于功浩 方英 張鳳茹

（青島市市南區(qū)人民醫(yī)院，山東青島 266000）

益氣升清理論臨床應(yīng)用驗(yàn)案3則

于功浩 方英 張鳳茹

（青島市市南區(qū)人民醫(yī)院，山東青島 266000）

益氣升清 中藥復(fù)方 治療應(yīng)用 驗(yàn)案

金元四大家之一的李東垣，專注脾胃病的研究，結(jié)合自己對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作的研讀和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐創(chuàng)立了脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)?！端貑?wèn)·五臟別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！崩顤|垣根據(jù)這一理論創(chuàng)立了“補(bǔ)中氣、升清陽(yáng)”之治法，其所著的《脾胃論》共載方63首，而應(yīng)用升清法者達(dá)31方，堪稱治療脾胃病應(yīng)用升清法之典范。筆者在多年臨床實(shí)踐中常以脾胃學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將益氣升清法臨床應(yīng)用驗(yàn)案3則介紹如下。

1 眩暈、耳鳴

秦某，男，70歲。2014年4月9日初診。

因“頭暈伴耳鳴反復(fù)發(fā)作5年余，加重2天”來(lái)診。5年來(lái)患者反復(fù)頭暈昏沉伴耳鳴、倦怠乏力、納差便溏、飯后脘脹，每因勞累及頭轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)加重，甚者惡心欲吐，曾因頭暈甚多次住院治療，均診斷為：腦供血不足急性發(fā)作，經(jīng)對(duì)癥治療緩解后仍經(jīng)常發(fā)作。2天前感頭暈昏沉加重伴左耳鳴、雙耳聽(tīng)力下降、惡心欲吐，為求中醫(yī)治療故來(lái)診。刻診伴大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。BP140/100mmHg。診斷為：（1）眩暈；（2）耳鳴。辨證屬肝風(fēng)夾痰濁上擾。治以平肝清熱，化痰息風(fēng)。予半夏白術(shù)天麻湯合溫膽湯加減。處方：

天麻15g，葛根30g，鉤藤30g，白術(shù)12g，半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹12g，黃芩10g，丹參30g，瓜蔞20g，大黃10g（后下），龍牡（各）30g。7劑。常法煎服。

二診：頭暈昏沉較前減輕，仍左耳鳴、雙耳聽(tīng)力下降，伴納差乏力、多食后脘脹、大便溏，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。BP130/90mmHg。此眩暈耳鳴耳聾屬急病后中氣虛，清陽(yáng)不升導(dǎo)致。治以顧本健脾化痰、益氣升清通竅。予益氣聰明湯合六君子湯加減。處方：葛根15g，柴胡12g，黃芪30g，黨參15g，白術(shù)10g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，半夏10g，茯苓10g，蔓荊子10g，丹參30g，地龍10g，菖蒲15g，蒲黃10g（布包）。服藥7劑后感諸癥緩解，后繼以上方加減治療，當(dāng)治療2月余時(shí)眩暈耳鳴明顯減輕，3月余時(shí)不感頭暈耳鳴乏力，雙耳聽(tīng)力明顯提高，血壓正常，精神可、納增、大便可，隨訪1年余未復(fù)發(fā)。

按：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清陽(yáng)出上竅”，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，胃腸之所生也”，李東垣在《脾胃論卷上·脾胃虛實(shí)傳變論》提出“九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利?！惫手委熝灐⒍Q、視物昏花等癥時(shí)，往往從“升清陽(yáng)”著手［1］。孫仁［2］指出要根據(jù)濁邪所停留的不同部位而分別施治，不必完全拘于中焦。如脾虛清陽(yáng)不升，痰濁內(nèi)停，上泛清竅，而出現(xiàn)頭暈、目眩、頭痛或伴惡心嘔吐等癥，治療以化濁降逆為主，健脾升陽(yáng)為輔，常用半夏白術(shù)天麻湯加減。故該患者初診時(shí)予半夏白術(shù)天麻湯合溫膽湯加減平肝清熱，化痰息風(fēng)治其標(biāo)。二診諸癥緩解，中氣虛，清陽(yáng)不升的癥狀顯現(xiàn)，故改用益氣聰明湯合六君子湯加減以顧本健脾化痰、益氣升舉清陽(yáng)，終達(dá)升陽(yáng)通竅之目的。

2 胃脘痛、眼底黃斑水腫

呂某，男，45歲。2014年6月4日初診。

因“胃脘脹痛半年，加重一周”來(lái)診?；颊甙肽陙?lái)感胃脘脹滿隱痛、噯氣，飯后加重，伴口臭、夜眠不寧、小便黃、大便時(shí)溏，1周前上述癥狀加重，伴右眼視力模糊、有暗影區(qū)，時(shí)干澀、灼熱，外院眼科診斷為：眼底黃斑水腫，視力0.3，舌質(zhì)紅、苔淡黃膩，脈弦滑。診斷為：（1）胃脘痛；（2）眼底黃斑水腫。辨證屬脾胃氣虛、濕熱中阻、肝氣犯胃。治以疏肝健脾、清熱祛濕、行氣止痛。予柴芍四君子湯加減治療。處方：

