顧小瓊，王 芳，李海勇，袁 琳，沈利春，錢紅燕 (江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215007)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]，是一種骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加的退化性骨病。骨質(zhì)疏松癥臨床主要表現(xiàn)為腰背疼痛，其嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，故被稱為隱形殺手。減輕骨痛，提高骨密度，降低骨折風(fēng)險是骨質(zhì)疏松癥治療的目標(biāo)，鮭魚降鈣素具有印制破骨細(xì)胞、提高椎體骨密度、改善骨質(zhì)量作用，并具有良好的止痛效果。我科自2012年起運(yùn)用鮭魚降鈣素聯(lián)合鈣爾奇D3治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，在緩解骨痛癥狀、改善骨密度上有明顯效果，但同時也發(fā)現(xiàn)患者治療依從性很差，希望通過分析原因，提出改進(jìn)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2012年4月起我院老年科門診及病房住院患者中有骨痛癥狀，并經(jīng)超聲骨密度檢查T值≤－2.5確診為骨質(zhì)疏松癥的患者，排除內(nèi)分泌代謝、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)、腎臟及藥物等引發(fā)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，共有112例，其中95例接受鈣爾奇D3，1片/d，聯(lián)合鮭魚降鈣素噴鼻劑，1噴/d治療，男33例，女62例，年齡56～93歲，病程2個月～3年，初診時都進(jìn)行疼痛評分。分別于治療4周、24周后隨訪評估疼痛情況，治療24周后復(fù)查骨密度。

1.2 治療方法:所有確診病例均口服鈣爾奇D3(惠氏制藥有限公司，每片含元素鈣600 mg，維生素D3125 IU)，1片/d，鮭魚降鈣素噴鼻劑(金爾力，北京銀谷制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，鮭魚降鈣素20μg(120 IU)/噴)1噴/d，并鼓勵患者多曬太陽、多運(yùn)動、高鈣飲食，治療期間不使用鎮(zhèn)痛劑。

1.3 療效判斷

1.3.1 疼痛評定及療效指標(biāo):①疼痛的分級標(biāo)準(zhǔn):無任何疼痛癥狀為0級;僅注意力集中時方有疼痛癥狀為1級;在注意力分散時有疼痛癥狀定為2級;影響夜間睡眠的疼痛定為3級。②療效評定標(biāo)準(zhǔn):顯效為治療后4周疼痛減輕至1級或以下，24周后疼痛能達(dá)到0級;有效為治療4周后疼痛減輕至1級，24周后疼痛減輕至0～1級之間;無效為24周后疼痛仍在2級以上。

1.3.2 骨密度檢測:治療前及治療24周后，采用韓國產(chǎn)B.M.泰克公司生產(chǎn)的UBD2002A型OSTEOPRO超聲骨密度測量儀進(jìn)行骨密度值測定，用T值表示，測量部位為右側(cè)跟骨，主要指標(biāo)為超聲波傳播速度(sound of speed，SOS)。將SOS與健康青年人群骨峰值進(jìn)行比較得到T值，T=(所測跟骨SOS－正常年輕人群平均SOS)/正常年輕人群SOS的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療4周后隨訪，95例患者規(guī)律用藥，疼痛評分明顯好于治療初期，治療4周后疼痛緩解情況:顯效11例，有效50例，無效3例，有效率65%。

2.2 治療24周后隨訪，有效隨訪74例，35例患者規(guī)律用藥，39例患者因各種原因自行改變治療方案。對繼續(xù)原方案治療的35例患者再次進(jìn)行疼痛評分并復(fù)查骨密度，疼痛癥狀繼續(xù)改善，疼痛好轉(zhuǎn)率達(dá)到91%;復(fù)查骨密度T值較治療前有顯著性差異。治療24周后疼痛緩解情況:顯效22例，有效10例，無效3例，有效率91.4%。24周治療前后骨密度變化情況:治療前－3.25±1.13，治療24周后－2.16±1.04，t值4.01，P值＜0.01。

2.3 對未繼續(xù)用藥患者的分析:治療24周后有效隨訪74例，39例患者未繼續(xù)用藥的原因?yàn)?疼痛好轉(zhuǎn)，嫌麻煩而自行停用鮭魚降鈣素但繼續(xù)口服鈣爾奇D3者27例(14例4周后停鮭魚降鈣素，10例8周后停鮭魚降鈣素，3例12周后停鮭魚降鈣素)，好轉(zhuǎn)不明顯而完全停藥者6例(4周后停藥)，疼痛不緩解而繼續(xù)去外院治療者2例(1例用藥4周，1例用藥8周)，繼發(fā)骨折2例，因其他疾病病故2例，占5.1%。

