(qiáng)調(diào)濕熱在本病病機(jī)中的重要地位,確立清熱利濕法為治療本類疾病的通法。還分析并總結(jié)了喻文球教授應(yīng)用該法的理論淵源及臨床應(yīng)用該法的動(dòng)態(tài)靈活、辨證論治特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：脂溢性皮膚?。磺鍩崂麧穹?；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；喻文球

喻文球教授是全國第三、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江西省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，對(duì)脂溢性皮膚病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解。脂溢性皮膚病主要發(fā)生在患者的顏面或頭皮等外露部位,對(duì)患者的外貌、自信心及生活質(zhì)量甚至心理均有嚴(yán)重影響，雖然目前對(duì)本類疾病的治療方法多樣,但臨床上脂溢性皮膚病易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，難以根治。喻文球教授根據(jù)脂溢性皮膚病均有皮脂分泌過旺、皮脂外溢及皮膚油膩的病理機(jī)制和臨床特征,指出其共同病機(jī)在于濕熱內(nèi)生,熱煎油出,水升油浮，故而確立清熱利濕法為治療本類疾病的通法，在臨床上取得了較好的療效。筆者有幸跟隨喻教授學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用清熱利濕法治療脂溢性皮膚病的理論、經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)及治法探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脂溢性皮膚病包括皮脂溢出、酒渣鼻、痤瘡、脂溢性皮炎及脂溢性脫發(fā)等疾病,均為臨床上的常見病、多發(fā)病，這類疾病常因內(nèi)分泌失調(diào)尤其是雄激素水平升高，引起皮脂腺皮脂分泌增加,皮脂腺、毛囊中的正常菌群大量生長繁殖而改變皮脂的化學(xué)成份,侵犯皮膚及毛囊而發(fā)生各種病癥。

脂溢性皮膚病包括中醫(yī)外科古代文獻(xiàn)中的“肺風(fēng)”“面游風(fēng)”“粉刺”“酒糟鼻”等疾病。明·申斗垣《外科啟玄》:“婦人面生窠瘺作癢……乃肺受風(fēng)熱,或姣面感風(fēng),致生粉刺,蓋受濕熱也?！鼻濉ぁ夺t(yī)宗金鑒》：“面游風(fēng)燥熱濕成，面目浮腫癢出行；膚起白屑而癢極；破津黃水律血疼?！善剿匮?，過食辛辣厚味，以致陽明胃經(jīng)濕熱受風(fēng)而成?！泵鳌り悓?shí)功《外科正宗》：“肺風(fēng)、粉刺、酒糟鼻三名同種,粉刺屬肺,糟鼻屬脾,總皆血熱郁滯不散……內(nèi)服枇杷葉丸,黃芩清肺飲?！边@些論述指出了該類疾病多由肺脾胃失運(yùn)而濕熱之邪內(nèi)生，郁滯鼻面部而出現(xiàn)鼻面部油膩、粉垢物溢出、丘疹、囊腫、粉刺等癥狀,這與上述幾種脂溢性皮膚病癥狀基本相同。肺風(fēng)、粉刺、酒糟鼻和面游風(fēng)雖病名不同,但有共同的臨床特點(diǎn)和病機(jī),故合而論述,以找出共同的辨證論治的規(guī)律。

