劉 晶，劉紅巾，肖曉光，徐先榮，付兆君，熊 巍

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

4例飛行人員脊髓空洞癥臨床資料分析及航空醫(yī)學(xué)鑒定

劉 晶，劉紅巾，肖曉光，徐先榮，付兆君，熊 巍

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

目的探討飛行人員脊髓空洞癥的臨床診治及航空醫(yī)學(xué)鑒定原則。方法分析我院2002 - 2014年收治的4例診斷為脊髓空洞癥飛行人員的臨床診治及航空醫(yī)學(xué)鑒定過(guò)程，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，提出飛行員脊髓空洞癥的航空醫(yī)學(xué)鑒定原則。結(jié)果1例為高性能戰(zhàn)斗機(jī)改裝體檢、1例因頭部外傷、2例因頸部不適入院，均未出現(xiàn)分離性感覺(jué)障礙、肌肉萎縮癥狀，查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，MRI檢查提示脊髓空洞形成，電生理檢查均正常，未治療。4例均給予飛行合格結(jié)論，經(jīng)1 ～ 12年的飛行觀察病情無(wú)進(jìn)展。結(jié)論患脊髓空洞癥的飛行人員，飛行結(jié)論應(yīng)根據(jù)病情、飛行機(jī)種、飛行職務(wù)、個(gè)人意愿等綜合評(píng)定，如臨床癥狀不典型，予以特許飛行。

脊髓空洞癥；航空醫(yī)學(xué)鑒定；飛行人員

脊髓空洞癥(syringomyelia，SM)是一種少見(jiàn)的慢性進(jìn)行性脊髓變性疾病，可引起感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等異常。我軍及外軍飛行人員的航空醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)未對(duì)該病進(jìn)行明確規(guī)定，外軍亦無(wú)飛行員患病報(bào)道。本文通過(guò)分析我院2002 - 2014年收治的4例SM飛行人員臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)回顧，提出對(duì)該病的航空醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)。

病例資料

病例1 男性，27歲，殲擊機(jī)飛行員，飛行總時(shí)間630 h。2002年8月因改裝高性能戰(zhàn)斗機(jī)來(lái)院體檢，頸椎MRI提示頸5水平長(zhǎng)約2 cm脊髓空洞形成。否認(rèn)肌肉無(wú)力、感覺(jué)異常等不適癥狀。既往身體健康，飛行耐力良好，查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。空軍總醫(yī)院及解放軍總醫(yī)院神經(jīng)電生理檢查均正常，診斷為脊髓空洞癥，予以原機(jī)種飛行合格，高性能戰(zhàn)斗機(jī)改裝不合格結(jié)論。2003年返院復(fù)查，無(wú)不適癥狀，頸椎MRI同前比較無(wú)明顯變化、神經(jīng)電生理檢查正常，診斷結(jié)論同前。歸隊(duì)后一直正常參加飛行訓(xùn)練，無(wú)飛行限制，自放飛至2014年8月，已安全飛行近2 000 h，無(wú)新發(fā)不適癥狀，每年年度體檢均未發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展。

病例2 男性，26歲，直升機(jī)飛行員，飛行總時(shí)間200 h。2011年8月因運(yùn)動(dòng)頭部外傷在解放軍第474醫(yī)院查腦CT及MRI未見(jiàn)異常；頸椎MRI示頸5-7椎體水平脊髓空洞形成。2011年9月轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。該飛行員否認(rèn)肌肉萎縮、無(wú)力及感覺(jué)異常等不適癥狀。查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。頸椎MRI示：頸5-7椎體水平脊髓空洞；頸椎曲度直；頸5-6、6-7椎間盤(pán)輕度突出。神經(jīng)電生理檢查正常。診斷為脊髓空洞癥。未予以特殊治療，給予飛行合格結(jié)論。歸隊(duì)后參加飛行100 h余，2013年1月患者返院復(fù)查MRI、神經(jīng)電生理檢查，與之前比較無(wú)明顯變化，診斷結(jié)論同前。目前該飛行員因踝骨骨折在體系醫(yī)院治療，結(jié)論飛行暫不合格。該患者未能按約返院復(fù)查。電話隨訪該飛行員未出現(xiàn)感覺(jué)異常等癥狀。

