茆 軍 馬 勇 陳巨鵬 邢潤(rùn)麟 谷遠(yuǎn)洋 王培民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029）

許建安教授是江蘇省名中醫(yī)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在骨傷科疾病的診治方面有獨(dú)到的見解。筆者有幸?guī)煆脑S教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將許教授從“痹”分型診治頸椎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

頸椎病主要臨床癥狀常包括：頸肩疼痛、眩暈頭痛、上肢麻木、肌肉萎縮，部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)雙下肢乏力、行走有足踩棉花樣感，甚或二便障礙、癱瘓等。中醫(yī)學(xué)典籍雖無特定病名，然許教授據(jù)《癥因脈治·痹證論》中對(duì)“痹證”的描述：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹”，認(rèn)為本病可歸于“痹證”范疇。

《素問·痹論》中有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《素問遺篇·刺法論》中有“正氣存內(nèi)，邪不可干”之說，許教授認(rèn)為本病的發(fā)生與發(fā)展無外乎內(nèi)外二因：內(nèi)因正氣不足，外因?yàn)橥庑叭肭?，乃長(zhǎng)期慢性勞損導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，精血暗耗，正氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵機(jī)體而致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻滯為病。

2 辨證分型論治

許教授根據(jù)頸椎病患者的臨床主癥及舌脈，主要將其辨為三個(gè)證型：風(fēng)痹型、寒痹型、濕痹型，在此基礎(chǔ)上遣方用藥，收效卓著。

2.1 風(fēng)痹型 主要表現(xiàn)：頸肩疼痛，位置不定，或痛在肩，或痛在肘，或痛及手部，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，畏寒惡風(fēng)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮緊。治以祛風(fēng)解表、通絡(luò)止痛。組方以九味羌活湯加減。藥用：羌活9g，防風(fēng) 9g，蒼術(shù) 9g，葛根 10g，天麻 12g，桂枝 6g，川芎 12g，當(dāng)歸 10g，雞血藤 12g，桑枝 12g，蜈蚣 2條，地龍10g，丹參10g，生甘草5g。方中羌活辛苦溫、散表寒、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、止痹痛，為君藥。防風(fēng)辛甘性溫，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，祛風(fēng)除濕，散寒止痛；蒼術(shù)辛苦而溫，功可發(fā)汗祛濕，為祛太陰寒濕的主要藥物。兩藥相合，協(xié)助羌活祛風(fēng)散寒，除濕止痛，是為臣藥。桂枝、桑枝、雞血藤溫通血脈，祛散風(fēng)寒；當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血，宣痹止痛；蜈蚣、地龍走竄通達(dá)，息風(fēng)鎮(zhèn)痙；天麻、葛根息風(fēng)止痙，解肌退熱。上藥合用共同發(fā)揮祛風(fēng)解表、通絡(luò)止痛之功效。

2.2 寒痹型 主要表現(xiàn)：頸部疼痛，固定不移，疼痛較劇，甚者不能入睡，遇寒加重，熱敷好轉(zhuǎn)，頸部僵硬，活動(dòng)受限，舌質(zhì)青紫、苔薄白，脈弦緊。治以宣通寒痹、溫經(jīng)止痛。組方以桂枝加葛根湯為主方化裁。藥用：桂枝6g，葛根10g，制川烏5g，制草烏5g，川芎 12g，當(dāng)歸 10g，雞血藤 12g，蜈蚣 2 條，地龍 10g，仙靈脾 10g，丹參 10g，生甘草 10g。其中桂枝溫通血脈、祛散風(fēng)寒，且具橫通肢節(jié)的特點(diǎn)，引諸藥橫行至肩、臂、手指，故可為上肢病的引經(jīng)藥；葛根味甘微辛，功擅發(fā)表解肌，且兼具生津功效，制約方中一派辛熱藥物的燥性。二者合為君藥。制川烏、草烏辛熱，祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血、通脈止痛；雞血藤、蜈蚣、地龍走竄通達(dá)、息風(fēng)鎮(zhèn)痙；丹參、仙靈脾祛瘀止痛、祛風(fēng)除濕。上藥合用共同發(fā)揮宣通寒痹、溫經(jīng)止痛之功效。

