張怡潔 趙毅 姚斐

（上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

推拿治療失眠的取穴規(guī)律文獻(xiàn)研究概述

張怡潔 趙毅 姚斐

（上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）2005年至2014年推拿治療失眠的期刊論文，對符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的24篇論文中的90個腧穴的應(yīng)用進(jìn)行文獻(xiàn)研究，總結(jié)臨床推拿治療失眠的取穴規(guī)律為：（1）腧穴選擇：在90個腧穴中，印堂、心俞、風(fēng)池、脾俞、太陽、肝俞、百會7穴出現(xiàn)15次及以上，定義為高頻腧穴；神庭、腎俞、足三里、三陰交、神門、胃俞、睛明、關(guān)元、內(nèi)關(guān)等9穴出現(xiàn)10次以上，定義為常用腧穴；（2）腧穴歸經(jīng)：90個腧穴分屬13條經(jīng)絡(luò)，按腧穴頻次高低歸經(jīng)順序為足太陽膀胱經(jīng)、督脈、任脈、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)；（3）腧穴部位：90個腧穴主要分布于人體的頭部、背部和下肢。

失眠 推拿療法 腧穴 經(jīng)絡(luò) 文獻(xiàn)研究

失眠，亦稱“不寐”，以入睡困難或睡后易醒，嚴(yán)重者甚至徹夜不眠為主要表現(xiàn)。目前針對失眠的治療方法可分為藥物療法、非藥物療法兩大類［1］。推拿屬于非藥物療法。在推拿臨床治療中，醫(yī)者往往根據(jù)失眠的不同證型、臨床表現(xiàn)選用腧穴，不僅收到一定的臨床療效，也體現(xiàn)出了不同推拿流派或師承的特色。我們檢索了中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）2005年至2014年推拿治療失眠的期刊論文，對其中腧穴的應(yīng)用進(jìn)行了整理研究，希望能找出推拿治療失眠的取穴規(guī)律。

1 文獻(xiàn)收集

1.1 文獻(xiàn)來源應(yīng)用計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）2005年1月到2014年12月期間與推拿治療失眠相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索以“推拿”或“手法”或“按摩”與“失眠”或“不寐”與“穴位”或“腧穴”或“經(jīng)穴”為關(guān)鍵詞 。

1.2 文獻(xiàn)選擇從檢索到的文獻(xiàn)中選取推拿、按摩治療失眠相關(guān)腧穴的文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）來源數(shù)據(jù)庫：特色期刊、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、國際會議論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要報紙全文數(shù)據(jù)庫。（2）文獻(xiàn)：西醫(yī)類文獻(xiàn)、臨床體會、康復(fù)類文獻(xiàn)，由其他基礎(chǔ)疾病引起的失眠，復(fù)合手法治療失眠相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評價以及內(nèi)容相近重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)提煉共檢索到文獻(xiàn)361篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共選用文獻(xiàn)24篇。其余根據(jù)上述排除標(biāo)準(zhǔn)排除。

2 文獻(xiàn)分析

2.1 腧穴選擇高曉東［2］運用推拿點穴辨證治療失眠癥患者，對116例不同證型患者運用辨證取穴的方法均取得滿意療效。心脾兩虛型取穴包括心俞、脾俞、厥陰俞、胃俞，有效率100%；陰虛火旺選擇腎俞、命門、涌泉、太溪、太沖，有效率97%；心虛膽怯選取心俞、膽俞、大陵、丘墟，有效率100%；肝郁化火選取肝俞、行間，有效率100%；痰熱內(nèi)擾選取脾俞、心俞、胃俞、足三里、豐隆，有效率100%。其中以心脾兩虛、陰虛火旺治愈率最高，分別為24%、21%。周靜［3］以一指禪推拿手法“引陽入陰”治療失眠，重點作用于印堂、百會等頭部腧穴，治療后以PSQI進(jìn)行測評，評分優(yōu)于口服藥物治療的對照組。莊保云［4］以穴位按摩手法治療肝郁化火失眠患者，以疏肝解郁、清熱安神為治療原則，按揉風(fēng)池、陽陵泉、太沖、行間，總有效率90.6%。風(fēng)池穴一則解肝經(jīng)上擾之郁，二則與行間表里配穴，共清瀉肝熱。龐軍等［5］以疏肝健脾為治療原則貫穿推拿治療肝郁脾虛型亞健康狀態(tài)患者的治療始終，重點推拿肝俞、膽俞、脾俞、膻中和足三里穴，達(dá)到疏肝理氣、健脾和胃的治療目的。對照組以常規(guī)推拿治療。在療效對比中發(fā)現(xiàn)疏肝健脾推拿法總有效率高于常規(guī)推拿治療，疲勞感及失眠情況明顯改善。李增圖等［6］以掌振神闕法治療心脾兩虛型失眠患者，有效率86.67%，痊愈率16.67%。對照組采用常規(guī)推拿手法，有效率80.00%，痊愈率13.33%。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療組在改善睡眠質(zhì)量方面占優(yōu)。認(rèn)為神闕可調(diào)先后天之氣，通過掌振法可使得任脈同于督脈，達(dá)到平衡陰陽、醒腦通竅的目的，并且刺激胃腸蠕動，在操作過程中聯(lián)動作用于腹部腎經(jīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高大腦機(jī)能。

