劉密密，王林娟，王 燕，左 楊

(第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院腫瘤科三病區(qū)，重慶 400037)

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PDCA循環(huán)在腫瘤科胸腹腔引流患者非計劃性拔管中的應用

劉密密，王林娟△，王 燕，左 楊

(第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院腫瘤科三病區(qū)，重慶 400037)

目的 探討PDCA循環(huán)在腫瘤科胸腹腔置管患者非計劃性拔管的管理中的應用效果。方法 應用PDCA循環(huán)管理對2012年105例胸腹腔置管患者中發(fā)生非計劃性拔管的11例患者進行系統(tǒng)分析，然后以計劃、實施、檢查、處理的程序進行循環(huán)管理。結果 2013年非計劃性拔管發(fā)生的發(fā)生率由10.48%下降至2.83%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 將PDCA循環(huán)應用于胸腹腔置管的腫瘤患者中，有效降低了非計劃性拔管的發(fā)生率，增進了醫(yī)護協(xié)作，提高了護理質量和護理管理水平。

PDCA循環(huán)管理； 胸腹腔置管； 非計劃性拔管

PDCA循環(huán)由美國統(tǒng)計學家戴明博士提出，它反映了質量管理活動的規(guī)律。P(Plan)表示計劃，D(Do)表示實施，C(Check)表示檢查，A(Action)表示處理。PDCA循環(huán)是企業(yè)經營管理的重要方法，也是護理質量管理最基本的方法之一[1]。胸腹腔引流在腫瘤科應用廣泛，是晚期惡性腫瘤患者產生胸腔積液、腹水的常規(guī)處理措施。管道意外脫落會給患者帶來不必要的痛苦和經濟負擔，甚至引發(fā)氣胸、危及生命，若處理不當還可能引起醫(yī)療糾紛。非計劃性拔管占據(jù)護理不良事件的很大比例，為了降低非計劃性拔管的發(fā)生率，全面提高患者的護理質量和護理安全，本科室于2013年1月導入PDCA循環(huán)模式，取得較滿意的效果。現(xiàn)將具體做法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月1日至12月31日于本科室行胸腹腔穿刺置管術的患者105例納入對照組，2013年1月至12月于本科室行胸腹腔穿刺置管術的患者106例納入觀察組。

1.2 方法 采用PDCA循環(huán)管理模式的計劃、實施、檢查和處理4個階段。

1.2.1 計劃階段 (1)分析現(xiàn)狀：由護理質控小組成員對對照組中術后發(fā)生非計劃性拔管的11例患者進行回顧性分析，其中男7例、女4例；年齡25～74歲，平均57歲；肺癌5例，卵巢癌2例，結腸癌2例，胃癌1例，肝癌1例；因管道固定不牢脫出5例(45.45%)，因腦轉移煩躁不安脫出3例(27.27%)，因重度癌痛脫出2例(18.18%)，護士翻身時脫出1例(9.1%)。管道脫落時間在置管后2～22 d，夜間占72%，白天占28%[2-3]。(2)分析原因：結合臨床經驗及相關文獻分析，認為導致非計劃性拔管的原因主要為以下幾個方面。①醫(yī)護因素：醫(yī)生缺少風險評估的經驗，固定的敷料選擇不恰當，使用了一些黏性不強的敷料；管道外露太多，固定方法不牢固；在護士對患者翻身時或者在胸腔積液的重力作用下容易脫出[2]。②患者因素：腫瘤晚期患者自理能力下降，且胸腔積液、腹水患者常伴有胸悶、呼吸困難、腹脹、疼痛、煩躁不安等不適癥狀，增加了非計劃性拔管的風險[4]；患者及其家屬的重視程度不夠，本院收治的患者大多來自偏遠農村，文化知識水平較低，理解能力有限，溝通時需要更多的耐心和責任心[5]。③管理因素：特殊時段護理力量薄弱，非計劃性拔管常發(fā)生在中午和夜間，而這一時段缺少高級責任護士及責任組長，同時護士擔負了較多繁雜的臨床護理工作[5]。④風險管理制度不夠健全，缺少管道風險評估及持續(xù)評估表格，對微創(chuàng)檢查和帶管等有醫(yī)療護理隱患的患者重視程度和巡視不夠。

1.2.2 PDCA實施階段 (1)加強培訓，規(guī)范護理操作，建立并健全各項規(guī)章制度，制訂相關的培訓計劃、非計劃性拔管的應急預案處理流程及不良事件上報流程。規(guī)定帶管患者的床頭牌和置管處均有醒目標志，并制訂管道連續(xù)評估表。定期開展護理查房和業(yè)務學習，加強初級責任護士的腫瘤?？浦R培訓，管道的評估技巧及護患溝通技巧等培訓。利用晨交班統(tǒng)一學習非計劃性拔管的應急預案流程和護理不良事件的上報流程及表格的填寫。根據(jù)患者的特殊情況，應進行床旁交班和書面交班，并落實責任人[6]。(2)加強風險管理。術前充分評估患者的認知能力、自理能力、意識狀態(tài)、年齡、病情、配合程度、疼痛評估等，并簽署置管同意書。術中操作技術熟練，態(tài)度嚴謹，加強與患者的溝通，取得患者的理解和配合。術后交代注意事項，每天評估管道的位置、長度同時觀察并發(fā)癥，每班床旁進行交接[7]。(3)妥善固定管道。對科室的一線醫(yī)生及N1、N2護士統(tǒng)一進行培訓，規(guī)范置管流程和管道固定技巧。置管后統(tǒng)一使用思樂扣固定翼和3M敷料進行U型固定，并注意思樂扣的向上的箭頭應指向穿刺點[8]。外露管道不能過長，引流出的胸腔積液、腹水應及時留取標本并進行傾倒。(4)加強特殊時段的護理力量。中午和夜間實行彈性排班，各增加1名N2級責任護士。堅持夜間查房制度，了解病區(qū)患者的病情。保持病區(qū)安靜，給患者提供一個良好的休息環(huán)境。對特殊患者，如抑郁、煩躁不安、疼痛患者，要重點加強巡視，適當給予約束鎮(zhèn)靜[4]。癌痛患者做好疼痛管理，按照3階梯止痛原則及時給予止痛治療。(5)加強患者及其家屬的健康教育。置管前對患者進行充分的評估，向患者及其家屬交代置管的重要性，以及可能存在的風險，取得患者和家屬的配合。自理能力PS評分3分以上的患者加強陪護。置管后由置管醫(yī)生向責任護士交代管道的注意事項，加強巡視，每班進行床旁交接。告知患者及其家屬如有不適應及時告訴醫(yī)護人員，不能擅自盲目處理。

