樸鶴云，劉鈺檁，偰光華 (延邊大學附屬醫(yī)院肝膽外科，吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患者，女，72 歲，因突發(fā)持續(xù)性右上腹疼痛1 d 為主訴入院，緣于1 d 前進食后突然出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，伴惡心、未吐，同時伴有低熱，T 37.2℃，至當?shù)蒯t(yī)院就診并給予抗炎治療后疼痛未見明顯好轉，為求進一步診治來我院就診。入院 查 體:T 37℃，P 72 次/min，R 19 次/min，Bp 130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。發(fā)育正常，神清語明，全身皮膚及鞏膜無黃染，心肺未及明顯異常，腹部平坦，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy 征( +)，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(－)，腸鳴音4 次/min。外院肝膽胰脾彩超:餐后膽囊大小約94 mm×38 mm，形態(tài)正常，輪廓清晰，壁厚約3.3 mm、光滑，內透聲佳，內未見明顯異常回聲。膽總管上段內徑約10.7 mm。診斷:餐后膽囊增大，膽總管上段擴張，考慮急性膽囊炎。入院后擬診斷為急性膽囊炎，暫給予抗感染、對癥治療，擇期行手術治療。患者入院后實驗室檢查:WBC 16.94×109，NEUT(%):77.01%;復查肝膽胰脾彩超示:膽囊輪廓清，大小91 mm×41 mm、形態(tài)正常，壁增厚雙邊影，膽囊頸部可見多個強回聲，最大10 mm×6 mm，囊內透聲尚可;提示:膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊結石(多發(fā))，待查膽囊炎性改變;行MRCP 檢查示:膽囊壁腫脹，膽囊內未見異常信號影，膽總管輕度擴張，肝內外膽管及胰管未見擴張，診斷膽囊壁腫脹，膽總管輕度擴張(圖1)。于入院后第3 天在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，術中見腹腔內暗紅色滲出液約100 ml，膽囊增大，壁厚，表面壞死，并被大網(wǎng)膜包裹，與周圍組織明顯黏連，分離黏連后見膽囊呈黑色，壞死樣，僅膽囊頸部與肝臟相連，且膽囊以膽囊管為軸順時針扭轉約360°(圖2)，膽總管未見明顯異常。于膽囊底部穿刺吸出黑褐色液體約100 ml，仔細分離膽囊管及膽囊動脈，距CBD 約0.3 cm 處用吸收夾夾閉膽囊管，鈦夾夾閉膽囊動脈，并予以切斷，完整切除膽囊。探查腹腔其他臟器未見異常，于右上腹留置一枚硅膠引流管后結束手術。病理標本:取出的膽囊腔內見暗紅色血性滲出液，而未見有結石。術后給予抗炎、對照、支持治療，于術后第2 天拔出引流管，第3 天出院。術后病理組織學檢查示:急性壞疽性膽囊炎。膽汁細菌培養(yǎng):未生長細菌。

2 討論

圖1 MRCP 檢查示:膽囊壁腫脹，膽囊內未見異常信號影，膽總管輕度擴張，肝內外膽管及胰管未見擴張

圖2 行腹腔鏡膽囊切除術，術中見腹腔內暗紅色滲出液約100 ml，膽囊增大，壁厚，表面壞死，并被大網(wǎng)膜包裹，與周圍組織明顯黏連，分離黏連后見膽囊呈黑色，壞死樣，僅膽囊頸部與肝臟相連，且膽囊以膽囊管為軸順時針扭轉約360°

膽囊正常位于左、右肝界面前緣的膽囊窩內，相對固定，不易發(fā)生扭轉。發(fā)生膽囊扭轉的可能因素包括:①先天性的解剖變異:如僅膽囊管及膽囊頸部有系膜的游離膽囊和膽囊體部有較長系膜將膽囊懸吊于肝下的漂浮膽囊，兩者活動度均增加，易發(fā)生扭轉;②后天解剖因素:如老年人、駝背或內臟下垂引起膽囊內臟萎縮松弛使膽囊下垂，膽囊周圍組織結構與支撐膽囊的脂肪組織逐漸減少，組織退化彈性下降［1］;③外界誘發(fā)因素:如運動時體位改變、胃腸蠕動強烈、甚至膽汁淤積、結石嵌頓也可誘發(fā)膽囊扭轉。

膽囊扭轉一般臨床表現(xiàn)為:突發(fā)性右上腹痛，疼痛可向右肩背部放射，可伴有惡心及嘔吐。術前診斷較為困難，誤診率較高。而有文獻報道超聲檢查有助于提高診斷率，一般聲像圖可表現(xiàn)為:①膽囊腫大，呈急性炎癥性改變;②膽囊下垂，離開膽囊窩游離于肝下呈移位漂浮征;③膽囊頸椎形低回聲結構中含有多條雜亂纖細光帶，此系膽囊扭轉的特異性聲像圖表現(xiàn)［2］。而此病例為老年女性，偏瘦，發(fā)育正常，無明顯外界誘發(fā)因素，與急性膽囊炎臨床表現(xiàn)相同而無特異性，術前超聲檢查及MRCP 檢查均也未明確診斷，于術中確診為膽囊扭轉。

膽囊扭轉屬急腹癥中罕見病，因扭轉使膽囊動靜脈血運障礙，短時間內可引起壞死、穿孔，從而導致彌漫性腹膜炎繼而出現(xiàn)腹腔感染加重病情，甚至造成患者死亡［3］。因此，今后應加強對本病的認識，警惕膽囊壞死、穿孔的發(fā)生，如無手術禁忌證，應及時行手術治療，預后較良好。因近年來各種先進的腹腔手術器械在臨床中得到了應用，腹腔鏡手術也逐漸完善，尤其在肝膽胰脾外科手術取得了一定的成功［4］。故可選擇腹腔鏡為首選治療方案，即可探查也可行切除治療。

［1］ 王德炳，主譯.克氏外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:970.

［2］ 韓云軒.膽囊扭轉的超聲診斷［J］.浙江實用醫(yī)學，2003，8(4):241.

［3］ 李 都，李雪松，戈佳云.急腹癥中的罕見?。懩遗まD12 例的診治體會［J］.臨床醫(yī)學工程，2011，18(3):375.

［4］ 帥 煒.腹腔鏡手術在肝膽胰脾外科中的應用進展［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(2):328.