蘭天等［7］指導(dǎo)患者自我指壓穴位按摩治療失眠，根據(jù)5種不同證型選擇腧穴，四神聰、三陰交、神門為通用穴，在此基礎(chǔ)上辨證加穴，有效率92.0%，在入睡潛伏期、睡眠時間、覺醒次數(shù)方面都明顯改善，優(yōu)于對照組口服西藥治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。李志永［8］提出推拿治療失眠注重補(bǔ)瀉手法的運用，按肝郁化火、心腎不交、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾4種證型選用不同的補(bǔ)瀉手法及其相應(yīng)的腧穴，如“肝郁化火患者，以拇指瀉法，撥揉膀胱經(jīng)俞穴；瀉法，用拇指尖重點華佗夾脊穴3～5次，瀉法點揉膻中、神門、內(nèi)關(guān)穴，拇指補(bǔ)法，點揉腎俞穴3分鐘?！卑孜槿龋?］辨證選穴治療失眠，提出不同腧穴的具體操作手法。如至陽穴以按揉法加振顫法使患者全身有輕微的震動感，發(fā)揮至陽穴的升陽益氣、氣行血行的功能，心俞、脾俞、膈俞、胃俞、腎俞均以二指禪揉法，深透有力，使患者感到酸脹熱等感覺從而發(fā)揮腧穴的補(bǔ)益作用。

2.2 經(jīng)絡(luò)選擇在睡眠狀態(tài)研究方面，柳漢杰等［10］以多導(dǎo)睡眠圖（PSG）分析抓痧安神法推拿干預(yù)失眠患者，發(fā)現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)比例失衡狀態(tài)改變，膀胱經(jīng)與督脈作為主要治療經(jīng)絡(luò)，在PSG的分析中發(fā)現(xiàn)多項參數(shù)明顯變化，尤其在睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、睡眠效率上存在顯著差異。抓痧安神結(jié)合刮痧、推拿療法，除了可緩解失眠還可緩解局部肌肉的痙攣和組織粘連，且通過抓痧加快局部血液循環(huán)。賀旭林［11］采用經(jīng)穴推拿手法，刺激頭面部腧穴、背俞穴，頭部的足少陽膽經(jīng)、督脈，總有效率95.9%，明顯優(yōu)于常規(guī)推拿組，并可緩解睡眠不足引起的頭痛、頭暈、注意力不集中等癥狀。李成人［12］在不同推拿方法治療失眠的臨床對比中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)推拿治療基礎(chǔ)上加推足三陰經(jīng)治療效果優(yōu)于常規(guī)推拿，兩組各40例患者中，加推足三陰經(jīng)組的臨床治愈率、顯效率高于常規(guī)推拿治療組。認(rèn)為失眠與心、脾、腎、肝關(guān)系甚為密切，心神不寧為標(biāo)，脾、肝、腎之不足為本。腎陰不足，肝陽亢盛等臟腑失調(diào)，陰陽失衡，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，通過對足三陰經(jīng)上穴位的刺激，補(bǔ)肝腎、健脾胃、滋水涵木從而達(dá)到水火既濟(jì)的目的。

