許 英，孟海亮，李 勇，吳 杰

（海門市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇226100）

75歲以上ST段抬高型心肌梗死21例冠脈造影特點

許 英，孟海亮，李 勇，吳 杰

（海門市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇226100）

目的：探討分析75歲以上ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床及冠脈造影特點。方法：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者21例嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg后，采用Seldinger法經(jīng)橈動脈或Judkins法經(jīng)股動脈做多角度、多體位投照，并行選擇性冠狀動脈造影。分析臨床資料及冠脈造影結(jié)果，選取同期67例75歲以下STEMI患者作為對照。結(jié)果：（1）兩組高血栓負荷情況比較：觀察組2例，對照組17例。血管鈣化情況：觀察組15例，對照組21例。并發(fā)糖尿?。河^察組9例（42.9%）2例，對照組11例（16.4%）。以上3項指標兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）兩組冠脈造影結(jié)果冠脈病變支數(shù)比較：單支病變觀察組1例，對照組29例，雙支病變觀察組9例，對照組21例，三支病變觀察組11例，對照組17例，觀察組冠脈病變支數(shù)顯著多于對照組（P＜0.05）。方法：75歲以上高齡的STEMI患者冠脈造影有其相應的特點，且對PCI治療有指導性意義。

急性心肌梗死；ST段抬高型；冠狀動脈造影術(shù)；數(shù)字減影技術(shù)；高齡患者；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)

《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》指出，截至2012年底，中國老年人口數(shù)量達到1.94億，比上年增加891萬，占總?cè)丝诘?4.3%。根據(jù)第六次全國人口普查詳細匯總資料計算，2010年我國人口平均預期壽命達到74.83歲，比10年前提高了3.43歲。由于DSA設(shè)備的推廣和冠脈造影（CAG）技術(shù)普及，75歲以上ST段抬高型心肌梗死（STEMI）檢出率在臨床屢見不鮮。本文對我院2011年12月—2013年06月收治STEMI患者88例的冠脈造影特點加以探討和分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ST段抬高型心肌梗死88例，診斷標準符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[1]。（1）以75歲為界分為兩組：≥75歲為觀察組21例，男12例，女9例，年齡75～89歲，平均80.7歲，有吸煙史10例（47.6%），高血壓史16例（76.2%），糖尿病史9例（42.9%），LDL-C 2.48±0.63mmol/L，超敏肌鈣蛋白峰值5.48±2.63ng/mL；＜75歲為對照組67例，男56例，女11例，年齡40～74歲，平均61.1歲，有吸煙史35例（52.2%），高血壓史47例（70.1%），糖尿病史11例（16.4%），LDL-C 2.66±0.62mmol/L，超敏肌鈣蛋白峰值5.72±2.85ng/mL。兩組在性別、吸煙、LDL-C、合并高血壓和超敏肌鈣蛋白峰值比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），觀察組并發(fā)糖尿病者比例增高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）納入標準：①持續(xù)胸痛≥30min，硝酸酯類藥物不能緩解；②心電圖表現(xiàn)為≥2個導聯(lián)ST段抬高≥1mm或左束支傳導阻滯；③癥狀發(fā)生在12h以內(nèi)；④血清心肌壞死指標升高2倍以上。（3）排除病例：陳舊性心肌梗死患者和其他炎癥性疾病患者；慢性未控制的嚴重高血壓患者；近期腦卒中患者；肝腎疾病，凝血與纖溶障礙患者等。

1.2 方法 患者臨床判斷均符合STEMI診斷標準且同意做急診CAG和PCI術(shù)，立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。采用Seldinger法經(jīng)橈動脈或Judkins法經(jīng)股動脈做選擇性冠狀動脈造影，多角度、多體位投照。在投照狹窄最重的體位上由2位以上經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師作結(jié)果判定，或采用計算機密度測定法（QCA）。狹窄程度以直徑法計算，最狹窄部位與近端正常血管直徑的百分比，以狹窄75%為界，＜75%為輕中度狹窄，＞75%為重度狹窄，閉塞為100%。冠脈造影血栓判斷標準：在導絲通過病變前后（但在球囊擴張前）可見管腔內(nèi)明顯的充盈缺損，充盈缺損在多個角度造影時均可見且在多個心動周期持續(xù)存在，且排除導絲在假腔內(nèi)引起的內(nèi)膜夾層。血栓積分評價方法[2]：0分無血栓；1分模糊的血栓影；2分確定血栓最大徑小于血管內(nèi)徑的1/2；3分確定血栓最大徑為血管內(nèi)徑的1/2～2倍；4分確定血栓最大徑大于血管內(nèi)徑2倍。大于2分為高血栓負荷。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 12.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用xˉ±s表示，組間差異性比較采用t檢驗，計數(shù)資料通過person卡方檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組冠脈造影結(jié)果冠脈病變支數(shù)比較 冠脈病變支數(shù)：單支病變觀察組1例，對照組29例，雙支病變觀察組9例，對照組21例，三支病變觀察組11例，對照組17例，觀察組冠脈病變支數(shù)顯著多于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組高血栓負荷及血管鈣化情況 高血栓負荷觀察組2例，對照組17例，對照組心肌梗死犯罪血管血栓負荷高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血管鈣化觀察組15例，對照組21例，觀察組心肌梗死犯罪血管鈣化程度高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組非犯罪血管間狹窄程度比較 血管正常，輕中度狹窄，重度狹窄，閉塞觀察組分別為1例，3例，13例，4例；對照組分別為29例，10例，17例，11例。觀察組非犯罪血管狹窄程度顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

