★ 過穎穎

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院 天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科 天津 300193)

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淺論結直腸癌肝轉移MDT理念與中西醫(yī)結合的匯通

★ 過穎穎1

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院 天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科 天津 300193)

目前結直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，結直腸癌肝轉移更是造成結直腸癌患者死亡的首要原因。根治性手術是迄今為止對結直腸癌及其預防轉移的最有效方法，“多學科協(xié)作”(MDT)診療模式已經(jīng)在世界范圍內成為結直腸癌診療體系的重要組成部分，現(xiàn)今治療理念的轉變?yōu)橹形麽t(yī)結合治療結直腸癌規(guī)劃了全新的路徑。應該說多學科協(xié)作(MDT)與中西醫(yī)結合治療的模式與實踐存在緊密的共通，中西醫(yī)結合治療亦是“多學科協(xié)作”(MDT)的深刻體現(xiàn)和進一步延伸。就現(xiàn)階段中國式個體化綜合治療的現(xiàn)狀，多學科間的優(yōu)勢互補和匯通將是結直腸癌肝轉移的全新診療方向，中醫(yī)學是多學科協(xié)作治療中不可或缺的重要組成部分，并將在針對惡性腫瘤治療的新領域占據(jù)一席之地。

多學科協(xié)作；結直腸癌肝轉移；中西結合

結直腸癌是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，而肝臟又是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官。據(jù)統(tǒng)計15%～25%的結直腸癌病人在確診時即合并肝轉移，而另有15%～25%的病人將在結直腸癌原發(fā)灶根治術后發(fā)生肝轉移，其中絕大多數(shù)(80%～90%)的肝轉移灶無法獲得根治性切除[1]。不論轉移發(fā)生是同時性還是異時性，肝轉移已經(jīng)成為結直腸癌病人死亡的主要原因。根治性手術是迄今為止對于結直腸癌最有效的治療方法，也是預防肝轉移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。我國衛(wèi)生部于2013年公布的新修訂《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》多次提及“多學科協(xié)作”(multidisciplinary team，MDT)?？梢?，MDT診療模式已經(jīng)在世界范圍內成為結直腸癌診療體系的重要組成部分?；趯DT理念的認識，筆者僅以中西醫(yī)結合治療結直腸癌肝轉移為切入點提出幾點思考。

1 中西醫(yī)結合治療與“多學科協(xié)作”(MDT)理念共通

《指南》中提出多學科協(xié)作(MDT)，就結直腸癌肝轉移MDT而言，其核心成員至少應包括影像科、結直腸外科、肝內外科、腫瘤內科、化療科、放療科和病理科醫(yī)師，同時根據(jù)病人病情不同適當添加胸外科、介入科、護理部等其他擴展成員[1-2]。其中，中醫(yī)治療尤其是在腫瘤內科中逐漸成為不可或缺的重要組成部分。MDT通過對結直腸癌肝轉移病人進行全面評估，針對不同的治療目標，給予病人最合理的檢查和最恰當?shù)木C合治療方案，其核心理念即針對結直腸癌肝轉移病情的不同階段，患者個體的不同需求，在不同專業(yè)學科的配合下予以最佳治療。就目前而言，西醫(yī)針對結直腸癌肝轉移的治療方式大致有：手術治療、新輔助及輔助治療、綜合治療包括介入化療、分子靶向治療以及針對肝臟病灶的局部治療如射頻消融、無水酒精注射、放射治療等。但西醫(yī)治療對放、化療帶來的毒副作用尚缺乏最佳的對癥治療；西醫(yī)治療方式尚不能覆蓋不符合手術或放化療指征的患者；針對晚期患者出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療效果欠佳。聯(lián)合正確的中醫(yī)治療能在一定程度上彌補西醫(yī)治療的短板，提升綜合治療效果，特別是在減輕結直腸癌肝轉移患者放化療的毒副作用，延長術后遠期生存期，改善晚期患者癥狀等有顯著療效。現(xiàn)代醫(yī)學觀念日趨人文化、客觀化、科學化，突破傳統(tǒng)西醫(yī)治療瓶頸在于以人為本，以療效為重，落實綜合治療與治法兼容，這種醫(yī)學模式的轉換恰恰是中醫(yī)學審因論治追求的境界，是中西醫(yī)結合治療共通的橋梁。

2 中西醫(yī)結合是“多學科協(xié)作”(MDT)在臨床實踐中的真實體現(xiàn)

