楊扉扉，張 濤 (貴州省骨科醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在理論上可以解決老年患者關(guān)節(jié)退變所致關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀。但在實(shí)際臨床中，越來(lái)越多患者由于當(dāng)?shù)厥中g(shù)水平較低、假體磨損、骨水泥松動(dòng)等原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)功能下降［1］，需要接受人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。另一方面，由于接受人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者年齡普遍偏大，基礎(chǔ)疾病較多，且實(shí)施髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)較初次手術(shù)難度更大，手術(shù)消耗時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血多［2］。所以，針對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練以及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，可顯著輕患者痛苦，提高患者臨床療效，縮短康復(fù)時(shí)間等。筆者對(duì)我科2012 年1 月～2014 年1 月所收治全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者29 例進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2012 年1 月～2014 年1 月所收治全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者29 例，其中，男20 例，女9 例，平均年齡(57.9±12.6)歲。疾病類型:股骨側(cè)假體下沉松動(dòng)合并股骨近端骨溶解20 例，假體松動(dòng)伴關(guān)節(jié)疼痛25 例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染1 例，髖臼骨溶解合并股骨骨缺損5 例。

1.2 方法:本次研究所納入有患者均給予康復(fù)訓(xùn)練及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，具體內(nèi)容如下:

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理:因該類手術(shù)患者此前已經(jīng)歷過(guò)一次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對(duì)再次手術(shù)有恐懼心理，管床護(hù)士及組長(zhǎng)需要與患者和家屬進(jìn)行術(shù)前交流，了解患者社會(huì)及家庭背景，經(jīng)濟(jì)收入情況以及對(duì)此次手術(shù)的了解和困惑之處，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題做好耐心的解釋工作，對(duì)手術(shù)的原理和安全性進(jìn)行詳細(xì)的講解，打消患者及家屬的恐懼及憂慮。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:患者多為中老年，對(duì)手術(shù)耐受力與年齡增大成反比，尤其伴有各種內(nèi)科疾病者更增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。因此，術(shù)前應(yīng)全面檢查，對(duì)患者全身情況和手術(shù)耐受力做出正確評(píng)估，積極處理合并癥，改善心肺功能和全身情況，力爭(zhēng)早期手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 一般護(hù)理:患者術(shù)畢返回病房時(shí)，由專業(yè)護(hù)工搬運(yùn)患者上床，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，于床旁心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，了解術(shù)中失血情況及麻醉師用藥情況，囑咐家屬相關(guān)注意事項(xiàng)等。

1.2.2.2 體位護(hù)理:為防止患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，將患者平托到床上，保持患肢外展15°～30°中立位，于兩膝關(guān)節(jié)之間夾一軟枕，避免患肢發(fā)生內(nèi)、外旋及過(guò)度內(nèi)收。

1.2.2.3 病情變化觀察:監(jiān)測(cè)輸液速度及輸液量，保證有效的組織灌注壓，切口引流瓶保持負(fù)壓有效并注意觀察引流量、及引流液的顏色和性質(zhì)變化，防止引流管受壓、打褶或阻塞，經(jīng)常擠壓引流管，保持通暢。引流瓶不得平行或高于引流口位置，避免引流液體回流。記錄24 小時(shí)傷口引流量。觀察患者肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況，嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)、皮溫、淺感覺(jué)等情況，如果有突發(fā)情況需及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師，并與之配合進(jìn)行緊急處理。

1.2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防:由于髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)中失血多，患者年齡大，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力下降，極易發(fā)生肺部感染、尿路感染以及壓瘡等并發(fā)癥［3］。①術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性給予抗生素，術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素，防止傷口感染。②給予患者定時(shí)的翻身叩背，每1.5 ～2.0 h 翻身1 次，于術(shù)后前3 天進(jìn)行(糜蛋白酶4 000 U，慶大霉素8 萬(wàn)U，地塞米松5 mg，生理鹽水10 ml)霧化吸入，2次/d，減輕會(huì)厭部、咽喉及氣管水腫，稀釋痰液。③多使用高纖維食物，順時(shí)針腹部按摩。④保持皮膚清潔，防止壓瘡發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)骶尾部或骨突處皮膚發(fā)紅，使用水膠體透明貼敷貼，此貼可減少皮膚與外界摩擦并利于觀察患處皮膚情況，可有效減少預(yù)防壓瘡方面的工作時(shí)間和程度。⑤會(huì)陰護(hù)理2次/d，保證患者每日飲水量約2 000 ～3 000 ml 以上，遵醫(yī)囑盡早拔除導(dǎo)尿管，預(yù)防泌尿系感染。⑥術(shù)后患者胃黏膜因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致胃黏膜屏障極易受損，故手術(shù)中可適當(dāng)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑控制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。⑦根據(jù)醫(yī)囑于術(shù)后6 ～8 h 可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物(如低分子肝素鈣、利伐沙斑)治療。被動(dòng)與主動(dòng)的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及腓腸肌收縮鍛煉，術(shù)后防止深靜脈血栓形成，是確保人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。⑧患者術(shù)后第2 天即開始臥位膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。⑨髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者多次接受同一手術(shù)切口，導(dǎo)致手術(shù)入路周圍瘢痕形成，軟組織較松弛，髖關(guān)節(jié)假體周圍組織對(duì)假體保護(hù)不如初次接受髖關(guān)節(jié)置換患者，如護(hù)理、翻身及早期功能鍛煉不當(dāng)，及易造成髖關(guān)節(jié)脫位，于術(shù)后雙大腿間放置一軟枕，保持患肢外展中立位?；颊甙肱P位時(shí)屈髖應(yīng)＜90°。為患者翻身或搬動(dòng)患側(cè)時(shí)，應(yīng)將患側(cè)上身與髖關(guān)節(jié)整體托起，避免患髖內(nèi)收、外旋及過(guò)度屈髖，以防脫位。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練: 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后所需康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)且康復(fù)過(guò)程復(fù)雜，患者往往難以堅(jiān)持，加強(qiáng)健康教育及術(shù)后康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)，可以幫助患者提高預(yù)后質(zhì)量，改善日常生活能力。