古人用樸素的“取類比相”的辨證方法，把脂溢性皮膚病[1]共同具有的皮脂外溢癥狀及因皮脂外溢而引發(fā)的丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、血管擴(kuò)張等一系列癥狀,概括為濕熱外泛之征,又根據(jù)鼻面部與肺脾胃的經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬關(guān)系,抽象為肺脾胃之濕熱外泛。這是我們中醫(yī)外科臨床上最常用的辨證思維方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過理化分析認(rèn)為，中醫(yī)所稱的外溢油膩性物質(zhì)的濕熱之邪叫做皮脂,它含有多種脂類物質(zhì),對(duì)保護(hù)和潤滑皮膚起重要的作用,而中醫(yī)把這一作用稱之為正氣?！鹅`樞·決氣》載：“何謂津?岐伯曰:腠理發(fā)泄,汗出溱溱是謂津。何謂液?岐伯曰:谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸;淺澤補(bǔ)益腦髓,皮膚潤澤,是謂液。”它告訴我們外溢皮脂是屬于保護(hù)、營潤肌膚之正氣，屬津液范疇。至于這種油性津液-皮脂外溢的運(yùn)動(dòng)規(guī)律,喻教授運(yùn)用物理“熱煎油出”“水升油浮”的現(xiàn)象與之類比，明確指出皮脂外溢系機(jī)體內(nèi)部濕熱之邪煎浮外出。而機(jī)體臟腑功能紊亂,濕熱內(nèi)生,總不外乎肺、脾、膀胱等功能改變,氣機(jī)升降失調(diào)，水液代謝功能障礙。因而它的病機(jī)可以歸納為:脾胃運(yùn)化失職,濕熱內(nèi)生則氣機(jī)升降不利;而中焦升降不利,上則肺氣失宣降,水道不暢,下則膀胱開合不利,旁則肝失疏泄,郁而化火。因而體內(nèi)濕熱內(nèi)壅，熱邪不得疏泄,蘊(yùn)積化火則煎油外出；水濕不下達(dá)膀胱,則上升浮油外出。而皮脂屬津液,皮脂丟失則局部正氣受損,易受外邪侵犯。

總之,臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致濕熱內(nèi)生,水濕代謝障礙而致氣機(jī)升降失調(diào)為本病之本;皮脂過度外溢導(dǎo)致局部虛損,外邪乘虛侵襲則為本病之標(biāo)。因而在治療上當(dāng)通過調(diào)整臟腑功能尤其是脾胃運(yùn)化,清利濕熱,以求達(dá)到抑制皮脂外溢,才能避免諸病的產(chǎn)生，因此用清熱利濕法不僅可抑制皮脂外溢而控制疾病本身的發(fā)生發(fā)展,而且在保護(hù)津液,維持陰陽平衡方面有著極其重要的意義。

2典型案例

2.1痤瘡黃某，女，19歲，學(xué)生，2013年1月5日初診?；颊咦栽V緣于3年前無明顯誘因，顏面部出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿瘡，感瘙癢，于小診所求治，診斷為痤瘡，口服西藥(具體不詳)無效，后輾轉(zhuǎn)多方求治，未能獲效，病情反復(fù)加重，遂來我院求治。平素月經(jīng)尚可，大便秘結(jié)。查體：顏面部出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰，舌質(zhì)紅，苔黃白微膩，脈數(shù)。

西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺。中醫(yī)辨證：肺胃濕熱。治則：清肺胃濕熱，祛風(fēng)解毒消痰。處方：升麻10g，黃連6g，生石膏30g，知母6g，麥冬5g，川牛膝10g，白花蛇舌草20g，蒲公英15g，野菊花15g，制白附子10g，連翹15g，黃芩10g，枇杷葉15g，桑白皮10g，生甘草6g。7劑。水煎服，日1劑。

2013年1月12日二診：服藥7天后，患者精神可，癥狀稍轉(zhuǎn)，大便通暢，舌紅、苔薄黃，脈弦。守原方續(xù)服7劑。

2013年1月19日三診：患者顏面部皮疹較前好轉(zhuǎn)，無新發(fā)皮疹，無瘙癢，大便通暢。守上方去黃連，改生石膏15g，加丹參30g，續(xù)服7劑。

