李 宇 (山東省泰安市新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安 271219)

心包腔內(nèi)正常情況下包含有多達(dá)50 ml 左右的積液，由于致病因素，心包腔內(nèi)液體量增多，造成心包積液，如果積液量快速增加，或緩慢增長(zhǎng)，積液量較大時(shí)，可導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力增高，進(jìn)而出現(xiàn)心包壓塞而危及患者生命。既往常采用反復(fù)心包穿刺或心包開窗的方法引流心包積液，解除心臟壓迫。上述方法操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，致命性的并發(fā)癥高達(dá)10%～20%［1］。采用穿刺心包腔并留置豬尾導(dǎo)管的方法，具備一次穿刺，長(zhǎng)期保留，多次抽取，引流完全，患者痛苦小，易于接受的特點(diǎn)。我科在2008 年～2013 年間，對(duì)12 例大量心包積液患者應(yīng)用豬尾導(dǎo)管引流心包積液，獲得了滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008 年～2013 年間心血管內(nèi)科收治的12 例大量心包積液患者中，男8 例，女4 例，年齡45 ～76 歲，平均60.5歲，其中結(jié)核性心包炎6 例，癌性心包積液2 例，心功能不全所致心包積液2 例，冠狀動(dòng)脈PCI 術(shù)后心包積液2 例。12 例患者均經(jīng)彩超證實(shí)，且坐位狀態(tài)下右室前壁心包積液量均大于1 cm，患者均具備不同程度胸悶、憋喘、心悸等心臟壓塞的癥狀。

1.2 方法:在大C 臂下，C 臂取左側(cè)位，與患者縱軸呈90°，半臥位，取劍突與左肋弓緣交界點(diǎn)下1 ～2 cm 處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單后，1%利多卡因局部麻醉，穿刺針與腹壁呈45°，指向左肩位負(fù)壓進(jìn)針，當(dāng)阻塞感消失時(shí)，可見積液流出，沿穿刺針置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，為把導(dǎo)引導(dǎo)絲送入心包底部，可將導(dǎo)絲推送至心包頂部返折進(jìn)而抵達(dá)心包底部，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張鞘擴(kuò)張皮膚及皮下組織，送入豬尾導(dǎo)管至心包底部，撤出導(dǎo)引導(dǎo)絲，豬尾導(dǎo)管遠(yuǎn)端用三通接引流袋，用縫合線將豬尾導(dǎo)管固定于皮膚，無菌薄膜敷料固定導(dǎo)管。心包穿刺術(shù)由護(hù)士配合高年資醫(yī)師完成，護(hù)士要做好整個(gè)手術(shù)過程的護(hù)理工作。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理:①患者護(hù)理:心包積液患者因胸悶、憋喘、心悸等癥狀而處于痛苦、焦慮、恐懼的情緒之中，操作前向患者講解操作的目的、方法和過程以及操作過程中可能的情況及注意事項(xiàng)，可結(jié)合實(shí)際例子講解。讓患者心理有所準(zhǔn)備，減輕精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，能夠主動(dòng)、積極地配合治療及護(hù)理。術(shù)前協(xié)助患者更衣，鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化，營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，避免空腹操作，協(xié)助患者大小便。②術(shù)前用物準(zhǔn)備:穿刺包1 個(gè)，豬尾導(dǎo)管1 根，三通一個(gè)，一次性引流袋1 個(gè)，利多卡因，注射器，皮膚消毒用品及除顫儀等搶救器材、藥品，另備無菌培養(yǎng)基和常規(guī)生化檢驗(yàn)標(biāo)本容器。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理:協(xié)助患者半臥位于導(dǎo)管床上，與床呈45 ～50°，囑患者術(shù)中避免咳嗽及深呼吸［2］，連接心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)師消毒鋪單。在醫(yī)師操作過程中，密切觀察患者有無胸痛，心慌，大汗及呼吸急促的表現(xiàn)，觀察患者血壓、心率、心律，氧飽和度的變化，如有異常應(yīng)通知醫(yī)師，停止操作并采取相應(yīng)措施。穿刺成功后，遵醫(yī)囑留取心包積液并送檢。本組資料中，1 例出現(xiàn)室性心律失常，經(jīng)應(yīng)用抗心律失常藥物后消失，繼續(xù)操作，完成手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:術(shù)后多數(shù)患者因害怕導(dǎo)管脫落而不敢活動(dòng)，并保持強(qiáng)迫體位，應(yīng)做好解釋工作，打消患者顧慮，協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身，做好皮膚清潔，防止褥瘡的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化，富含纖維素的食物，保持腸道通暢。加強(qiáng)保暖，防止患者繼發(fā)感染。

