芻議美軍醫(yī)療機構(gòu)審查及啟示

趙曉宇，刁天喜*

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所,北京100850)

[摘要]2014年5月28日，美國防部長要求軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)對軍隊醫(yī)療機構(gòu)開展綜合審查，審查內(nèi)容主要涉及醫(yī)療可及性、醫(yī)療質(zhì)量和安全性三方面。這是美軍衛(wèi)生系統(tǒng)第一次從上述角度，開展大范圍的醫(yī)療機構(gòu)審查，歷時3個月，并向國防部提交審查報告及整改方案。本文分析美軍開展此次審查的背景與動因、方法與目標(biāo)，歸納審查的主要結(jié)果與建議，并提出對我軍衛(wèi)生工作的啟示。

[關(guān)鍵詞]美軍;醫(yī)療機構(gòu);審查;評估

[中圖分類號]R 197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[基金項目]國家社會科學(xué)基金軍事學(xué)項目資助課題(12GJ003-074)

[作者簡介]趙曉宇，女，博士，助理研究員;電話：010-66931165

[通訊作者]刁天喜，電話：010-66931118

Implications on the Review Progress of U.S. Military Health Institutions

ZHAO Xiao-yu, DIAO Tian-xi*(Institute of Health Service and Medical Information, Academy of Military Medical Sciences, Beijing100850)

Abstract[]On May 28, 2014, the Secretary of Defense ordered a comprehensive review of the Military Health System (MHS). This is the first time the MHS has taken an enterprise view of such scope in these areas. The review focused on assessments of performance in the MHS with regard to access, quality, and safety. The review lasted for 3 months, after which a review report was submitted to Defense Department. The article analyzed the background, method and objective of the review, generalized main review findings and suggestions. The authors put forward some implications for our military health service.

[Key words]U.S. military; medical institutions; review; evaluate

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(9)：849-851.

2014年8月29日，“美軍衛(wèi)生系統(tǒng)審查特別工作組”(以下簡稱“審查工作組”)向國防部提交《軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)審查報告》(以下簡稱“審查報告”)。本文簡要介紹此次審查的背景、方法、內(nèi)容、目標(biāo)、結(jié)果、建議，以及美國防部長對此次審查的評價與展望，并提出對我軍衛(wèi)生工作的啟示。

1審查背景與動因

2014年5月27日，國防部長哈格爾發(fā)布命令，要求對美軍衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)開展審查，并授權(quán)成立了審查領(lǐng)導(dǎo)小組——審查執(zhí)行委員會(senior executive review committee, SERC)和審查工作組。審查執(zhí)行委員會主席由國防部常務(wù)副部長鮑勃·沃克擔(dān)任，負(fù)責(zé)人員與戰(zhàn)備的國防部副部長和負(fù)責(zé)衛(wèi)生事務(wù)的助理國防部長協(xié)助其工作，委員會其他成員包括參謀長聯(lián)席會議主席、各軍種部領(lǐng)導(dǎo)、各軍種衛(wèi)生總監(jiān)及國防衛(wèi)生局局長。審查工作組由各軍種及國防衛(wèi)生局的相關(guān)專家組成，同時還邀請6名軍外的醫(yī)療質(zhì)量與安全專家。審查對象是軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)和委托的地方醫(yī)療機構(gòu)(由地區(qū)合同商負(fù)責(zé)管理)，主要審查各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全三方面的工作情況與績效表現(xiàn)。審查工作歷時3個月，審查工作組于2014年8月29日向國防部提交了審查報告。這是美軍衛(wèi)生系統(tǒng)首次開展如此大范圍的醫(yī)療機構(gòu)審查，其動因主要有三點。

1.1退伍軍人事務(wù)部醫(yī)療丑聞影響2014年5月，美國媒體披露，亞利桑那州菲尼克斯市一家退伍軍人醫(yī)院通過偽造候診名單，企圖隱瞞1 400~1 600名患者候診超時問題，其中因拖延治療至少導(dǎo)致40名退伍老兵死亡，由此引發(fā)的美國退伍軍人事務(wù)部醫(yī)療體系管理混亂的丑聞持續(xù)發(fā)酵。隨后，退伍軍人事務(wù)部對其所轄醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療延誤及等待時間過長等問題進行了全面審查。美國國防部指出，軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)很可能也存在類似問題，因此實施軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)審查十分必要，一旦發(fā)現(xiàn)存在前述問題，必將嚴(yán)厲打擊[1]。

