子宮內膜異位癥慢性盆腔痛的中西醫(yī)診斷

李田田，孫偉偉，趙瑞華*

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科，北京 100053)

摘要：子宮內膜異位癥的發(fā)病原因和發(fā)病機制至今尚不清楚，隨著人們生活節(jié)奏加快及工作壓力的加重，近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢，尤其所致的慢性盆腔痛纏綿難愈，嚴重影響了患者的正常生活和身心健康。祖國醫(yī)學歷代醫(yī)家對子宮內膜異位癥慢性盆腔痛都有一定的認識，現(xiàn)在越來越多國內外研究者開始關注子宮內膜異位癥引起的慢性盆腔痛，對子宮內膜異位癥引起的慢性盆腔痛診斷明確才可正確指導治療。

關鍵詞：子宮內膜異位癥;慢性盆腔痛/診斷學;西醫(yī)診斷;中醫(yī)診斷

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.021

中圖分類號：R711.71文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)04-0381-03

基金項目:國家自然基金:基于TGF-β/smads信號通路及纖溶調控因子探討活血消異方抑制子宮內膜異位癥大鼠盆腔黏連的分子機制(81373678)。

作者簡介:李田田(1989-),女，碩士研究生,主要從事子宮內膜異位癥的研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-10-13)

*通信作者:趙瑞華，電話-18201015706，電子信箱-rhzh801@126.com

Western and Chinese medicine diagnosis of chronic pelvic pain caused by endometriosis

LI Tiantian,SUN Weiwei,ZHAO Ruihua*

(Guanganmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract:The etiology and pathogenesis of endometriosis is still not clear.In recent years,endometriosis，s incidence has been on the increase,with the speeding up of people’s life and the increasing pressure from work.Chronic pelvic pain caused by endometriosis seriously affects the patient’s normal life.Generations of physicians of Chinese medicine all had a certain understanding of chronic pelvic pain.More and more researchers from domestic and foreign begin to pay close attention to it.Only its diagnosis clears can make correct treatment.

Keywords:endometriosis;chronic pelvic pain/diagnosis;western medicine diagnosis;Chinese medicine diagnosis

子宮內膜異位癥(endometriosis,EM)是指具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮以外的其他部位，是生育年齡最常見的疾病之一,臨床表現(xiàn)多種多樣。慢性盆腔痛(CPP)是以各種器質性和(或)功能性原因引起的盆腔及周圍組織疼痛為主要癥狀,且時間超過6個月的一組綜合征[1]。71%～87%內異癥患者有CPP[2]。KANG S B等[3]對3 068例CPP患者統(tǒng)計分析，其中EM患者居首位，占60.2%。國內也有類似統(tǒng)計結果[4]，其次為盆腔炎、盆腔黏連、盆腔靜脈瘀血綜合征等。但由于CPP病因復雜,不僅涉及生殖系統(tǒng),此外還有消化、泌尿、骨骼、肌肉、精神、神經等多個系統(tǒng)，因此，對EM相關CPP診斷明確才可正確指導治療。但目前無論是祖國醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學均尚無明確、公認的EM相關CPP的臨床診斷標準，本文擬通過對近年來EM相關CPP診斷文獻進行總結，為臨床工作者對EM相關CPP作出明確診斷提供參考。

1臨床表現(xiàn)

與其他原因引起的CPP不同，EM所引起的CPP具有其特殊的臨床表現(xiàn)，1)主要與月經有關的周期性疼痛加重，疼痛部位多為下腹深部或腰骶部，有時可放至會陰、肛門及大腿，伴有月經量增多、經期延長等癥狀。2)不孕史，患者腹腔液中前列腺素升高，可對卵泡發(fā)育和排卵產生不利影響。3)可發(fā)生類似于輸卵管妊娠破裂的急腹痛，或一過性的下腹部或盆腔深部疼痛，這是由于卵巢巧克力囊腫出現(xiàn)破裂引起的。4)若異位在盆腔外，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘，尿痛、尿頻、血尿等。5)排便痛，甚至周期性少量便血。6)性交痛，多見于直腸子宮凹陷有異位病灶者，一般表現(xiàn)為深部性交痛。7)婦科檢查可有子宮增大，活動受限，附件區(qū)可增厚或囊腫，子宮骶韌帶及子宮直腸凹陷有觸痛性結節(jié)等。此外,EM引起的CPP極易與婦科其他疾病引起的CPP相混肴,例如盆腔炎性疾病(PID)后遺癥與EM相關CPP臨床表現(xiàn)極為相似，在門診難免相互誤診。李軍華等[5]僅對病史采集和婦科查體即得的指標進行分析，發(fā)現(xiàn)初潮年齡≥14歲、CPP、繼發(fā)痛經、性交痛和骶韌帶痛性結節(jié)5項指標在兩者鑒別診斷中意義較大，并最終將CPP、初潮年齡、骶韌帶痛性結節(jié)納入回歸方程，以0.5為判別分界點,這種簡便易行、操作性強的實時鑒別診斷方法,為分流選擇門診患者提供判斷依據(jù)。

2腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是目前國際公認的診斷內異癥的最佳方法。腹腔鏡下可以直接觀察到盆腔EM所具有的典型表現(xiàn)并進行臨床分期，或對可疑病灶進行活組織檢查即可確診，尤其對盆腔檢查和影像學檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的盆腔痛患者更有診斷價值。此外，在腹腔鏡直觀下，可排除盆腔靜脈瘀血綜合征、盆腔炎以及其他盆腔腫瘤引起的CPP。涂江等[6]通過臨床對比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡在診斷CPP時的準確率高達95.65%，而B超只有30.43%，但彩超血流敏感性好。但是腹腔鏡也存在一定的局限性，如對于微小、非典型、腹膜外病變及盆腔黏連嚴重的情況容易漏診。黃曉軍等[7]在研究中也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡的診斷準確率明顯高于B超、CT、MRI等影像學手段。腹腔鏡雖有創(chuàng)傷，但創(chuàng)傷小，手術時間短，恢復快，準確率高,因此腹腔鏡仍然是診斷內異癥性盆腔痛的最佳方法。

3影像學檢查

有些學者認為，腹腔鏡診治EM具有一定的風險性，且具有局限性，認為影像學檢查具有優(yōu)勢。

3.1盆腔B超陰道和腹部B超可實時成像，報告迅速，操作簡單，無創(chuàng)傷，價格低，易為患者接受,因此在影像學方法中最為常用。B超是鑒別卵巢子宮內膜異位和直腸陰道膈內異癥的重要手段，其敏感性和特異性均在96%以上[8]，超聲圖像可顯示囊腫的大小形狀和囊中內容物以及與周圍臟器的關系。彩超可檢測卵巢巧克力囊腫病灶的血流特點及血流阻力指數(shù)，聯(lián)合CA125可為卵巢巧克力囊腫診斷提供重要依據(jù)[9]。但由于囊腫的回聲無特異性，不能單純根據(jù)超聲確診。此外，其對盆腔局灶性病變的診斷價值極低。

3.2盆腔MRIMRI是一種非入侵性檢查方法，有分辨率高，多平面成像，無輻射等優(yōu)點，對卵巢內異癥、盆腔外內異癥、深部浸潤病變及黏連等的診斷有意義；可掃描到盆腔內各個區(qū)域，能覆蓋腹腔鏡及B超的盲區(qū)[10],是檢查多部位深部浸潤型內異癥的最佳手段；若與腹腔鏡聯(lián)合應用可以提高診斷率；但MRI盆腔廣泛病變敏感性差、價格較昂貴。

3.3其他檢查靜脈腎盂造影用于泌尿系EM檢查，如輸尿管內異癥可引起輸尿管狹窄、梗阻，甚至腎盂積水，血尿。膀胱鏡用于診斷膀胱內異癥，膀胱內異癥的癥狀常被痛經掩蓋，膀胱鏡檢查時可在膀胱后壁或頂部見到灰色、棕色或藍色囊腫并伴有黏膜水腫。靜脈腎盂造影和膀胱鏡檢查可以直觀的對泌尿系疾病與EM相關CPP相鑒別。若出現(xiàn)腹痛腹瀉或便秘,甚至有周期性少量便血，腸梗阻時，可予患者行結腸鏡，以判斷有無腸道內異癥。

