向銀洲 余 林 魏蓮枝

(1三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000;2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

鼻腔鼻竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤11例臨床分析

向銀洲1余 林2魏蓮枝2

(1三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000;2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

目的 探討鼻腔鼻竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)。方法 對(duì)1990年1月至2010年1月收治的11例原發(fā)于鼻腔、鼻竇的惡性纖維組織細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法和隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 鼻腔鼻竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤臨床癥狀多樣化，診斷主要依靠病理，治療采用根治性手術(shù)結(jié)合放療，11例患者中隨訪10例，失訪1例，3年生存率為45.5%(5/11)，5年生存率為36.4 %(4/11)。結(jié)論 鼻腔鼻竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤臨床癥狀不典型，惡性程度高，易復(fù)發(fā)。預(yù)后有賴于病理分型和臨床分期。早期診斷、根治性手術(shù)加術(shù)后放療是提高本病生存率的關(guān)鍵。

惡性纖維組織細(xì)胞瘤；鼻腫瘤；鼻竇腫瘤

惡性纖維組織細(xì)胞瘤 (malignant fibrous histiocytoma， MFH)是一種來源于間葉組織的惡性腫瘤,多發(fā)于后腹腔與四肢[1]。發(fā)生于鼻腔及鼻竇者少見。為了提高對(duì)鼻腔鼻竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將1990年1月至2010年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床確診為鼻腔鼻竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤的11例患者臨床資料進(jìn)行分析。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共11例患者，男6例，女5例，男女比例1.2∶1；年齡20～60歲，平均年齡39歲；病程4～32個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

首次就診患者中，主要癥狀表現(xiàn)為漸進(jìn)性單側(cè)鼻塞10例，有膿血性鼻涕或反復(fù)鼻出血9例，伴有頭痛6例，面脹、面麻5例，牙痛2例，突眼2例。鼻腔檢查：大部分患者鼻腔可窺見淡紅色、觸之易出血的新生物，質(zhì)地較軟，表面欠光滑。鼻部CT檢查：11例患者均可見鼻腔和/或鼻竇軟組織影，多數(shù)有不同程度的鼻腔、鼻竇骨質(zhì)破壞，1例侵及同側(cè)翼額窩、顳下窩，2例侵犯同側(cè)眼眶,1例侵犯硬腭。

1.3 臨床及病理診斷情況

根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查情況，尚不能確診，所有病例均需經(jīng)術(shù)前和或術(shù)后進(jìn)一步病理檢查確診。病理檢查包括組織標(biāo)本HE染色與免疫組織化學(xué)檢查。免疫組化的指標(biāo)有CD68、結(jié)蛋白(desmin，Des)、波形蛋白(vimentin，Vim)、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)、S100、抗平滑肌抗體(antismooth muscle antibodies,SMA)、溶菌酶 (1ysozyme，Lys)、肌動(dòng)蛋白單克隆抗體(HHF35)、巨噬細(xì)胞標(biāo)記物(MAC387)、抗胰蛋白酶 (antitrypsin，ATT)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、黑色素瘤抗體(HMB45)等。病理觀察：肉眼可見腫瘤為灰褐色或灰白色， 外觀為類圓形 、圓形或分葉形，中等硬度質(zhì)地，邊界較清楚，部分腫瘤有假包膜，切開腫瘤見切面均勻 、細(xì)膩，部分可見黃白相間條索狀間隔或局灶性出血。顯微鏡觀察見瘤組織中有多種細(xì)胞成分，包括纖維母細(xì)胞 、黃色瘤細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、組織細(xì)胞等，呈車輪狀 、 束狀或不規(guī)則狀排列，瘤細(xì)胞呈現(xiàn)不同程度的異形性，具體表現(xiàn)為外形不規(guī)則，核膜增厚，核大 、深染 、核仁明顯 、核分裂相可見，常見不等量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見灶性出血或囊性變[2]。按Harwood分期標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)前CT和或術(shù)中所見作為腫瘤臨床分期根據(jù)。本組Ⅲ 期患者1例，Ⅳ期患者10例。鄰近器官受累情況：侵犯上頜竇、篩竇、眼眶、顱底分別為9例、1例、2例和1例。

1.4 治療方法

本組11例治療方式有單純放療和手術(shù)結(jié)合放療2種。同意手術(shù)者采用鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)，手術(shù)方式有鼻側(cè)切開術(shù)、上頜骨切除術(shù)、顱面聯(lián)合入路腫瘤切除術(shù)等。接受放射治療者采用60Co射線外照射，總劑量56～66 Gy。11例患者中行單純放射治療1例，行手術(shù)及術(shù)后放射治療10例。

1.5 結(jié)果

隨訪5a，11例中死亡6例，存活4例，失訪1例。存活時(shí)間最短為6個(gè)月。大部分患者死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。其中1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，5例局部復(fù)發(fā)死亡。3年生存率為45.5%(5/11)，5年生存率為36.4%(4/11)。