2013年1月26日四診：患者面部紅斑、丘疹、膿皰基本消退，留有色素沉著，病基本痊愈。隨訪數(shù)月，病情無反復(fù)。

按：痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，本案辨證為肺胃積熱，臨床最常見證型，因面部多肺胃二經(jīng)所主，治宜清瀉肺胃，給予清胃散治療。方中升麻、黃連、枇杷葉、桑白皮四藥合用具有清解肺胃蘊(yùn)熱之效，因痤瘡主要為肺胃熱邪外泛面部所致，乃治本之藥，為方中君藥。古有“瀉肺之有余，非桑白皮不可”之說，枇杷葉常與之配伍以瀉肺熱；升麻與黃連相伍，降中寓升，則瀉火而無涼遏之弊，升麻得黃連，則散火而無升焰之虞，使上炎之火得散，內(nèi)郁之熱得降，故循經(jīng)外發(fā)諸癥得愈。石膏、知母、麥冬、川牛膝助君藥清胃熱并引熱下行，為方中臣藥。蒲公英、野菊花、白花蛇舌草、連翹、黃芩，助君藥加強(qiáng)清熱解毒之功效，亦為方中臣藥。白附子奏祛濕化痰之效，并為佐藥。生甘草緩和藥性，調(diào)和諸藥，為方中使藥。諸藥合用，共奏清肺胃熱，兼養(yǎng)胃陰，理脾濕，解毒化痰之功。丹參味苦微寒,具有活血祛瘀、涼血解毒、祛脂除煩之功效，丹參[2]所含的丹參酮具有抑制痤瘡丙酸桿菌增殖、抗炎及抑制脂質(zhì)分泌的作用，周華等[3]發(fā)現(xiàn)丹參酮具有溫和的雌激素樣活性。另外，丹參酮[4]的兩種主要單體成分隱丹參酮和丹參酮ⅡA可能通過直接抑制皮脂腺細(xì)胞的增殖、脂質(zhì)合成或間接下調(diào)皮脂腺細(xì)胞雄激素受體mRNA的表達(dá)而具有抗皮脂腺活性的作用，這可能是丹參酮治療痤瘡的機(jī)制之一。

2.2脂溢性皮炎涂某,女,24歲，2013年10月21日初診。面部出現(xiàn)紅斑、丘疹、瘙癢,曾予維生素B6、外涂丁酸氫化可的松軟膏1個(gè)月無效。查體：頭皮油脂多，可見少許白色糠秕狀鱗屑，毛發(fā)發(fā)亮泛油光，顏面眉弓、鼻唇間、耳后可見淡紅色斑片，表面油膩性鱗屑，散在抓痕血痂。舌質(zhì)淡，舌體胖嫩有齒痕，苔薄白，脈滑。

西醫(yī)診斷：脂溢性皮炎。中醫(yī)診斷：白屑風(fēng)(濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼感風(fēng)邪)。治法：清熱除濕，散風(fēng)止癢。處方：生白術(shù)10g，生枳殼10g，生薏苡仁30g，萆薢10g，野菊花10g，桑白皮15g，地骨皮15g，車前子15g，澤瀉15g，白鮮皮30g，苦參15g，防風(fēng)10g，山楂10g，茵陳12g。14劑。水煎服，日1劑。另用顛倒散外洗。

2013年11月5日二診：頭皮及面部皮疹瘙癢減輕，紅斑變淺，脫屑減少。前方去野菊花，加當(dāng)歸10g、赤芍15g、地膚子15g。14劑。

2013年11月19日三診：頭面皮疹明顯消退，不癢，頭面油脂減少，稍感干燥脫屑。守前方繼服14劑，基本痊愈。隨訪數(shù)月，病情無反復(fù)。

按：中醫(yī)認(rèn)為本病多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪，蘊(yùn)阻肌膚，濕熱上蒸所致。本案為白屑風(fēng)常見的證型，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼感風(fēng)邪，治療當(dāng)以清熱除濕散風(fēng)之法。方中以生白術(shù)、生枳殼、生薏苡仁、茵陳健脾除濕，車前子、澤瀉、白鮮皮、萆薢、苦參清利濕熱，桑白皮、地骨皮、生槐花、野菊花、防風(fēng)清肺胃熱、散風(fēng)。二診又加養(yǎng)血除濕之劑，得收全功。

2.3脂溢性脫發(fā)劉某，男，45歲，2013年6月22日初診。患者自訴1年前開始脫發(fā)，晨起于枕巾上能見到掉發(fā)20～30根，由少到多，用手輕摸即脫，洗發(fā)時(shí)脫發(fā)更嚴(yán)重，曾到各院求治，中西醫(yī)治療半年無效?，F(xiàn)癥見：頭部毛發(fā)稀疏，頭頂部毛發(fā)所剩不多，頭皮油膩，頭屑多，伴煩躁不安，胸脅脹悶，頭目脹痛，渴不能飲，胃納欠佳，大便溏稀，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)(濕熱郁結(jié)，血滯不暢，毛發(fā)失養(yǎng))。治則：清熱除濕，補(bǔ)中通竅，養(yǎng)血生發(fā)。處方：黃柏10g，茯苓15g，萆薢10g，茵陳10g，白術(shù)10g，石菖蒲15g，蠶砂10g，赤芍10g，丹參20g，木瓜10g，天麻10g，何首烏20g，旱蓮草15g，桑椹20g。7劑。水煎服，日1劑，分2次服。

