張獻兵，張立軍

（昆山市第一人民醫(yī)院小兒外科，江蘇215300）

外固定支架治療大齡兒童橈骨遠端粉碎性骨折26例

張獻兵，張立軍

（昆山市第一人民醫(yī)院小兒外科，江蘇215300）

目的：探討外固定支架在大齡兒童橈骨遠端骨折中的治療效果。方法：大齡兒童橈骨遠端粉碎性骨折26例，根據(jù)患兒不同年齡骨骼發(fā)育，術(shù)前攝X線片測量第二掌骨及橈骨遠端外直徑的大小，選擇合適的外固定針及外固定架。結(jié)果：26例中獲得隨訪的24例均治愈，術(shù)后3個月功能評估優(yōu)24例，釘?shù)揽诟腥?例，予釘?shù)揽诰植繐Q藥后治愈。方法：外固定支架對大齡兒童嚴重的粉碎性骨折是一種有效的治療方法。

橈骨遠端骨折；單臂多功能外固定支架；兒童

橈骨遠端骨折是一種兒童常見的骨折，隨著高處墜落傷、車禍、溜冰及輪滑等高能量損傷的增加，兒童橈骨遠端骨骺骨折及粉碎性骨折逐漸增加，單純夾板、石膏外固定及克氏針固定治療使得部分粉碎性骨折治療難以得到滿意效果。為進一步探討更好的方法，對我科2010年4月—2013年5月應用外固定支架治療大齡兒童橈骨遠端粉碎性骨折26例療效進行分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 橈骨遠端粉碎性骨折26例，男18例，女8例，年齡9～16歲，平均12.3歲。右側(cè)15例，左側(cè)11例。閉合復位單純外固定支架固定治療7例，切開復位克氏針內(nèi)固定伴外固定支架固定治療19例。

1.2 方法 （1）治療方法：患兒均在臂叢加基礎(chǔ)麻醉下進行，麻醉成功后，取仰臥位，患肢置于手術(shù)臺上，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。根據(jù)不同年齡患兒的骨骼發(fā)育不同，手術(shù)前攝X線片，以便測量第二掌骨及橈骨遠端外直徑的大小，進而選擇合適的外固定針及外固定架（Authfix，單臂多功能外固定支架）。首先在C形臂X線機透視下閉合復位，復位成功后難以維持位置者閉合穿以克氏針固定。若閉合復位失敗則自橈骨遠端背側(cè)作2.0～3.0cm縱行切口，分離軟組織及肌肉。清除骨折斷端嵌頓的軟組織和血塊后予以復位，以2枚克氏針固定。于第二掌骨及橈骨骨折斷端近端各置2枚固定針，掌骨上的固定針應避開掌骨兩端骨骺，與手掌面成約45°角且垂直于掌骨。橈骨的固定針置于距骨折斷端約4.0cm處垂直于橈骨背側(cè)。于外固定針上方固定外固定支架，皮膚與支架距離保持在2.0～3.0cm，安裝外固定支架后，再在C形臂X線機透視下微調(diào)骨折位置。調(diào)好位置骨折對位對線滿意后，旋緊各螺釘鎖定支架。（2）術(shù)后處理：術(shù)后應用抗生素3～5天預防釘?shù)揽诟腥荆g(shù)后固定針以乙醇紗布包繞以防釘?shù)栏腥炯俺鲅?。術(shù)后第24小時無出血后取下乙醇紗布，以乙醇每日兩次滴釘?shù)揽谧o理，無菌紗布覆蓋釘?shù)揽?。出院后?5%醫(yī)用酒精或者匯涵術(shù)泰創(chuàng)面液以方便進行家庭護理[1]。術(shù)后即開始肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。2～4周復查X線片，骨痂形成后即可松動螺釘進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折愈合后即可拆除克氏針及外固定支架。（3）療效標準：骨折愈合情況復查X線片評估。功能評定采用Dienst4腕關(guān)節(jié)功能評估標準進行評定[2]。