2 討論

惡性纖維組織細(xì)胞瘤是成人較常見的惡性腫瘤，屬于軟組織肉瘤， 多發(fā)生于四肢和深部組織如后腹膜等[3]，發(fā)生于鼻腔鼻竇者比較少見。鼻腔鼻竇MFH可在任何年齡發(fā)生，男性略多于女性，以中年人居多。本組男女發(fā)病比例為 1.2∶1，平均年齡 39歲。與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡相比,傾向于年輕化，且男女發(fā)病無顯著性差別[4]。本組發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇MFH生長(zhǎng)較緩慢，早期癥狀及體征隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀時(shí)多已是腫瘤中晚期，因而容易誤診。其臨床表現(xiàn)也多表現(xiàn)為局部的非特異性癥狀，如鼻塞、流涕、鼻出血等，病變晚期侵犯周圍組織時(shí)，可引起面麻、面頰部腫脹 、復(fù)視和視力下降 、頭痛 、牙痛、硬腭腫物等，首診以頸部包塊就診者少見。

鼻腔鼻竇MFH是多相性的惡性腫瘤，其組織學(xué)變化差別較大，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此在病變?cè)缙?，患者很容易被誤診為鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻乳頭狀瘤等良性疾病，晚期患者出現(xiàn)骨質(zhì)破壞時(shí)又很難與鼻腔鼻竇鱗癌等其他鼻部惡性腫瘤相鑒別，影像學(xué)檢查如CT等對(duì)MFH診斷亦缺乏特異性[5]。鼻腔鼻竇MFH確診依賴于病理檢查和免疫組化多項(xiàng)分析。在高倍光鏡下觀察，可見腫瘤的主要成分為纖維母細(xì)胞及組織細(xì)胞樣細(xì)胞，可見數(shù)量不等的未分化原始間質(zhì)細(xì)胞、單核和多核巨細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、纖維母細(xì)胞 。依據(jù)細(xì)胞構(gòu)成的優(yōu)勢(shì)成分，WHO將其劃分為黃色瘤型、席紋狀-多形型、巨細(xì)胞型、黏液型4個(gè)亞型。免疫組化檢測(cè)時(shí)，鼻腔鼻竇MFH對(duì)波形蛋白、間葉組織標(biāo)記抗體結(jié)蛋白呈陽性反應(yīng)，對(duì)組織細(xì)胞標(biāo)記物溶菌酶、平滑肌肌動(dòng)蛋白呈陽性或部分陽性反應(yīng)，藉此可與上皮源性腫瘤及其它間葉組織腫瘤鑒別[6]。本組中 Vimentin、CD68呈陽性，而HHB45、 S100、Des 、CK等呈陰性，有助于鼻腔鼻竇MFH的鑒別診斷。

研究發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇MFH發(fā)病部位較深且隱蔽，早期癥狀及體征不典型，缺乏特異性，出現(xiàn)癥狀時(shí)多為中晚期，而且腫瘤有較強(qiáng)的侵襲性，治療難度大，療效差，易復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道頭頸部惡性纖維組織細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率高達(dá)45%～62．5%。本組病例發(fā)現(xiàn)時(shí)均為中晚期，治療后中6例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)54.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為治療鼻腔鼻竇MFH的主要手段是手術(shù)治療，且手術(shù)切除病灶的邊界應(yīng)大于3cm，術(shù)后病灶區(qū)域予以放療也是目前治療的重要組成部分[8]。因此對(duì)鼻腔鼻竇MFH患者，首次手術(shù)即應(yīng)徹底切除病灶，并保證大于3cm安全切緣，病人的生存率往往決定于首次手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，單純放療、化療對(duì)鼻腔鼻竇惡性纖維組織瘤療效欠佳，不推薦單獨(dú)采用，僅作為手術(shù)前后的輔助治療或晚期或拒絕手術(shù)者的姑息治療,術(shù)后輔助放療可減少腫瘤的復(fù)發(fā)，提高患者的生存率[9]。本組患者隨訪5a，死亡6例，1例單純放射治療患者10月后死亡，10例手術(shù)及術(shù)后放療患者中，1例術(shù)后1年死亡，2例2年后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)及放療，2例3年后復(fù)發(fā)再次手術(shù)及放療，5年內(nèi)死亡。

鼻腔鼻竇MFH預(yù)后差，原因可能有：早期缺乏典型癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)；病變與周圍組織解剖關(guān)系復(fù)雜，緊密聯(lián)系，常難以徹底切除病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)；腫瘤惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，易擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移；多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)為晚期，免疫力低下等。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、徹底地切除腫瘤、術(shù)后輔以放化療等綜合治療，是提高鼻腔鼻竇MFH療效的關(guān)鍵。

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2015-08-25)