2013年6月29日二診：患者精神可，頭發(fā)油膩較前稍緩解，頭屑多，感瘙癢，舌脈同前。守前方加側(cè)柏葉15g、白鮮皮15g清熱利濕止癢，續(xù)服7劑。

2013年7月5日三診：癥狀好轉(zhuǎn)，脫發(fā)減少，精神可，舌紅、苔黃，脈弦。守上方去蠶砂，續(xù)服7劑。

2013年7月12日四診：脫發(fā)明顯減少，已長出少許新發(fā)，頭皮油膩減輕，頭屑減少，納可，二便平。舌脈同前。守上方加減續(xù)服3月，頭發(fā)長如常。隨訪2月，病情無反復(fù)。

按：患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)，易阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，血液運(yùn)行失常而失其濡養(yǎng)作用，故治療本病當(dāng)以除濕清熱祛脂為先。對(duì)于皮脂腺分泌旺盛、頭發(fā)油膩等濕熱偏重的油性脂溢性脫發(fā)，可選加荷葉、生山楂、土茯苓、薏苡仁、茵陳，以加強(qiáng)清熱除濕祛脂之力；頭皮瘙癢甚，加地膚子、白鮮皮、僵蠶，以祛風(fēng)止癢。久病必瘀，久病入絡(luò)，故同時(shí)應(yīng)活血化瘀通絡(luò)，喻教授常用桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、丹參等活血化瘀通絡(luò)之品，使血運(yùn)正常而發(fā)揮血液正常的濡養(yǎng)作用，正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說：“不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落不生；無病脫發(fā)，亦是血瘀?！眰?cè)柏葉為喻教授經(jīng)驗(yàn)用藥,有祛油膩、生發(fā)之功。本案不拘常法，采用清熱除濕、祛瘀通竅、養(yǎng)血生發(fā)，體現(xiàn)喻教授治病的靈活性、多樣性。

2.4酒糟鼻黃某，女，43歲，工人，2014年6月10日初診。自述近3年來面頰部潮紅，并伴起紅色丘疹，自覺微癢，久治不愈。現(xiàn)癥見：面頰、鼻尖紅斑，心煩易怒，口干口苦喜冷飲，月經(jīng)先期，大便數(shù)日一行難解，小便黃。查體：鼻部、雙面頰、下額部潮紅，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚油膩，毛囊口擴(kuò)張。舌紅苔白，脈弦滑。

西醫(yī)診斷：酒渣鼻。中醫(yī)診斷：酒糟鼻(肺胃蘊(yùn)熱，血熱郁結(jié))。治法：清肺胃熱，涼血活血。處方：升麻10g，川黃連30g，桑白皮15g，地骨皮15g，黃芩10g，生梔子10g，薏苡仁15g，山楂10g，玫瑰花15g，雞冠花15g，石膏20g，知母10g，益母草20g。14劑。水煎服，日1劑，分2次服。

2014年6月17日二診：大便通暢，面部潮紅減輕。上方加槐花30克。14劑。

2014年7月1日三診：面部潮紅減退明顯，月經(jīng)正常。

按：酒渣鼻好發(fā)于中年婦女，根據(jù)病情發(fā)展，可分為紅斑期、丘疹膿皰期、鼻贅期。紅斑期患者鼻部發(fā)紅發(fā)亮，多辨證為肺胃蘊(yùn)熱，治宜清宣肺胃濕熱、涼血活血。本例患者即屬此型。其面部潮紅，口干苦喜冷飲，大便干、小便黃，均為肺胃蘊(yùn)熱之象。方中以石膏、知母、黃連、黃芩、桑白皮、地骨皮、生梔子清肺胃之熱，薏苡仁、山楂健脾利濕，雞冠花、玫瑰花活血理氣；升麻引藥上行，益母草為調(diào)經(jīng)之藥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與女性內(nèi)分泌有一定關(guān)系，故用此二藥以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。全方配伍精巧，且借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，使之有的放矢，故而收效較佳。