柴胡12g，當(dāng)歸12g，白芍20g，黨參15g，茯苓15g，蒼白術(shù)（各）10g，枳實(shí)10g，厚樸10g，棗仁30g，合歡皮15g，黃連10g，菊花12g，草決明15g，甘草6g。7劑。常法煎服。

二診：前癥均減，口臭、右眼有暗影區(qū)無(wú)明顯改善，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細(xì)滑，繼以上方去菊花，加佩蘭20g、葛根15g以升清化濕。

三診：諸癥瘥，仍右眼有暗影區(qū)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。繼以上方去當(dāng)歸、蒼術(shù)、合歡皮、草決明，加白蔻10g、瓦楞子30g、蔓荊子10g。7劑。后繼以上方加減治療3月余，胃疾愈而眼疾亦明顯好轉(zhuǎn)，視力增至0.8，眼科檢查示眼底黃斑水腫消失。

按：東垣認(rèn)為脾胃起著主導(dǎo)作用，故提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”及“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹渥?，而諸病之所由生也”的論點(diǎn)。在生理特點(diǎn)上脾主升，胃主降，脾宜升則健，胃宜降則和，脾升胃降保證脾胃正常生理功能，如果這種升降功能失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)胃脘脹痛、噯氣、嘔吐、反胃等癥狀。而在調(diào)理氣機(jī)升降時(shí)，除考慮脾胃本身的因素外，還應(yīng)顧及其他臟腑氣機(jī)升降失調(diào)的影響，比如肝失疏泄等。故該患者給予柴芍四君子湯加減以疏肝健脾燥濕、行氣止痛安神。通過(guò)此病例亦體會(huì)到，人之兩目受五臟六腑之精氣滋養(yǎng)，臨床治療眼疾著眼于肝腎者多，然則脾胃與眼的關(guān)系也很重要。東垣指出：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也；目者，血脈之宗也。故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！敝嗅t(yī)眼科前輩韋文貴也曾提出治療眼疾應(yīng)重視胃氣。該患者經(jīng)治療后肝氣舒、濕熱清，脾胃升降、納運(yùn)正常，氣血旺盛，并予葛根、蔓荊子等升清陽(yáng)之藥升舉精氣上注于目后不僅胃疾愈、眼疾也明顯好轉(zhuǎn)。

3 泄瀉

王某，男，76歲。2013年9月17日初診。

因“腹瀉5月余”來(lái)診。5月前患者因行結(jié)腸癌手術(shù)后感腹瀉，日3～4次，飯后即腸鳴腹瀉，伴納差乏力、精神倦怠、少氣懶言，時(shí)頭暈昏沉，舌質(zhì)淡、苔淡黃膩，脈細(xì)滑。診斷為泄瀉。此屬脾虛清陽(yáng)不升、濕熱下注所致。予升陽(yáng)益胃湯加減。處方：

升麻6g，葛根12g，防風(fēng)10g，黨參15g，蒼白術(shù)（各）12g，茯苓12g，陳皮10g，黃連10g，黃柏10g，白芍15g，木香10g，蒲公英20g，薏苡仁20g，甘草10g。7劑。常法煎服。

二診：前癥均減輕，繼以上方加減治療2月諸癥消失。

按：泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣，主要病機(jī)為脾胃受損，濕困脾土，陽(yáng)氣不升，清濁不分。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹?！逼⒅魃澹⑻摑窭站脛t清陽(yáng)不升，水谷精微與糟粕濁物混雜而成泄瀉，故該病例結(jié)合兼癥予李東垣升陽(yáng)益胃湯合《不知醫(yī)必要》升陽(yáng)除濕湯加減益氣健脾、清熱化濕、升清止瀉。吳齊雁等［3］認(rèn)為在調(diào)理脾胃時(shí)，應(yīng)遵循東垣“補(bǔ)中益氣”、“升清降濁”、“升陽(yáng)益胃”等治療原則，并特別強(qiáng)調(diào)“升陽(yáng)”的重要性，臨床“升陽(yáng)益胃”法可用于治療慢性胃炎、慢性腸炎、胃腸型感冒等證。

［1］夏軍權(quán).李東垣運(yùn)用升麻淺探.中醫(yī)藥信息，1990（6）：13

［2］孫仁.李東垣升清降濁理論在慢性萎縮性胃炎治療中的應(yīng)用.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（10）：1469

［3］吳齊雁，陳連起.升陽(yáng)益胃法的臨床應(yīng)用.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，2000，8（2）：103

編輯：傅如海

R249.76

A

1672-397X（2015）10-0054-02

于功浩（1954—），男，大專學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)消化系統(tǒng)疾病。

方英，碩士，主治醫(yī)師。fangying511@ 126.com

2015-05-12