1.2.3 檢查階段 本科室積極推行責任制整體護理，形成了有效的責任護士—護理組長—護士長三級護理管理系統(tǒng)。嚴格規(guī)范交接班制度，對于特殊管道置管、微創(chuàng)檢查的患者，護士每班進行交接，每日進行管道持續(xù)評估。責任組長下午帶領責任護士進行病房查房，并交代注意事項。護士長每日帶領責任組長和責任護士進行護理查房，指導護士為患者提供更優(yōu)質的護理，全面了解患者及其家屬對護理工作的反饋，及時解決護理工作中的重點和難點問題[9]。

1.2.4 處理階段 由護理質量控制小組統(tǒng)計分析觀察組患者術后發(fā)生非計劃性拔管的具體情況，并與對照組進行對比。在調查的基礎上進行總結，分析仍然存在的問題，針對性地制訂相關的措施，加強薄弱環(huán)節(jié)的管理。并且召開護士例會，傳達質控組的意見和決策，取得各級護士的支持與配合。所制訂的措施在下個月的臨床工作中實施，按此運用PDCA循環(huán)模式對腫瘤患者胸腹腔穿刺置管術的管道進行管理。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本科室于2013年1～12月對106例胸腹腔置管患者采取PDCA循環(huán)管理以后發(fā)生非計劃性拔管3例，發(fā)生率由2012年的10.48%(11/105)下降至2.83%(3/106)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并且，各級護士更清楚自己的工作職責，醫(yī)護合作更加緊密團結，護士的護理責任感加強，整體護理水平提高，保證了護理質量的不斷改善，提高了患者的滿意度。

3 討 論

PDCA循環(huán)是一種行之有效的科學管理方法。將PDCA循環(huán)管理應用于本科室胸腹腔置管患者中，體現(xiàn)了本科室護理人員對降低非計劃性拔管發(fā)生率的重視程度，使護理工作具備完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性等特點。PDCA循環(huán)小組成員主要由本科室質量控制小組成員擔任，均為具有N3級以上資質的經驗豐富的責任護士或責任組長，均參與臨床一線工作，能及時發(fā)現(xiàn)問題，主動分析原因并采取措施，能正確指導責任護士做好評估、觀察和健康教育，為患者提供更優(yōu)質的服務。在三級護理管理系統(tǒng)中，起到了承上啟下的作用。同時調動了初級責任護士主動學習的積極性，增進了本科室各級護理人員的主人翁意識，提高了參與護理管理的積極性。運用PDCA循環(huán)管理，能及時發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)護合作性問題，使護溝通更頻繁，合作更密切，樹立了醫(yī)護一家親的行業(yè)典范。此外，運用PDCA循環(huán)管理對醫(yī)護人員進行規(guī)范化操作培訓，在對患者進行評估和健康教育時能體現(xiàn)護理人員的專業(yè)性和一致性，增加患者和家屬的信任感，提高患者的滿意度。本研究結果顯示，通過實施PDCA管理模式，能有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率，為患者節(jié)約住院費用，減輕患者的痛苦，提高護理質量和護理管理水平。

綜上所述，將PDCA循環(huán)管理模式運用于胸腹腔置管的癌癥患者，構建良性的循環(huán)管理模式，可有效地減少非計劃性拔管的發(fā)生，提高護理管理水平及護理質量，值得臨床推廣應用。

[1]許紅梅，曹敏．PDCA循環(huán)管理在氣管插管患者非計劃性拔管中的應用[J]． 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2013，12(5)：80-81．

[2]陳莉.胸腔引流管脫出的常見原因及對策[J]． 內蒙古中醫(yī)藥，2013，32(26)：53-54．

[3]郝彩琴，王欣然，李瑞英．經口氣管插管患者非計劃拔管的因素分析[J]． 護理實踐與研究，2012，9(3)：19-21．

[4]劉桂榮．普外科非計劃拔管的預防及管理[J]． 中國實用神經疾病雜志，2011，14(18)：17-18．

[5]韓紅梅，吳計先．非計劃拔管原因分析[J]．吉林醫(yī)學，2012，33(6)：1295-1296．

[6]莫嵐．應用持續(xù)質量改進降低危重患者非計劃拔管的發(fā)生[J]．湖南中醫(yī)藥大學學報，2013，33(8)：77．

[7]李繼平．護理管理學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：185-187．

[8]李德珍．思樂扣PICC導管固定器在腫瘤患者胸腹腔穿刺置管引流中的應用[J]． 中國誤診學雜志，2011，11(5)：1038．

[9]周小娟．護理業(yè)務三級查房在護理管理中的效果觀察[J]．當代醫(yī)學，2012，18(33)：141-142．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.054

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1672-9455(2015)05-0705-02

2014-08-21

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