3討論

3.1喻教授依據(jù)脂溢性皮膚病均有皮脂分泌過旺、皮脂外溢及皮膚油膩的病理機(jī)制和臨床特征，創(chuàng)造性地將皮脂外溢和物理“水升油浮，熱煎油出”的現(xiàn)象加以類比,推理出本病臟腑功能紊亂，濕熱內(nèi)生，水升油浮，熱煎油出，迫油外溢的基本病機(jī)，因此如何控油成為治療本病的關(guān)鍵，抑制皮脂腺功能亢進(jìn)成為治療脂溢性皮膚病的重要手段之一。喻教授強(qiáng)調(diào)濕熱在本病病機(jī)中的重要性，確立清熱利濕法為治療本類疾病的通法。清熱利濕法不僅抑制皮脂外溢，顧護(hù)陰液，而且可以調(diào)整臟腑陰陽平衡，使皮脂腺分泌功能恢復(fù)正常，從根本上治療脂溢性皮膚病。

3.2黃連、黃芩、枇杷葉、桑白皮、白花蛇舌草、生地，均為喻教授治療本類疾病的常用藥組。鞠強(qiáng)等[5-7]分別考察了鹽酸小檗堿和黃芩苷對(duì)SZ95皮脂腺細(xì)胞增殖及脂質(zhì)合成的影響，及其對(duì)SZ95人皮脂腺細(xì)胞內(nèi)I型5α-還原酶mRNA表達(dá)的影響，同時(shí)還在SZ95人皮脂腺細(xì)胞內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究了白地祛脂合劑(桑葉、黃芩、生地黃、白花蛇舌草、枇杷葉)對(duì)脂質(zhì)合成及雄性激素受體mRNA表達(dá)的影響。結(jié)果表明：其可能通過抑制人皮脂腺細(xì)胞雄激素受體的表達(dá)而具有拮抗雄激素受體對(duì)皮脂腺細(xì)胞的活性作用，這將有助于從分子層次了解其作用機(jī)制，為中醫(yī)藥治療脂溢性皮膚病提供新的治療途徑及靶點(diǎn)。這些研究與喻教授對(duì)脂溢性皮膚病病因病機(jī)的獨(dú)到見解及治法不謀而合，亦反證了其臨床思路及療效，也為進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)提供研究方向。

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YU Wen-qiu's Experience about the Therapeutic Method of Syndrome of Dampness and Heat of Seborrheic Skin Diseases

WANG Dan1,2, ZHOU Guo-ming3, LIANG Yu1,2

1.GraduateSchoolofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China;

2.AffiliatedHospitalofJiangxiTCMUniversity,Nanchang330006,China;

3.JiangxiUniversityofTCM,Nanchang330006,China.

Abstract:This paper introduces the clinical experience of applying 'clear away heat and promote diuresis therapy' in seborrheic skin diseases by professor Yu Wen-qiu. Professor Yu Wenqiu pointed out that seborrheic skin diseases all have same pathological mechanism and clinical features of excess sebum secretion, sebum overflow and skin greasiness , with common pathogenesis : the spleen and stomach's failure in transformation cause disturbance in asending and decending and induce stasis of damp and heat.Damp and heat cause the lung's failure in both dispersing and decending causing blocking up of water passage and irregular opening and closing of the urinary bladder producing internal damp and heat.Heat cause oil secretion ang rising of water cause the floating up of oil.So excess sebum secret and overflow.Emphasizes the importance of damp-heat in the pathogenesis and establish ' clear away heat and promote diuresis therapy' of these diseases universally.This article also analyzes and summarizes the theory original of 'clear away heat and promote diuresis therapy' using by professor Yu Wen-qiu and clinical application feelings and experiences of diagnosis and treatment characteristics.

Key words:Seborrheic Skin Diseases;Clear Away Heat and Promote Diuresis Therapy；Famous Doctor's Experience；YU Wen-qiu

收稿日期：(2014-11-26)編輯：萬崇毅

中圖分類號(hào)：R275.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A