1.3.3.2 術(shù)后病情觀察:患者返回病室后，予以吸氧，心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度檢測(cè)，檢查心電圖，并記錄患者血壓、心率、心律、氧飽和度以及引流液的數(shù)量、顏色、性質(zhì)。詢問患者有無胸痛、心慌、憋喘的癥狀，如出現(xiàn)應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師，本組中，有1 例患者突發(fā)室顫，發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)予以電復(fù)律，挽救了患者生命。

1.3.3.3 引流管的護(hù)理:①每天更換引流袋，更換前認(rèn)真核對(duì)引流袋的有效期、檢查包裝袋有無破損。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流袋更換時(shí)連接處應(yīng)消毒，為防止引流液回流污染心包，引流袋應(yīng)低于穿刺部位放置。②穿刺部位皮膚應(yīng)每天用碘伏消毒并定時(shí)更換覆料，觀察穿刺部位有無滲血、滲液，有無紅腫及膿性分泌物等。協(xié)助患者擦浴時(shí)，應(yīng)保護(hù)并避開穿刺范圍，嚴(yán)禁沐浴，防止潮濕引起繼發(fā)感染。③依據(jù)患者的臨床癥狀、心包積液的量和性質(zhì)，確定開放引流心包積液的引流量。一般引流量第一次不超過100 ～200 ml，以后引流量可增加到300 ～500 ml。置管期間，加強(qiáng)患者生活和健康指導(dǎo)，提醒患者避免過度俯臥及過度背伸運(yùn)動(dòng)，以防止導(dǎo)管彎曲、打折，進(jìn)而損傷心包或折斷導(dǎo)管，導(dǎo)致引流不暢。本組患者未發(fā)生引流不暢情況。

1.3.3.4 拔管的護(hù)理:拔管時(shí)應(yīng)從穿刺部位輕緩拔出，用力均勻，禁止暴力，拔管時(shí)觀察患者癥狀，血壓，心率及心律變化，拔管后穿刺部位壓迫止血，無菌敷料覆蓋24 ～48 h，并測(cè)量拔出豬尾導(dǎo)管的長(zhǎng)度，觀察有無斷裂及缺失。

2 結(jié)果

所有12 例患者均一次穿刺成功，操作時(shí)間20 ～30 min，患者術(shù)中無肝臟、肺部、心臟等臟器損傷，術(shù)后穿刺部位無感染、出血，導(dǎo)管無脫出。導(dǎo)管留置時(shí)間2 ～16 d，平均9 d，引流心包積液300 ～2 400 ml，首次引流200 ～300 ml 后，患者胸悶、憋喘、心悸等心臟壓塞的癥狀緩解。引流量每天少于10 ml 時(shí)，彩超檢查為極微量心包積液。12 例患者1 例出現(xiàn)室性心律失常，應(yīng)用藥物好轉(zhuǎn)外，癥狀均緩解，無死亡病例，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

心包積液是指心包臟層和壁層之間的滲出液增多，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力上升，進(jìn)而出現(xiàn)心包填塞，限制了心臟舒張期的血液充盈，導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭。心包穿刺抽液是緩解心包壓塞的重要手段，傳統(tǒng)的心包穿刺并發(fā)癥較高，約10%～20%，嚴(yán)重限制了心包穿刺的應(yīng)用，影響了患者的預(yù)后。豬尾導(dǎo)管彈性好，頭端圓滑，與組織相容性好，對(duì)局部組織刺激性小，保留時(shí)間長(zhǎng)，管腔粗大，不易堵塞，有利于反復(fù)，多次抽液引流，且僅需行1 次穿刺，解決了反復(fù)多次穿刺帶來的風(fēng)險(xiǎn)。在大C 臂下操作，可將導(dǎo)管送至心包底部，有利于徹底引流。心包穿刺留置豬尾巴導(dǎo)管引流是一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全有效的技術(shù)，效果肯定［3］。對(duì)心包穿刺置管引流患者加強(qiáng)心理護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理及術(shù)前指導(dǎo)工作，操作過程中與醫(yī)生密切的配合，術(shù)后加強(qiáng)患者與引流管的護(hù)理，保證引流通暢，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是保證療效的關(guān)鍵。

［1］ 彭 薇，張 娜，羅會(huì)紅.深靜脈穿刺導(dǎo)管用于惡性心包積液引流的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(36):184.

［2］ 鐘雪蓮，王淑云.心包穿刺置管引流治療惡性心包積液8例的護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，23(8):5671.

［3］ 李桂枝，李 勇，劉怡青，等.中心靜脈導(dǎo)管置管引流心包積液的護(hù)理［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6(6):655.