2.3 部位選擇劉幸［13］推拿點穴治療心脾兩虛型失眠患者，以調(diào)理臟腑、鎮(zhèn)靜安神為治療原則。依次施術(shù)于患者頭部、下肢、背部、肩部。心脾兩虛者加華佗夾脊、心俞、胃俞等腧穴。認(rèn)為推拿作用于頭部可以使毛細(xì)血管擴(kuò)張，腦部血流量增加，腦的血液循環(huán)得到改善。黃曼博［14］按摩治療陰虛火旺型失眠，在頭部循經(jīng)、背部膀胱經(jīng)、督脈按摩。1個月后與口服天王補(bǔ)心丹的對照組進(jìn)行PSQI積分對比，發(fā)現(xiàn)兩組均較治療前改善，而按摩手法組改善明顯，與對照組相比有顯著性差異。治療3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組有效率為89.1%，對照組有效率為63.6%。頭部循經(jīng)按摩、點穴可安神定志，疏通陽經(jīng)的氣血，腹部推拿可使心火下行，補(bǔ)益腎陰，操作時采用先俯后仰、自上而下的方式進(jìn)行，有利于潛陽入陰，交通心腎。周運峰等［15］以頭、腹、背三部推拿治療心脾兩虛型不寐，提出“調(diào)暢氣機(jī)而安神”的觀點，從而通暢氣血，調(diào)整臟腑，平衡陰陽，安神定志，有效解除失眠患者的臨床癥狀、體征，以及失眠導(dǎo)致的焦慮及抑郁狀態(tài)。觀察PSQI、焦慮量表（SAS）、抑郁量表（SDS）治療前后的數(shù)據(jù)都明顯優(yōu)于對照組。劉鵬［16］、趙鐸［17］二人均以腹部推拿為重點治療失眠患者。劉鵬采用健脾安神法作腹部推拿可直接影響沖、任、督、帶四脈的功能，從而影響十二經(jīng)脈與臟腑，直接調(diào)節(jié)與失眠最密切的心、脾，平衡氣血陰陽。趙鐸采用通脈調(diào)神法，以按腹、揉腹、運腹、推腹手法作用于腹部的中脘、天樞、氣海、關(guān)元及腹部局部腧穴，從多導(dǎo)睡眠圖（PSG）、PSQI、心理健康癥狀自評量表（SCL-90）、實驗評價四個方面進(jìn)行評價，實驗結(jié)果皆優(yōu)于西藥組。認(rèn)為腹部手法操作可運脾胃、補(bǔ)肝腎、調(diào)理任督?jīng)_三脈，并發(fā)現(xiàn)通過推拿腹部可改善睡眠相關(guān)的5-羥色胺在血中的含量。

3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)整理

3.1 腧穴使用頻次我們采用Excel 2007對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的24篇文獻(xiàn)中的腧穴作了統(tǒng)計分析［2-25］。涉及腧穴（不分單雙穴）共90個，總計出現(xiàn)424個頻次。我們將腧穴頻次出現(xiàn)15次以上者定義為高頻腧穴，共7個，占全部腧穴7.78%。其中印堂、心俞的頻次最高，分別為22頻次、21頻次，風(fēng)池、太陽、脾俞均18頻次，肝俞16頻次，百會15頻次。將出現(xiàn)10～14個頻次者定義為常用腧穴，共9個，占全部腧穴10.00%，其中神庭、腎俞、足三里均13頻次，三陰交、神門、胃俞12頻次，睛明11頻次，關(guān)元及內(nèi)關(guān)10頻次。余為各家的經(jīng)驗腧穴，共74個，占全部腧穴82.22%。

3.2 腧穴歸經(jīng)上述90個腧穴分屬13條經(jīng)絡(luò)，除手太陰肺經(jīng)外的十四經(jīng)脈均有腧穴分布。將90個腧穴按所屬經(jīng)脈歸類，以經(jīng)脈納入腧穴多少排序依次為：足太陽膀胱經(jīng)（腧穴個數(shù)：20，百分比：22.22%）、督脈（20，22.22%）、任脈（9，10.00%）、足少陽膽經(jīng)（9，10.00%）、足陽明胃經(jīng)（9，10.00%）、足少陰腎經(jīng)（6，6.67%）、手少陰心經(jīng)（4，4.44%）、足厥陰肝經(jīng)（4，4.44%）、足太陰脾經(jīng)（3，3.33%）、手少陽三焦經(jīng)（3，3.33%）、手陽明大腸經(jīng)（2，2.22%），手厥陰心包經(jīng)（1，1.11%）。所屬經(jīng)脈按照腧穴頻次高低排序依次為：足太陽膀胱經(jīng)（120個頻次，百分比：28.30%）、督脈（46，10.85%）、任脈（38，8.96%）、足少陽膽經(jīng)（34，8.02%）、足陽明胃經(jīng)（33，7.78%）、手少陰心經(jīng)（24，5.66%）、足厥陰肝經(jīng)（17，4.01%）、足少陰腎經(jīng)（15，3.54%）、足太陰脾經(jīng)（14，3.30%）、手少陽三焦經(jīng)（9，2.12%）、手陽明大腸經(jīng)（4，0.94%）、手太陽小腸經(jīng)（2，0.47%）、手厥陰心包經(jīng)（2，0.47%）。上述腧穴中有7個腧穴屬于奇穴，共出現(xiàn)66次。