目前腫瘤研究面臨的三大困境分別是藥物耐受、腫瘤轉移和非腫瘤組織的作用[3]。雖然關于腫瘤生物學的信息仍不夠精確全面，但新技術的涌現(xiàn)為獲得這些信息提供了可能。針對藥物耐受，快速基因組序列分析和生物信息學技術能幫助預測具有藥物耐受的腫瘤細胞類型，協(xié)助制定聯(lián)合治療方案。結直腸癌肝轉移是多步驟生物過程的最后階段，起始于一系列腸上皮細胞突變，隨著其與大腸分離并隨血液、淋巴循環(huán)粘附于肝血竇，與肝竇內皮細胞、枯否細胞、星狀細胞、隱窩細胞等交互作用的結果。這一轉移鏈是包含了多個分子通路的綜合結果，如細胞間相互作用，大量趨化因子和生長因子的表達，以及粘附分子包括選擇素、整合素與黏鈣素、酶類例如基質金屬蛋白酶的作用[4]。建立結直腸癌細胞和正常肝組織之間相互作用的新模型，對在轉移前識別轉移細胞，防治結直腸癌肝轉移大有裨益。從發(fā)病機制而言，西醫(yī)的研究是從宏觀把握到微觀深入的一種進步。結直腸癌肝轉移的發(fā)生發(fā)展與形成非一朝一夕，而是多因素綜合積累，人體內環(huán)境與外環(huán)境交互作用的結果，決定著其治療存在著階段化與長期性的特點。中醫(yī)治療可以基于對結直腸癌肝轉移患者不同階段的證候特點進行辨病辨證，結合患者TMN分期，年齡，機體狀況，心肺功能，肝臟儲備等，兼顧同時性、異時性轉移分別予以不同的中醫(yī)藥治療。

針對同時性結直腸癌肝轉移患者，偏重于優(yōu)勢病種的篩選，結合放化療等現(xiàn)代醫(yī)學的干預，在西醫(yī)治療的空窗期予以最佳的切入與銜接，減少治療過度和延誤。發(fā)揮中醫(yī)藥解毒增效、緩解副反應的優(yōu)勢，輔助完成放化療。已有諸多病例研究[5]證實中藥與化療藥合用對防止化療引起的肝損傷有作用，且其主要體現(xiàn)在降低血清ALT、AST水平。動物實驗證明[6]臨床驗方藤龍補中湯，組成為藤梨根30g，龍葵15g，蛇莓15g，白術9g，茯苓15g，薏苡仁30g，槲寄生15g，半枝蓮30g，有顯著抗癌效果，并增強5-氟尿嘧啶對CT26結腸癌小鼠的抑瘤作用，其作用機制與誘導細胞凋亡和細胞衰老，和抑制新生血管生成有關。針對不宜手術放化療的晚期患者，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥的姑息治療優(yōu)勢，精確的辨病辨證，標本結合，最大程度延長患者生存期，維持患者的生活質量。

針對異時性結直腸癌肝轉移患者，有賴于循證醫(yī)學為指導以做到“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”?，F(xiàn)代分子生物學在基因水平上通過對DNA結構中核苷酸位點進行基因定位檢驗，以便及時發(fā)現(xiàn)結構異常的表達產物或異?；?，從而為惡性腫瘤的預防與檢測提供了新的可能。有研究發(fā)現(xiàn)[7]成熟的小分子核糖核酸(microRNAs)在許多細胞過程中控制著基因的表達，這些分子通常能減弱mRNA的轉錄及穩(wěn)定性，影響到腫瘤發(fā)生過程中的調解基因，如炎癥、細胞周期調控、應激反應、分化、凋亡和入侵。鑒于成熟的小分子核糖核酸(microRNAs)在腫瘤發(fā)生過程及疾病中特殊表達的作用，其在成為新的治療靶向和生物學標志方面極具潛力。已有學者嘗試將中醫(yī)分型辨證與西醫(yī)基因組學、蛋白質學、代謝組學相聯(lián)系，組學方法能協(xié)助探索中藥復雜成分的治療機制，并篩選出具有特定指示意義的生物學標志。動物實驗驗證[8]中藥對腫瘤微環(huán)境存在影響，腫瘤相關性成纖維細胞(CAF)和腫瘤相關巨噬細胞(TAM)均發(fā)生了顯著改變，進一步導致了CAF，TAM分泌的相關細胞因子的改變，顯著影響了腫瘤的生長。借助這一廣泛的技術平臺更科學高效得分析證型與疾病的內在聯(lián)系，揭示中藥在改善腫瘤微環(huán)境的作用機理，及早做到對結直腸癌發(fā)生肝轉移的防治，這貼近現(xiàn)階段中國式個體化綜合治療的現(xiàn)實狀況。