1.2.3.1 術(shù)后當(dāng)天:麻醉過(guò)后即可做肌肉的被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)和患肢膝、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者家屬對(duì)患肢腓腸肌擠壓，促進(jìn)血循環(huán)，由踝關(guān)節(jié)至腘窩1 次/1.5 ～2 h，15 min/次。

1.2.3.2 術(shù)后第1 天，患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)每1 組/6 h，10 ～15 min/組。

1.2.3.3 術(shù)后第2 ～4 天:48 小時(shí)后，觀察引流量小于50 ml，拔出引流管后，行患側(cè)膝關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練(CPM 功能機(jī))，髖外展功能鍛煉并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收抗阻訓(xùn)練，適當(dāng)增加髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)黏連?？梢蚤_始直腿抬高鍛煉，待股四頭肌肌力部分恢復(fù)后，將患者扶起坐于床旁，坐起時(shí)雙腿不能交叉，不能翹二郎腿。

1.2.3.4 術(shù)后5 ～7 天:繼續(xù)加強(qiáng)上述功能鍛煉，先評(píng)估患者全身情況后，于保護(hù)下行站立訓(xùn)練，下地后應(yīng)防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)度外旋、內(nèi)收。將助行器放在患肢旁，向床邊移動(dòng)身體，健側(cè)腿順勢(shì)下床，將身體轉(zhuǎn)正，扶助行器站立。開始患者站立訓(xùn)練應(yīng)在助行器保護(hù)下短時(shí)站立，患肢部分負(fù)重練習(xí)股四頭肌、臀肌收縮舒張，伸直髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。3 次/d，10 ～15 min/次。根據(jù)患者體力情況，適當(dāng)延長(zhǎng)下地站立及行走時(shí)間。

1.2.3.5 術(shù)后2 周:上下樓梯練習(xí)和慢步走，鞏固和提高第1周訓(xùn)練成果，直至切口拆線出院。

1.2.3.6 健康宣教:術(shù)后2 周拆線，囑患者避免交叉腿，日常生活中避免使用患側(cè)肢體，定期復(fù)查。

1.3 療效判斷:觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、感染等。

2 結(jié)果

本組29 例患者術(shù)后無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、感染發(fā)生，2 例患者于骶尾部發(fā)生Ⅰ～Ⅱ度壓瘡，經(jīng)加強(qiáng)翻身，局部水膠體透明貼外敷后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生患者假體脫位、松動(dòng)、移位、明顯疼痛等。

3 討論

髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者由于日常生活能力明顯受限，身體負(fù)擔(dān)和精神痛苦較大，如果只注重臨床髖關(guān)節(jié)治療本身，忽視并發(fā)癥處理、日常生活能力恢復(fù)和生活信心重建，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后質(zhì)量。另一方面，由于多次手術(shù)，患者心理負(fù)擔(dān)較重，如果在住院治療期間，醫(yī)護(hù)人員不能詳細(xì)講解治療的意義以及康復(fù)有預(yù)期目標(biāo)，那么很有可能導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)過(guò)重而影響療效［4－6］。另一方面，由于髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期且乏味的過(guò)程，很多患者因?yàn)槎栊曰蛘呤菍?duì)治療信心不足而懈怠甚至拒絕康復(fù)治療。因此，建立系統(tǒng)有效的康復(fù)訓(xùn)練以及康復(fù)過(guò)程中針對(duì)性護(hù)理干預(yù)顯得非常必要［7－8］。本研究29 例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率低且預(yù)后良好，這與術(shù)前詳細(xì)評(píng)估、心理疏導(dǎo)、系統(tǒng)檢查、合理用藥以及對(duì)患者進(jìn)行正確康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有直接關(guān)系。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施可以明顯縮短髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高臨床療效以及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者預(yù)后質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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