1.3 結(jié)果 橈骨遠端粉碎性骨折26例中獲隨訪24例，隨訪時間13～25個月，平均17.22個月，外地患者失訪2例。釘?shù)揽诟腥?例（3.85%），予釘?shù)揽诰植繐Q藥后治愈。均無骨感染、固定針及支架松動，去除外固定支架時間2～2.5個月，均骨性治愈。術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)功能評估優(yōu)，復查均無關(guān)節(jié)面塌陷、骨縮短畸形、骨骺早閉及骨橋形成、雙上肢不等長及腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。

2 討 論

前臂骨折是兒童最常見的長骨骨折，約占所有兒童骨折的40%，而骨遠端是最常見的骨折部位[3]。由于橈骨遠端骨折常累及骨骺及關(guān)節(jié)面，此種損傷復位欠佳可導致骨骺早閉、骨生長不平衡、腕關(guān)節(jié)畸形、腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。大部分骨折予以閉合復位夾板固定，或石膏固定等保守治療即可達到滿意的療效。但對于部分大齡兒童的粉碎性骨折累及關(guān)節(jié)面及骨骺，單純夾板及石膏外固定難以保證骨折位置的穩(wěn)定而再次出現(xiàn)移位。骨骺損傷患兒堅強鋼板內(nèi)固定不可取，既往手術(shù)常用克氏針內(nèi)固定，但對于粉碎骨折克氏針固定不牢靠且防旋轉(zhuǎn)作用差，易松動退針出現(xiàn)骨折移位[4]，造成橈骨遠端縮短、關(guān)節(jié)面不平，而造成關(guān)節(jié)活動受限及疼痛的等并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代骨科從AO到BO治療理念的更新，小兒骨折的治療更加注重微創(chuàng)，且能夠早期活動或康復鍛煉的治療方法[5]。外固定支架從微動力學方面為橈骨遠端骨折提供新的治療方法。外固定支架治療兒童橈骨遠端骨折優(yōu)點：（1）保持骨折復位：外固定支架治療基礎(chǔ)是韌帶牽張，腕關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊受到持續(xù)牽引，從而保持骨折的復位，滿足對骨折復位的維持。（2）減少對骨折血供的影響：外固定支架可簡單內(nèi)固定甚至不需要內(nèi)固定，或無內(nèi)固定，在防止骨骺損傷的同時減少了內(nèi)固定過程中組織的過多剝離。最大程度上保護血運，有利于骨折斷端骨膜血液循環(huán)的建立，從而益于骨折的愈合。（3）防止橈骨短縮：外固定支架的持續(xù)牽引作用可以維持復位后橈骨的長度，避免支具或石膏外固定骨片回縮而再次移位。既保存復位又防止橈骨短縮，以及短縮所導致的下尺橈關(guān)節(jié)不平衡。（4）利于早期康復功能鍛煉：術(shù)后第2天即可行肘關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止前臂及手部肌肉萎縮，骨折穩(wěn)定后2周適當放松腕部螺絲行腕關(guān)屈伸節(jié)功能鍛煉，早期功能鍛煉既防止關(guān)節(jié)僵硬又減少肌肉萎縮。最大程度地恢復腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又對減少并發(fā)癥的發(fā)生起到了積極作用。缺點：外固定支架固定針與外界相通，容易出現(xiàn)釘?shù)揽诟腥?，外固定針較粗，兒童掌骨外直徑有限，不適應于低齡兒童。但低齡兒童骨生長塑性能力較強，多不需要手術(shù)治療。

[1]劉景瑞，郝彥明，王洪震，等.匯涵術(shù)泰護創(chuàng)液用于外固定支架釘?shù)雷o理［J］.護理學雜志，2010，25（2）：32-33.

[2]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynatic external fixation for distal radius fracture［J］.Clin othop，1997，（338）：160-171.

[3]王家讓，李康華，胡建中，主譯.洛克伍德,威爾金斯兒童骨折［M］.5版.湖南：科學技術(shù)出版社，2005：365.

[4]蔣泰媛，龍正友，范義平，等.微創(chuàng)交叉克氏針治療兒童橈骨遠端骨折30例分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（26）：3356-3357.

[5]楊建平.兒童骨折治療新進展［J］.臨床小兒外科雜志，2009，8（3）：1-2.

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2015-03-16

1006-2440（2015）03-0240-02