3 中西醫(yī)結合治療是“多學科協(xié)作”(MDT)理念的延伸

“多學科協(xié)作”(MDT)理念，狹義上講是學科間的協(xié)作在不同治療時機選擇最佳治療手段，既著眼于系統(tǒng)化治療，又不忽視個體治療，從而最大限度的使病人獲益。如果將其治療目標從廣義上延伸，“多學科協(xié)作”(MDT)理念則是各種治療手段的綜合和優(yōu)勢互補。隨著人們對生命質量的日益關注，醫(yī)學不僅停留于軀體，而是追求一種心理、社會各方面的和諧狀態(tài)。惡性腫瘤的治療目標是控制腫瘤，延長生命和維持患者良好的生活狀態(tài)，評估治療效果的主要參考是患者能否從抗癌治療中獲益。中醫(yī)治療結直腸癌肝轉移患者中晚期的特殊優(yōu)勢不在于直接抑制腫瘤生長，而是對機體免疫、血液、內分泌等系統(tǒng)發(fā)揮整體綜合調節(jié)作用，中醫(yī)特色的“情志調節(jié)”理念滲透了對患者的人文關懷，從單純的疾病診療擴大到對病人生理、心理、社會關系的全方位關懷，這與現(xiàn)代醫(yī)學生物—心理—社會醫(yī)學模式的發(fā)展要求相一致，發(fā)揮原本中醫(yī)“情志調節(jié)”的優(yōu)勢，無疑是對“多學科協(xié)作”(MDT)理念的進一步升華和延伸。

總之，目前手術、放療、化療、生物治療為現(xiàn)代醫(yī)學惡性腫瘤綜合治療的四大模式。單針對結直腸癌肝轉移，為契合患者個體情況，現(xiàn)代腫瘤外科手術方式日趨多元化，有原發(fā)灶根治術，結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶一期同步切除、二期分階段切除等。放化療方案也趨于個體化，多樣化。近年來惡性腫瘤治療更是進入了生物治療，特別是分子靶向治療的時代，偏重選擇合適的腫瘤類型、時機和合理的方法，治療方案也朝著更為理性，縝密，針對性更強的方向發(fā)展。針對惡性腫瘤的研究方向是從整體到個體化的一種過渡，傳統(tǒng)中醫(yī)學“整體觀”“天人合一”“辨證施治”的整體思維，“同病異治”“異病同治”的動態(tài)個體觀與之相契合。循證醫(yī)學在中西醫(yī)結合治療結直腸癌肝轉移有著舉足輕重的意義，其精髓體現(xiàn)在基于中醫(yī)診療特色和方法，結合現(xiàn)代醫(yī)學的科技手段，掌握真實客觀的病患及家屬意愿，以發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)預防或治療的交叉點，構建中西醫(yī)結合的橋梁提供科學嚴謹?shù)淖C據(jù)支持，最終使人群從中受益。傳統(tǒng)中醫(yī)模式對現(xiàn)代治療既存在理論上的啟迪和指引，又補充了現(xiàn)階段的治療盲區(qū)，現(xiàn)代多元化治療手段則在實踐上延伸了傳統(tǒng)中醫(yī)學的治療深度和廣度，兩者相輔相成，相得益彰，這是“多學科協(xié)作”(MDT)理念與中西醫(yī)結合治療匯通的核心所在?？梢灶A見包含中醫(yī)學的多學科治療將會為惡性腫瘤患者帶來福音。

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[2]秦新裕,馮青陽,許劍民. 重視并規(guī)范化開展結直腸癌肝轉移多學科綜合治療[J]. 中國實用外科雜志,2013(08):619-621.

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[6]Shan Deng,Bing Hu, Hong-Mei An, et al Teng-Long-Bu-Zhong-Tang, a Chinese herbal formula, enhances anticancer effects of 5 - Fluorouracil in CT26 colon carcinoma BMC Complement Altern Med. 2013，13: 128.

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[8]Zhen Chen,Lian-Yu Chen,Peng Wang,et al Tumor Microenvironment Varies under Different TCM ZHENG Models and Correlates with Treatment Response to Herbal Medicine Evid Based Complement Alternat Med. 2012: 635702.

天津市自然科學基金項目(11JCZDJC19900)。

趙遠紅，女，碩士生導師。研究方向：腫瘤相關情緒障礙及防治放化療毒副反應。

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2015-03-16)編輯：李叢