4生化檢測

4.1血清CA125血清CA125測定可作為一種非創(chuàng)傷性檢查,CA125與EM臨床分期呈正相關[11]。CA125與多種疾病(如子宮肌瘤、卵巢上皮癌等)有交叉陽性反應,特異性和敏感性低，臨床廣泛應用于EM與惡性腫瘤的鑒別以及作為EM治療過程中監(jiān)測病情變化的指標。對于不能明確原因的CPP者，可以對其進行EM試探性治療，監(jiān)測CA125水平，進行回顧性診斷或排除診斷。此外，CA125波動水平與月經周期有關，經期升高明顯,檢查時應避過月經期。

4.2抗子宮內膜抗體正常婦女血清抗子宮內膜抗體多為陰性，60%以上EM患者呈陽性,說明異位內膜刺激及免疫內環(huán)境改變，但其敏感性不高,對EM相關CPP可起到一定的協(xié)助診斷的作用。但抗子宮內膜抗體與血清CA125聯(lián)合檢測，特異性高達100%,顯著提高診斷的準確性[12]。

5其他診斷方法

值得一提的是，越來越多研究者在拓展診斷EM的新領域中取得顯著成果，如利用蛋白質組學技術繪制EM患者特異的蛋白質表達譜[13]，根據(jù)一組敏感性、特異性高的蛋白質表達變化特征診斷EM。標記無髓神經纖維抗蛋白基因產物9.5(PG9.5)有望成為EM的生物學標志，為EM早期診斷提供思路[14]。研究發(fā)現(xiàn)[15]，在患者月經第1～2天進行核素99mTc標記紅細胞掃描，只要有1 mL的異位病灶出血就可以顯影，且無放射性安全的問題，在診斷EM相關CPP中有一定的應用價值。

祖國醫(yī)學古文中無“子宮內膜異位癥慢性盆腔痛”病名的記載,根據(jù)EM相關CPP主要的臨床癥狀和體征，可歸屬在“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”“痛經”等病之中，在歷代醫(yī)家古文中我們也可找到與EM相關CPP的癥候相關的記載和描述。漢·張仲景在《金匱要略》中記載“婦人腹中痛，小建中湯主之?！薄皨D人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。這類描述與現(xiàn)代EM相關CPP的臨床特點相似，即非經期腹痛，并給出了相應的治法和方藥,仍為現(xiàn)代臨床廣泛應用。隋·巢元方于《諸病源候論》曰“血瘕者……為血癮之聚令人腰痛，不可俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，小腹里急苦痛，背普痛，深達腰腹下彎陰里……此病令人無子”，又“……若血余未盡而合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重痛。”對血瘕臨床癥狀的描述與EM相關CPP極為相似，即可表現(xiàn)出盆腔深部疼痛，痛甚及腰背、會陰,另外闡述其形成與經期交媾有關，這與EM現(xiàn)代病因學研究相吻合。朱丹溪在《證治要訣·婦人門》中指出“經事來腹痛,不來腹亦痛，皆血不調故也?！边@與EM相關CPP的腹痛規(guī)律極為相似。明·張景岳《景岳全書》論述“瘀血留滯作瘤，……其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或圭怒傷肝，氣逆而流，或憂思傷脾，氣虛而血滯；或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成矣”闡明了寒、郁、虛是婦人腹痛可能產生的原因。另外清·傅山《傅青主女科》“婦人有帶下而色黑者……其癥必腹中疼痛……是火結于下而不炎于上也……”則指出“熱極”為致病之因，并與利火湯瀉火除濕治療。明·王肯堂《女科證治準繩》中描述“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰……少腹里急苦痛，此病令人無子”。明·朱棣《普濟方》則云“……積聚癥瘕，臍下冷痛……皆令孕育不成”。均說明婦人癥瘕除有腹痛表現(xiàn)外，常常伴有不孕,這與EM相關CPP常常伴有不孕相似。1990年修訂的子宮內膜異位癥的中西醫(yī)結合診療標準中將本病確定為血瘀證[16]，EM以“腎虛為本血瘀為標”的理論已被廣大現(xiàn)代中醫(yī)學者接受，并指導臨床取得了良好的效果，而且不良反應及潛在危險性少[17]。

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