2.3 濕痹型 主要表現(xiàn)：頸背疼痛、沉重感，上肢疼痛，肌膚麻木不仁，不喜活動(dòng)，易疲倦，常伴飲食不良、腹脹便稀，病情反復(fù)，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)青紫、苔白膩，脈弦滑。治以健脾化濕、通絡(luò)止痛。組方以自擬祛濕宣痹湯加減。藥用：白術(shù)10g，白芥子5g，蒼術(shù)10g，桂枝 6g，葛根 10g，川芎 12g，砂仁 6g，雞血藤12g，蜈蚣 2 條，地龍 10g，丹參 10g，生甘草 5g。白術(shù)、蒼術(shù)、砂仁、白芥子健脾化濕，共為君藥；配合桂枝、雞血藤、川芎、丹參、葛根溫通血脈、祛風(fēng)止痛；蜈蚣、地龍走竄通達(dá)、息風(fēng)鎮(zhèn)痙。上藥合用共同發(fā)揮健脾化濕、通絡(luò)止痛之功效。

在上述主證的基礎(chǔ)上，許教授在臨床實(shí)際中尤其強(qiáng)調(diào)要根據(jù)發(fā)病節(jié)氣、患者體質(zhì)、發(fā)病誘因等，做到三因制宜、隨證加減。如氣血兩虛者常加黃芪、黨參、淮山藥、熟地、龍眼肉、阿膠等；氣陰兩虛者常加沙參、麥冬、枸杞子、百合、鱉甲、石斛等；脾腎陽虛者常加巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷、狗脊、鹿角膠、仙茅等。

3 典型病例

劉某，女，37歲。2011年11月2日初診。

主訴“頸背部疼痛2年余，伴左上肢疼痛麻木1月”?；颊咦栽V因工作需要長(zhǎng)時(shí)間伏案，后出現(xiàn)頸背疼痛。初始休息后可自行緩解，反復(fù)發(fā)作1年，后雖經(jīng)休息亦不能自行改善。曾于2010年12月在外院就診，結(jié)合頸椎X線影像診斷“頸椎病”，予口服扶他林緩釋片（75mg，每日1次），服藥期間自覺疼痛減輕，停藥后仍有反復(fù)。1月前出現(xiàn)左上肢疼痛麻木，并于2011年10月10日在外院行頸椎MRI檢查示：頸5/6，6/7椎間盤突出，口服美洛昔康（7.5mg，每日1次），頸痛顆粒（1包，每日3次），其間曾在社區(qū)醫(yī)院接受針灸、推拿、牽引治療2周，療效不明顯。后外院復(fù)診建議手術(shù)治療?？滔麻T診訴：自覺頸背、左上肢疼痛麻木，疲倦乏力，納寐差，腹脹便稀，小便頻繁。舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈濡細(xì)。許教授認(rèn)為其病因涉勞而起，氣血失和，寒濕之邪乘虛而入，遷延至今已逾兩載，逐漸加劇，脾腎陽虛，邪留督脈。診斷：頸椎病（濕痹型，兼有脾腎陽虛）。治以溫腎助陽、健脾除濕、通絡(luò)止痛。方以祛濕宣痹湯加減。處方：

桂枝 6g，葛根 10g，白術(shù) 10g，蒼術(shù) 10g，川芎12g，砂仁 6g，雞血藤 12g，蜈蚣 2 條，地龍 10g，仙靈脾10g，鹿銜草15g，生甘草5g。常法煎服。并囑其每日早晚堅(jiān)持做頸椎保健操2次。

2011年11月9日二診：訴頸肩疼痛麻木、腹脹便稀及小便頻繁已緩減，體力恢復(fù)，納食亦有改善，夜寐仍欠佳。原方基礎(chǔ)上加夜交藤、合歡皮各15g，以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神之功效。

2011年11月16日三診：訴疼痛麻木已基本緩解，納食仍欠佳，大便仍時(shí)有稀溏，夜寐已安，小便正常。濕痹型頸椎病的癥狀已基本得到緩解，可停方?？紤]目前仍余有濕阻脾胃的癥狀，繼續(xù)以參苓白術(shù)丸口服（6g，每日3次）。2周后就診，訴納食及大便均已基本恢復(fù)正常。囑其日后適當(dāng)調(diào)整工作強(qiáng)度，并繼續(xù)堅(jiān)持做頸椎保健操。

4 結(jié)語

頸椎病主由機(jī)體正氣不足，風(fēng)、寒、濕諸邪作祟，氣血痹阻，經(jīng)絡(luò)不通所致。病機(jī)復(fù)雜，初起即可出現(xiàn)風(fēng)寒濕數(shù)邪兼雜的情況，在辨證中厘清主證、辨明主要矛盾非常關(guān)鍵。許教授治療頸椎病，強(qiáng)調(diào)四診合參。對(duì)夾雜多種病證者，循標(biāo)本緩急的原則，先治主證，再治兼證。同時(shí)在用藥的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的頸椎使用習(xí)慣，堅(jiān)持恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，醫(yī)患合作，方能收功。