1.2回應(yīng)媒體對軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)的指責(zé)2014年5月28日(哈格爾發(fā)布審查命令的當(dāng)天)，位于布拉格堡的沃瑪克陸軍醫(yī)院院長因多起醫(yī)療事故被解職，其余3名副院長被停職。在此之前，美國《紐約時報》曾發(fā)布一系列“新聞?wù){(diào)查”，批評美軍衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量不能令人滿意。美國防部希望通過此次審查，重塑軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)的社會形象。

1.3進一步提高軍人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量2014年8月29日公布的審查報告明確指出，此次審查最主要的目的，是通過系統(tǒng)全面的審查，用具體數(shù)據(jù)反映美軍衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)水平現(xiàn)狀，并以此作為改進美軍衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)，最終獲得“可計量的”醫(yī)療服務(wù)水平提升和保障對象健康水平改善。哈格爾指出，希望通過審查，了解軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)在醫(yī)療可及性、安全性和服務(wù)質(zhì)量方面是否達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)審查結(jié)果制定高于國家平均標(biāo)準(zhǔn)的國防部標(biāo)準(zhǔn)[2]。

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2審查方法及內(nèi)容與目標(biāo)

2.1審查方法工作組專家通過回顧各軍種及國防部發(fā)布的相關(guān)政策，確定當(dāng)前軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)正在使用的有關(guān)醫(yī)療可及性、安全性和質(zhì)量的評價指標(biāo)(急診預(yù)約等待時間、?？浦委燁A(yù)約等待時間等)和評價標(biāo)準(zhǔn)，并通過實地走訪軍隊醫(yī)院和診所的方式評估上述標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。此外，工作組還收集美國地方衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)，進行軍、地衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的比較研究。審查共選取了17家軍隊醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋不同軍種、不同規(guī)模和不同地域(包括位于城市、郊區(qū)、美國本土和海外部署)的醫(yī)療機構(gòu)。

2.2審查內(nèi)容審查主要針對三個問題展開：①醫(yī)療服務(wù)可及性。醫(yī)療服務(wù)可及性即“患者能夠及時獲得能帶來最佳治療效果的醫(yī)療服務(wù)”。國防部曾發(fā)布了相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)，基于患者所需治療的緊急程度，對醫(yī)療服務(wù)可及性進行了明確的規(guī)定，包括保證患者能夠就近、從速就醫(yī)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。此次將逐一審查醫(yī)療機構(gòu)是否滿足上述規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。②醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。審查將確定美軍衛(wèi)生系統(tǒng)是否真能達(dá)到相關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。③醫(yī)療安全。審查小組根據(jù)安全數(shù)據(jù)，審查醫(yī)療機構(gòu)是否采取有效措施保證患者獲得安全、可靠的醫(yī)療服務(wù)。

2.3審查目標(biāo)此次審查的核心目標(biāo)是建立美軍衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)績效水平的測算方法，通過科學(xué)評估和比對，確定美軍衛(wèi)生系統(tǒng)與美國頂級衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)之間的差距，提出加快美軍衛(wèi)生系統(tǒng)向頂級衛(wèi)生系統(tǒng)邁進的具體改進建議[3]。

3審查結(jié)果

根據(jù)目前獲得的數(shù)據(jù)，美軍衛(wèi)生系統(tǒng)在醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療質(zhì)量和安全性方面與地方衛(wèi)生系統(tǒng)的平均水平相當(dāng)，總體上能夠提供及時、安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，但仍存在問題。

