張瑞 鄭燕

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內科，上海 201800）

趙國定辨治胸痹學術思想淺探

張瑞 鄭燕

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內科，上海 201800）

趙國定教授認為胸痹病機為本虛標實，正虛（心氣虛、心陰虛）是本病內因，痰與瘀是本病繼發(fā)因素。其辨治胸痹的臨床經驗，主要可概括為：培土之本，以養(yǎng)心頤；心病用藥，貴在宣通；益氣養(yǎng)陰，貫徹始終；病證結合，衷中參西。驗之臨床，有助提高療效。

中醫(yī)藥療法 胸痹 名醫(yī)經驗

趙國定教授是上海市名中醫(yī)，現任上海中醫(yī)藥大學教授，第二軍醫(yī)大學教授，碩士研究生導師。趙國定教授行醫(yī)40余載，學驗俱豐，擅長治療冠心病、腦梗死等心腦血管疾病。筆者有幸跟隨趙師抄方近兩載，得師言傳身教，今不揣鄙陋，試將其治療胸痹的學術思想介紹如下。

1 培土之本，以養(yǎng)心頤

趙師認為胸痹病機為本虛標實，正虛（心氣虛、心陰虛）是本病內因，痰與瘀是本病繼發(fā)因素。冠心病發(fā)病在心，但根據臟腑學說來看，五臟是相互關聯的整體，氣虛、陰虛、痰濁、瘀血這四方面病理改變，其病機與脾胃關系密切。

脾胃與心在經絡、生理、病理、病因、病機、臨床各方面均有聯系。《內經》曰：“胃之脈絡通于心”，心經、心包經與胃經、脾經都分布在“鳩尾以下至臍上二寸”，同處于胃脘區(qū)域，所以心胃感傳相通。生理方面，“心主榮，夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”，心賴以滋養(yǎng)的營氣源于水谷，出于中焦，依賴脾胃正常運化功能產生?！鹅`樞·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！崩顤|垣亦說：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈?！辈±?、臨床表現方面，心脾母子相連，不僅脾胃運化失常引起心失所養(yǎng)、痰瘀阻絡、水飲凌心等證，還可心氣、心陽虛衰，產生脾失健運，脾陽不振等臨床表現。脾胃致心病的病因有3個方面：一是思慮勞倦過度，脾胃內損，脾失健運，宗氣生成匱乏，心脈為之不利；二是飲食失節(jié)，暴飲暴食，克傷中土，痰濕內生，痹阻心脈或胸陽受抑而成；三是情志不暢，氣機不利，中焦樞機失利，氣滯血瘀而成。此外，胸痹的寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年邁體弱等四大病因均可傷及脾胃。

現代醫(yī)學認為：植物神經功能最敏感部位在胃腸道，胃腸功能失調可通過植物神經系統影響心臟功能，心病也多伴有消化道癥狀。此外，心胃感覺傳入通路可能在大腦孤束核內發(fā)生匯聚、整合，孤束核的功能及與其他中樞核團的聯系可為中醫(yī)心與脾胃相關性以及從脾胃論治冠心病提供現代醫(yī)學的理論依據［1］。

基于以上各方面，趙師治療上提出“培土之本以養(yǎng)心頤”，從調理脾胃治療胸痹。“補腎不如補脾，脾胃一調，則周身氣機皆調；脾胃一健，則五臟六腑俱健。”胃為水谷之海，脾胃為中土之州，執(zhí)中州以御四旁。用藥的時候，注重升降相伍，通過健脾益氣、芳香宣通，維護和恢復脾胃的氣化功能，臨床用藥多選用山藥、白術、白芍、人參或黨參、太子參、黃芪、大棗、陳皮、炙甘草等健脾益氣之品，每方多加入川楝子行氣，補中寓通。據此理論，趙師研制的“冠心靈系列合劑”［2］、復方參桂湯（炙甘草、黨參、地黃、桂枝、瓜萎皮、法半夏、丹參、川芎、三七等）［3］、健脾護心膠囊（黨參、白術、茯苓、炙甘草、生地、麥冬、五味子、法半夏、瓜簍皮、丹參、川芎、三七等）［4］應用于臨床，療效顯著。

2 心病用藥，貴在宣通

由于胸痹患者氣血不足，臟燥陰虧，血道澀滯，故治療貴在宣通，用藥從宣通氣機、流通氣血入手。趙師治療采用三通（溫通、通絡、通痹）與二補（陰陽雙補、鼓舞胃氣）相結合治法。

首先，心病宜溫，胸痹之病機為“陽微陰弦”，故治療宜溫通，不宜用過多苦寒之藥，且宜通補兼施。冠心病平時調治以治本為主，補而兼通；急時治標，以通為主，通補兼施，用藥多選用芳香溫通，宣痹通陽，根據病情輕重選用薤白、木香、香附、檀香、降香、延胡索、桂枝、瓜蔞皮、甘松等芳香類藥物。需注意使用溫里藥物的同時，應配以如麥冬、天冬、白芍之類甘寒養(yǎng)陰生津之品，以期陰中求陽，以防溫熱之品傷陰。但因熱致瘀火熱癥狀明顯者，禁用或慎用辛溫藥物，或在涼血瀉火的方藥中加一、二味辛溫藥物，反佐藥物寒涼之性，提高整方活血化瘀之功效。芳香溫通不宜久服，以免損傷脾胃之氣。“胃氣一敗，百藥難施”，溫通一法還必須顧護脾胃，如果脾胃功能異常，則任何宣通和進補都不能實現，常選用鼓舞胃氣、健脾益氣之品如黃芪、太子參、白術、黨參，通中寓補。