3 討論

流行病學(xué)研究表明骨質(zhì)疏松癥在全球常見疾病中排第6位，全球約2億人患者，在我國60～70歲老人中約1/3有骨質(zhì)疏松癥，80歲以上老人半數(shù)患骨質(zhì)疏松癥[1]。疼痛是老年骨質(zhì)疏松癥最常見和最早的臨床癥狀，也是到醫(yī)院就診的主要原因，我們所有就診患者均有骨痛癥狀，其主要發(fā)病機(jī)制為:①骨小梁骨折，引起全身骨痛;②椎體壓縮性骨折引起腰背部疼痛;③骨的強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，加重了腰背部肌的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肌肉及筋膜的慢性損傷，產(chǎn)生腰背部肌肉、筋膜的疼痛[2]。鮭魚降鈣素被公認(rèn)是中等以上骨痛患者的首選藥物，具有快速和良好的緩解疼痛作用，有研究提示其作用可能與以下機(jī)制相關(guān):鮭魚降鈣素與下丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的降鈣素受體特異性結(jié)合，從而提高痛閾[3－4];增加腦內(nèi)和外周B內(nèi)啡肽水平[5];調(diào)節(jié)中樞胺類神經(jīng)遞質(zhì)5－羥色胺(5－HT)和兒茶酚胺系統(tǒng)[6];調(diào)節(jié)中樞和外周神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，影響疼痛控制系統(tǒng)[7];抑制前列腺素的合成，產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用;抑制骨吸收，防止骨丟失，增加骨量和改善骨骼微結(jié)構(gòu)，減輕由于骨轉(zhuǎn)換過快及骨微結(jié)構(gòu)破壞所引起的慢性疼痛癥狀[8]。曾有研究報道鮭魚降鈣素在使用1周后即顯現(xiàn)出緩慢的鎮(zhèn)痛作用[9]，觀察研究表明降鈣素在治療4周后表現(xiàn)出明顯的緩解骨質(zhì)疏松性疼痛的作用，用藥至24周后，疼痛緩解率更高。

基礎(chǔ)研究已表明降鈣素的分泌和儲備功能隨年齡的增長逐漸降低，鮭魚降鈣素是人工合成，由32個氨基酸單鏈組成，較人降鈣素生物活性強(qiáng)40倍，降鈣素與破骨細(xì)胞上特異性受體結(jié)合，激活霍亂毒素敏感性G蛋自，刺激產(chǎn)生cAMP，激活蛋白激酶，迅速抑制破骨細(xì)胞的胞漿活動，使其處于靜止?fàn)顟B(tài);長期作用則抑制破骨細(xì)胞增殖，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換;本研究顯示鮭魚降鈣素在聯(lián)合補(bǔ)鈣及維生素D3基礎(chǔ)上，連續(xù)用藥24周能明顯提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度水平，從而降低骨折風(fēng)險。

老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)病過程緩慢，只有到比較嚴(yán)重時才會出現(xiàn)骨痛，甚至發(fā)生骨折;老年人對本病的嚴(yán)重性及后果認(rèn)識不足;而增加骨密度是長期過程，治療療程長，多以半年或1年為1療程;老年人基礎(chǔ)病多，已經(jīng)服用多種藥物;種種原因?qū)е吕夏昊颊咧委煹囊缽男韵鄬^差。從我們的隨訪中可以發(fā)現(xiàn)，雖然該方案在治療4周時已顯現(xiàn)出很好的療效，但只有約1/3的患者能堅持用藥到24周，大部分停藥者是嫌麻煩或費(fèi)用太高，未堅持用藥者2例發(fā)生繼發(fā)性骨折。綜合以上分析，為既能起到快速止痛作用，又能達(dá)到提高骨密度，減少骨折風(fēng)險的治療效果，建議采用減少用藥次數(shù)且療效確切的序貫治療方法，如除了基礎(chǔ)治療鈣和維生素D3外，先予鮭魚降鈣素治療1個月，在緩解癥狀后改用福善美每周1次口服，或密固達(dá)每年1次靜脈滴注，不僅能快速緩解癥狀，還能提高治療的依從性和療效，擴(kuò)大獲益人群。

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