3.1服務(wù)水平存在較大差異美軍衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)水平(醫(yī)療可及性、質(zhì)量和安全方面)上存在較大差異性，某些醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)明顯優(yōu)于地方醫(yī)療系統(tǒng)，而另一些醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平則明顯低于地方醫(yī)療系統(tǒng)。此外，不同的臨床科室間也存在很大差異。例如，在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，美軍衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)總體滿足規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，但系統(tǒng)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的表現(xiàn)差異較大，且數(shù)據(jù)反映的醫(yī)療服務(wù)可及性情況與患者報告的醫(yī)療服務(wù)可及性滿意度(總體為非常不滿意)存在明顯差異，還需進一步研究。又如，在醫(yī)療安全方面，軍隊醫(yī)院的醫(yī)療安全水平總體上與地方醫(yī)療機構(gòu)的平均水平相當(dāng)(根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的國家醫(yī)務(wù)人員與患者調(diào)查問卷得出結(jié)論)，但被調(diào)查的17家醫(yī)院中，至少有3家不符合國家外科手術(shù)并發(fā)癥防控標(biāo)準(zhǔn)，且軍隊醫(yī)院在12項醫(yī)療安全性指標(biāo)中有5項指標(biāo)得分低于地方醫(yī)療機構(gòu)的平均水平，其中人員配備、團隊合作和教育培訓(xùn)三方面存在較嚴(yán)重問題。

3.2質(zhì)量評估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)美軍衛(wèi)生系統(tǒng)的新管理體系對促進各軍種和國防衛(wèi)生局之間的協(xié)調(diào)合作產(chǎn)生積極作用，但仍未建立用于醫(yī)療可及性、質(zhì)量和安全評估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致各軍種醫(yī)療機構(gòu)因數(shù)據(jù)不一致而無法相互比較，更無法將全部軍隊醫(yī)療機構(gòu)作為整體與地方醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)進行比較。另外，所轄的地方醫(yī)療機構(gòu)與軍隊醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)上也不一致，因此也難以相互比較。

3.3數(shù)據(jù)分析能力仍然不足審查還發(fā)現(xiàn)，盡管美軍衛(wèi)生系統(tǒng)擁有大量數(shù)據(jù)，但是其分析數(shù)據(jù)并利用分析結(jié)果指導(dǎo)決策的能力還很低，與地方衛(wèi)生系統(tǒng)存在很大差距[4]。

4審查建議

4.1制定整改計劃軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)督促在此次審查中得分較低(顯著低于平均水平)的醫(yī)療機構(gòu)盡快制定整改計劃。

4.2建立績效管理體系軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)建立績效管理體系，納入一整套評價醫(yī)療可及性、質(zhì)量和安全的基本評價指標(biāo)；研究制定在整個軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)適用的績效評價方法，并在國防衛(wèi)生局的監(jiān)督下開展正式的、常規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)績效評估。

4.3建立數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)設(shè)施軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)建立適用于整個系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量和安全數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)設(shè)施，包括電子健康信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)管理工具、專業(yè)技術(shù)人員等。國防衛(wèi)生局的醫(yī)療信息部門和各軍種的醫(yī)療信息部門間應(yīng)有明確的分工與合作。

4.4制定通用標(biāo)準(zhǔn)軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)繼續(xù)制定各醫(yī)療機構(gòu)通用的標(biāo)準(zhǔn)和措施，用于改進和提高系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療可及性、質(zhì)量和安全。

5美國防部長針對審查結(jié)果提出新要求

2014年10月1日，美國防部長哈格爾專門針對此次審查發(fā)表講話。其指出，美國擁有世界上最強大先進的軍隊，其軍人及家屬也應(yīng)當(dāng)享受世界上最好的醫(yī)療服務(wù)，此次審查發(fā)現(xiàn)美軍衛(wèi)生系統(tǒng)在醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療質(zhì)量和安全性方面與地方衛(wèi)生系統(tǒng)的平均水平相當(dāng)，這是“我們不能接受的水平，軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)成為整個美國衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)頭羊，而不只是達(dá)到一般水平”[5]。哈格爾于2014年10月2日簽署《改進軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)可及性、安全性和質(zhì)量的行動計劃備忘錄》，要求：①所有不符合標(biāo)準(zhǔn)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)在45天內(nèi)制定改進計劃；②利用一年時間對所有保障對象開展醫(yī)療服務(wù)可及性的滿意度調(diào)查；③國防部衛(wèi)生局在90天之內(nèi)提交一份評估計劃，以便能夠更好地對所轄地方醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量和安全評估；④國防衛(wèi)生局在90天之內(nèi)提交計劃，保證所有軍隊醫(yī)療機構(gòu)都能提供有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[6]。