病例3 男性，47歲，直升機(jī)飛行員，總飛行時(shí)間4 600 h。于2011年10月因頭頸部酸痛不適在解放軍第457醫(yī)院查頸椎MRI示脊髓空洞形成(C6-T1水平)，為進(jìn)一步診治結(jié)論轉(zhuǎn)送我院。患者無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)皮膚顏色、出汗異常等不適癥狀。查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。頸椎MRI示：頸椎骨質(zhì)增生；頸6-7椎間盤(pán)輕度突出；頸2-3、3-4、5-6、6-7椎間盤(pán)輕度突出；頸6-胸1水平脊髓空洞形成。神經(jīng)電生理檢查正常。診斷為脊髓空洞癥，頸椎病。未予特殊治療，結(jié)論飛行合格。此后分別于2012年10月、2013年10月返院復(fù)查頸椎MRI，與之前比較無(wú)明顯變化，神經(jīng)電生理正常?；颊咦?011年底放飛后飛行200 h，飛行耐力良好，空中適應(yīng)良好。無(wú)新發(fā)不適癥狀，診斷結(jié)論同前。

病例4 男性，26歲，轟炸機(jī)空中通信員，總飛行時(shí)間300 h。因頸部僵硬不適1個(gè)月于2013年底在解放軍第451醫(yī)院以“頸椎病”收入院。偶伴頭部昏沉感，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、頭痛，無(wú)頸痛及活動(dòng)受限，無(wú)肢體麻木、活動(dòng)受限，無(wú)雙側(cè)肢體痛溫覺(jué)感覺(jué)障礙。查腦MRI未見(jiàn)異常；頸椎MRI示：C5-C6，C6-C7椎間盤(pán)輕度膨出，頸6節(jié)段脊髓異常信號(hào)，考慮局限性脊髓中央管擴(kuò)張，脊髓空洞不除外。診斷為：頸椎病，脊髓空洞癥？為進(jìn)一步確診轉(zhuǎn)我院。來(lái)院查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。查頸椎MRI示：C6椎體水平空洞形成。神經(jīng)電生理檢查未見(jiàn)異常。給予頸部理療及對(duì)癥治療，頸部不適感消失。診斷：頸椎病，脊髓空洞癥。結(jié)論為飛行合格。建議1年后返院復(fù)查。電話隨訪該飛行員未出現(xiàn)感覺(jué)異常等癥狀。

討論

脊髓空洞癥是指脊髓內(nèi)存在異常管性空腔或液性囊腔的一種慢性進(jìn)行性脊髓變性疾病。本病的人群流行病學(xué)資料較少，一般認(rèn)為SM屬少見(jiàn)病。日本在2009進(jìn)行的調(diào)查顯示SM的患病率為1.94/100 000[1]。

本病確切病因不明，目前認(rèn)為先天性因素，如遺傳[2]、合并ChiariⅠ型畸形；或后天性因素，如外傷、腫瘤、炎癥等可引起此病。SM起病隱匿，空洞的好發(fā)部位多在頸胸交界的脊髓內(nèi)，由于空洞所在位置、大小及范圍的不同，癥狀也不一致。當(dāng)累及脊髓灰質(zhì)后角時(shí)臨床表現(xiàn)多為受累的脊髓節(jié)段神經(jīng)損害癥狀，以痛、溫覺(jué)減退與消失，而深感覺(jué)保存的分離性感覺(jué)障礙為特點(diǎn)；前角受累時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段肌萎縮、肌束顫動(dòng)、肌張力減低和腱反射減弱；累及交感神經(jīng)中樞時(shí)可出現(xiàn)Horner′s征；個(gè)別患者臨床表現(xiàn)不具有特異性，如以腹痛[3]、Charcot關(guān)節(jié)[4]為首發(fā)癥狀。輔助檢查中腦脊液和神經(jīng)電生理檢查不具有特異性，因此該病的診斷主要依靠臨床病史、體征及脊髓MRI檢查。MRI可在縱、橫斷面上清楚顯示空洞的位置及大小，是目前診斷本病最準(zhǔn)確的方法，且隨著近年MRI的廣泛應(yīng)用，SM診斷率明顯提高[5]。根據(jù)Milhorat分類方法[6]，脊髓空洞癥可分為交通性、非交通性、萎縮性、腫瘤性和脊髓實(shí)質(zhì)空洞。治療方法因分類而異[7]。