其次，趙師認為胸痹的實質包含了心臟與周圍血管的病變?！栋Y因脈治》卷三：“心痹之脈，即脈痹也”，表明了脈痹、心痹癥因相連，關系密切。心臟及營養(yǎng)心臟之脈絡（包括心之正經與支別脈絡）的疾病，與現代醫(yī)學屬心血管疾病一致。其中冠狀動脈病變引起的心絞痛即相當于營養(yǎng)心臟之脈絡的病變。治療上宜著眼整體，心脈兼理。通痹開流當注重通絡之法，選藥如莪術破血通絡具有血中氣藥作用，丹參活血通心包絡，地龍、土鱉蟲、雞血藤等通脈絡，當歸尾、赤芍、三七、川芎、桃仁、紅花活血化瘀。在運用活血化瘀通絡法時，也辨證加入補氣、理氣之品如紅景天具有人參樣補氣功效，柴胡、枳殼、佛手片、玫瑰花、砂仁理氣，如此能促進血脈流通，調和氣血。

3 益氣養(yǎng)陰，貫徹始終

趙師認為胸痹臨床多見氣陰兩虛合并痰瘀交阻證。從發(fā)病年齡來看，患者多以40歲以上人群多發(fā)，《內經》云：“年四十而陰氣自半”，年高精虧，氣陰不足，臟燥陰虧。其次，患者多素有高血壓、糖尿病等基礎疾病，此類疾病病程長，長年久病，耗傷氣陰。另外，現在快節(jié)奏、高壓力生活，長期精神緊張，多思善慮，則傷心、動肝、礙脾，暗耗陰津氣血。氣陰虧虛形成之后，成為孳生諸邪之肇端。氣虛則血行不暢為血瘀；氣虛不能行津化痰，而變生痰飲；陰虛則血運失暢，如舟行無水，脈絡瘀阻；陰虛則心肝火旺，煉津為痰，阻滯脈管；痰瘀互阻，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。

由此，趙師臨證用藥，多以益氣養(yǎng)陰為基礎。益氣養(yǎng)陰，治病求本，扶正祛邪，以絕邪生之源。趙師常用黃芪、黨參、太子參補中益氣；麥門冬、生地滋養(yǎng)心陰；天花粉、石斛養(yǎng)胃陰；枸杞子、黃精、女貞子等培腎陰。此外，運用益氣活血等溫陽藥物時多加用養(yǎng)陰藥物制約，防治溫燥過度?，F代藥理研究也揭示養(yǎng)陰藥多能改善血管壁的功能。

4 病證結合，衷中參西

《趙錫武醫(yī)療經驗》云：“有病始有證，而證必附于病?！壁w師在繼承傳統醫(yī)學診療思路上，對現代醫(yī)學的診療主張病證結合，衷中參西。他認為，中醫(yī)的病是個類概念，對于辨病，是辨西醫(yī)的病。疾病從根本上規(guī)定著證的變化和表現形勢，證僅代表疾病的某一階段的主要矛盾。對一個患者，首先應該辨病，這有助于把握疾病發(fā)展的基本病理變化規(guī)律，對于醫(yī)患雙方都有重要意義。

在明了疾病的西醫(yī)病理改變基礎上，運用中西貫通方法，進行辨證用藥。趙師對現代中藥藥理了解于胸，在辨證論證的基礎上，應用葛根配苦參抗心律失常，地錦草專治快速型心律失常，茶樹根配毛冬青強心，桂枝配瓜蔞皮強心、擴張冠脈。再如對于充血性心力衰竭的治療，西醫(yī)強調利尿的重要性，趙師應用中藥澤瀉、茯苓、車前子利尿，減少西藥利尿劑酸堿失衡、電解質紊亂之弊。應用葶藶子強心，臨床用于咳喘不得臥，浮腫明顯，且沒有明顯的脾肺氣虛表現者，尤其適用反復應用地高辛中毒者。

另外，趙師參考現代藥理學提出一些冠心病預防與保健中藥，如山楂、決明子、葛根可降低血脂，具有清道夫作用；三七粉早晚各1g吞服可降脂及預防心絞痛發(fā)生；蒲黃、丹參可降低血脂，改善血循；女貞子有抗氧化、降血脂作用。趙師自創(chuàng)保健方《調心方》，由黃芪10g、丹參10g、枸杞子10g、生山楂10g組成。方中黃芪補氣，丹參活血化瘀，枸杞子滋補肝腎，生山楂降脂化痰，每日1劑，煎湯代茶，應用臨床已被證明能有效預防胸痹發(fā)作。

趙師學術思想深邃，臨床經驗豐富，以上探述，僅擇其要而矣，實屬以管窺豹。尚如“養(yǎng)生三平法”，“冠心病注重未病先防”等皆體現了中醫(yī)文化的精髓，值得進一步學習探討。

［1］李江山，嚴潔.孤束核與心胃相關初探.中醫(yī)藥導報，2005，11（4）：1

［2］趙國定，王宏亮，尹小英，等.“冠心靈”系列合劑治療冠心病的臨床觀察.上海中醫(yī)藥雜志，1998，7（15）：15

［3］趙國定，王煒，田英敏，等.復方參桂膠囊治療冠心病心絞痛65例臨床觀察.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（7）：19

［4］蔡征宇，趙國定.健脾護心膠囊治療冠心病心絞痛的臨床研究.光明中醫(yī)，2008，23（5）：653

編輯：傅如海

R256.22

A

1672-397X（2015）10-0023-02

張瑞（1979—），女，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，研究方向：心腦血管疾病的防治。

鄭燕，醫(yī)學士，主治醫(yī)師。xuanshousong@ sina.com

2015-05-10