6對我軍衛(wèi)生工作的啟示

6.1對軍隊醫(yī)療保障質(zhì)量的重視程度值得關(guān)注美軍此次評估由國防部長直接下令，國防部副部長負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，各軍種部及國防衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)直接參與，報告發(fā)布后由國防部長親自簽署《備忘錄》，下達(dá)實施整改措施的命令。這一過程體現(xiàn)了軍方高層領(lǐng)導(dǎo)對軍隊醫(yī)療保障工作的高度重視和徹查問題的決心。軍人作為特殊職業(yè), 在醫(yī)療保障上獲得特殊優(yōu)待, 體現(xiàn)了國家對軍人的鼓勵與褒獎。美軍提出，軍人及其家屬的醫(yī)療保障水平(這里主要指醫(yī)療質(zhì)量和安全)應(yīng)高于地方平均標(biāo)準(zhǔn)，這一指導(dǎo)思想值得我軍借鑒。

6.2對審查方法的科學(xué)態(tài)度值得借鑒美軍此次評估工作沿用了美國政府“用數(shù)據(jù)說話”的工作方法，即用數(shù)據(jù)初步建立了美軍衛(wèi)生系統(tǒng)在醫(yī)療可及性、質(zhì)量和安全方面的基線水平，并與地方衛(wèi)生系統(tǒng)進行比較。盡管其獲取的數(shù)據(jù)在完整性、科學(xué)性、真實性及公平性等方面也存在一定問題，但至少為我軍提供可供借鑒的工作思路。

6.3對整改效率與實效的追求值得學(xué)習(xí)3個月完成評估并提交報告，1個月后由國防部長親自簽署《備忘錄》，如此短時間內(nèi)完成大規(guī)模的評估評估，再到指令軍隊衛(wèi)生機構(gòu)45天內(nèi)提交整改計劃等，其整改效率令人印象深刻。另一方面，為了保證此次評估工作的推進和改進措施落實，無論是評估工作組提交的評估報告還是國防部長簽署的《備忘錄》，都列出具體的整改建議和措施，并附實施進度計劃表，嚴(yán)格限定完成時間。此外，對于評估能夠確認(rèn)的結(jié)果，采取及時整改的措施，而對于數(shù)據(jù)評估與保障對象意見調(diào)查結(jié)果矛盾的情況，則采取進一步深入評估的措施。既保證整改及時開展，又避免整改有失客觀。上述這些做法，均體現(xiàn)出美軍對評估整改的效率與實效的追求，值得學(xué)習(xí)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Patricia Kime. In wake of VA scandal, DoD to review its health system[EB/OL]. http://www.airforcetimes.com/article/20140529/NEWS/305290068. Accessed at 2014-05-29.

[2]Rocky Jedick. Military Health Systems Final Report Released[EB/OL]. http://goflightmedicine.com/mhs-review-report/. Accessed at 2014-10-02.

[3]Military Health System Review - Final Report August Executive Summary[EB/OL]. http://www.health.mil/~/media/MHS/Report%20Files/File%201%20%20MHS%20Review%20Table%20of%20Contents%20and%20Executive%20Summary.ashx,2014-08-29.

[4]Patricia Kime.Report: Military hospitals show broad disparities in patient care[EB/OL].http://www.airforcetimes.com/article/20141001/BENEFITS06/310010066/Report-Military-hospitals-show-broad-disparities-patient-care. Accesswed at 2014-10-01.

[5]Cheryl Pellerin. Hagel Orders Improvements in Military Health Care[EB/OL]. http://www.defense.gov/news/newsarticle.aspx?id=123314. Accessed at 2014-10-01.

[6]SD Action Memo. military health systemAction Plan For Access,Quality Of Care And Patient Safety[EB/OL].http://www.defense.gov/home/features/2014/0614_healthreview/docs/SD_Action_Memo.pdf,2014-10-01.

(2015-04-01收稿2015-07-20修回)

(本文編輯戴志鑫)