3 討 論

我國雖為發(fā)展中國家但老齡化日益加重，已步入了全球發(fā)達國家老年化之列，而這一現(xiàn)狀與全國經(jīng)濟及醫(yī)療現(xiàn)狀極不相宜。冠心病的高發(fā)病﹑高致殘﹑高致死日益突出，成為國家與社會關(guān)注的熱點。循證醫(yī)學早已證明高LDL-C水平是冠心病的重要危險因子，HPS研究與TNT研究均顯示強化降脂能進一步降低心血管主要終點事件的發(fā)生。2007年的《中國成人血脂異常防治指南》對于急性冠脈綜合征建議LDL-C水平＜80mg/dL。近年有報道70歲以上的老年人血脂異常與心血管疾病的關(guān)聯(lián)程度減弱，80歲后甚至反轉(zhuǎn)。本組對于大于75歲的STEMI患者觀察發(fā)現(xiàn)LDL-C水平無顯著性異常，伴隨的高血壓病也無異常增多，但并發(fā)糖尿病者增多且有統(tǒng)計學意義。增齡與血脂異常均為冠心病重要的獨立危險因素，尤其對合并有高血壓、糖尿病的老年患者屬于高危冠心病范疇。會造成心血管系統(tǒng)危害的疊加，應更為積極有效的干預[3]。隨著年齡的增大，冠心病患者的冠脈鈣化的比例和程度也明顯增加，這在本組觀察也體現(xiàn)了這一特點。文獻顯示在有癥狀的老年人群中冠狀動脈鈣化發(fā)生率為100%[4]，冠狀動脈造影對鈣化病變的檢出率較低，國內(nèi)黃超聯(lián)等[5]報道約為28%，但特異性高達97%。在鈣化的早期和中期斑塊脆性顯著增加，STEMI就是易損斑塊破裂繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成造成冠脈血管部分或完全急性閉塞。斑塊破裂伴有重疊結(jié)構(gòu)血栓的中度狹窄病變常較重度狹窄更常見[6]。本組觀察發(fā)現(xiàn)，75歲以上高齡的STEMI患者多數(shù)是在重度狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生的。其高血栓負荷情況發(fā)生率低，是否重度狹窄會伴隨較低的血栓負荷呢？未查找到相關(guān)的文獻報道，由于本組樣本較小需臨床大樣本進一步觀察驗證。同時發(fā)現(xiàn)75歲以上高齡的STEMI患者多數(shù)是三支病變。

急性心肌梗死治療的最佳策略是“盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管―再灌注”[7]，應盡快根據(jù)血管造影情況選擇PCI以便能成功再灌注。由于75歲以上高齡的STEMI患者冠脈造影有其相應的特點，且對PCI治療有指導性意義。因此有必要預先熟悉了解，以便術(shù)中可以盡早制定合適的PCI策略。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2]Burzotta F，Trani C，Romagnoli E，et al.A pilot study with a new，rapid-exchange，thrombus-aspirating device in patients with thrombus-containing lesions:the Diver C.E.study［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2006，67（6）：887-893.

[3]郭藝芳，胡大一.心臟病學實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：377-379.

[4]李為民，霍勇，呂樹錚.冠心病的介入治療策略與技巧［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：118-119.

[5]黃超聯(lián)，朱文玲，韓丁，等.血管內(nèi)超聲診斷冠狀動脈鈣化斑塊優(yōu)勢［J］.中國介入心臟病學雜志，1999，7（2）：9-11.

[6]陳韻岱，呂樹錚.急性冠脈綜合征易損斑塊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：18-19.

[7]霍勇，陳明.急性ST段抬高心肌梗死的抗栓與再灌注治療[J].國際心血管病雜志，2006，33（3）：143-146.

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