本文中4例患者臨床均未出現(xiàn)典型的分離性感覺(jué)障礙等癥狀，最終是由MRI檢查發(fā)現(xiàn)并確診為SM。MRI表現(xiàn)為局部中央管擴(kuò)大，排除畸形、腫瘤、外傷及炎癥因素。因未引起相應(yīng)的臨床癥狀及體征，說(shuō)明病變尚未對(duì)脊髓實(shí)質(zhì)造成損傷。這4例恢復(fù)飛行后未出現(xiàn)新發(fā)不適癥狀，空中飛行適應(yīng)良好，經(jīng)過(guò)1 ～ 12年的隨訪復(fù)查未見(jiàn)病情進(jìn)展。另外MRI亦顯示3例存在頸椎間盤(pán)突出，臨床上SM與頸椎病都可造成上肢感覺(jué)障礙、肌肉萎縮等異常，是臨床鑒別難點(diǎn)，也是SM誤診的主要原因[8]。但分離性感覺(jué)障礙是SM特有的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生可通過(guò)細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)查體予以鑒別。

Nakamura等[9]通過(guò)對(duì)SM患者平均10年的隨訪觀察，提出空洞范圍≤3個(gè)椎體者空洞大小及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多無(wú)明顯進(jìn)展，而空洞范圍≥4個(gè)椎體者病變會(huì)逐漸發(fā)展。我軍《飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》中只籠統(tǒng)規(guī)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病不合格。因SM為罕見(jiàn)病，美軍相關(guān)文獻(xiàn)中亦未提及該病的醫(yī)學(xué)鑒定問(wèn)題[10-12]。國(guó)外曾報(bào)道患有SM的2名跳傘愛(ài)好者臨床癥狀或MRI表現(xiàn)隨跳傘次數(shù)發(fā)生變化，考慮與降落傘打開(kāi)時(shí)的瞬間高強(qiáng)度減速有關(guān)[13]。但未見(jiàn)國(guó)外飛行員患SM的相關(guān)報(bào)道。

因SM臨床癥狀進(jìn)展緩慢，不會(huì)出現(xiàn)引起空中突然失能的肢體感覺(jué)活動(dòng)障礙，因此可以考慮放寬醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。疾病的病變范圍、臨床表現(xiàn)、發(fā)展、治療措施及預(yù)后對(duì)飛行的影響等，均為航空醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)需要考慮的因素，同時(shí)參考飛行員本人的飛行信心、所在單位意見(jiàn)做出飛行結(jié)論。此4例均給予了飛行合格結(jié)論。根據(jù)我軍經(jīng)驗(yàn)，建議患有SM的飛行員，如無(wú)臨床癥狀及體征，在除外畸形、腫瘤等情況后，可予以飛行合格結(jié)論，但需定期復(fù)查，密切隨訪，如有病情變化及時(shí)復(fù)診。

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Medical evaluation of syringomyelia in aircrew: A clinical analysis of 4 cases

LIU Jing, LIU Hongjin, XIAO Xiaoguang, XU Xianrong, FU Zhaojun, XIONG Wei
Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine, Air Force General Hospital of PLA, Beijing 100142, China
The frst author: LIU Jing. Email: ljdzzz@sohu.com

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and aviation medical evaluation principles of syringomyelia (SM) in aircrew.MethodsThe diagnosis and medical assessment of SM in 4 pilots admitted to our hospital from 2002 to 2014 were retrospectively analyzed. Suggestions for the medical assessment of SM in aircrew were put forward by summarizing the clinical data and reviewing its related literatures.ResultsThe pilots who admitted to hospital had different reasons: one for physical examination for transferring to high performance aircraft, one for head injury, two for indisposition of neck, none of them displayed with dissociated sensory disorder, muscle atrophy and no signs were found in physical examination. The diagnosis of SM was established according to the spinal cavity in MRI. They were permitted to return to fight and showed no manifestation of SM during the following 1 to 12 years fight and no progress in MRI.ConclusionPilots with SM can be given fight qualifcation if the clinical symptoms are not typical. Flight conclusion should be made according to the overall assessment of the disease, aircrafts species, fight duty, and will of individual pilot. Pilots who are specially permitted to fy should be closely followed up.

syringomyelia; aviation medical evaluation; pilot

R 856.74

A

2095-5227(2015)01-0019-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.006

時(shí)間：2014-10-31 11:26

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141031.1126.002.html

2014-10-09

劉晶，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：臨床航空內(nèi)科。Email: ljdzzz@sohu.com