3.3 腧穴部位將上述90個腧穴分為頭部、背部、胸腹、上肢及下肢5個部位，分別統(tǒng)計其所用腧穴數(shù)量，發(fā)現(xiàn)頭部腧穴占37.78%，下肢占24.44%，背部占20.00%，胸腹占11.11%，上肢占6.67%。進(jìn)一步統(tǒng)計各部位腧穴的頻次，發(fā)現(xiàn)頭部腧穴的頻次占41.04%，背部占26.18%，下肢占16.04%，胸腹和上肢分別為10.38%和6.37%。表明在推拿治療失眠的取穴中頭部腧穴的數(shù)量或頻次均居首位。

4 討論

推拿治療失眠的腧穴選擇有一定的規(guī)律。印堂、太陽、風(fēng)池、百會4穴位于頭部，推拿可抑制大腦過度興奮性，亦可緩解因失眠帶來的頭暈等不適。高頻腧穴中的印堂為奇穴，百會屬督脈，背俞穴與督脈之百會，眉心之印堂配合平衡陰陽，協(xié)調(diào)臟腑，亦可行氣行血?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“陰病治陽”，故背俞穴可治五臟疾患，且歸屬足太陽膀胱經(jīng)，足太陽之脈其直者從巔入絡(luò)腦，與督脈相交。

經(jīng)絡(luò)選擇以背部的足太陽膀胱經(jīng)、督脈為主，督脈為陽脈之海，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腎經(jīng)與陰陽蹻脈相關(guān)，對于眼瞼開闔有調(diào)控作用。特別是睛明穴亦是推拿治療失眠的常用腧穴，為五脈之交匯，為足太陽膀胱經(jīng)之第一穴，陰陽二氣始發(fā)之處。

推拿部位選擇以頭部、下肢、背部為多。7個高頻穴有4個位于頭部。頭部為推拿治療失眠最重要的部位，不僅可通過頭部腧穴的刺激、經(jīng)絡(luò)的疏通治療失眠，并可通過相應(yīng)手法操作緩解因失眠所帶來日間功能下降的情況。下肢腧穴集中于足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，加強(qiáng)足三陰經(jīng)絡(luò)的推拿可調(diào)整相關(guān)臟腑，平衡臟腑陰陽?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出營衛(wèi)運行失序?qū)е率?，衛(wèi)氣循行于十二脈，溫分肉而肥腠理，“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間”，經(jīng)督脈出入陰陽，至夜由督脈匯入腎經(jīng)，王永泉等［26］認(rèn)為背部推拿治療失眠可從營衛(wèi)的角度考慮，通過刺激背部督脈及足太陽之脈及緩解背部肌肉緊張狀態(tài)，使?fàn)I衛(wèi)出入離合有常，五臟氣化有序，達(dá)到治療目的。

整理文獻(xiàn)時我們發(fā)現(xiàn)失眠的證型有不統(tǒng)一性，其中心脾兩虛、肝郁氣滯為“共識證型”，心脾兩虛型的推拿治療宜選用心俞、脾俞、中脘、足三里穴，肝郁氣滯型選用行間、太沖穴。在治療時應(yīng)注意平日生活起居、合理飲食、適度運動，避免勞累等。

因此，我們可以在臨床治療中，按照背部、下肢俯臥位，頭部仰臥位的順序進(jìn)行推拿，推拿治療時的腧穴選擇以高頻腧穴、常用腧穴為主，辨證論治進(jìn)行配穴的選擇。先在俯臥位作背部及下肢推拿，以風(fēng)池、心俞、脾俞、肝俞、腎俞、足三里等為重點，背部足太陽膀胱經(jīng)及督脈為重點推拿的經(jīng)絡(luò)；仰臥位推拿頭部時以印堂、百會、四神聰?shù)入蜓橹攸c。常用手法以柔和的按揉法、掌摩法、一指禪推法等手法為主。治療時間上，臨床推拿治療失眠經(jīng)驗多以下午及睡前治療為最佳，加之患者亦可在睡前進(jìn)行自我按摩，按揉太陽、印堂、百會、睛明等頭部腧穴，輔以摩腹和掌擦足底涌泉穴。

有些醫(yī)家根據(jù)古典學(xué)說或以不同推拿流派選擇治療失眠的腧穴或部位。如王繼紅等［27］根據(jù)病人就診時間按照“靈龜八法”選穴和經(jīng)絡(luò)。邱智興等［28］總結(jié)夏惠明教授內(nèi)功推拿治療失眠之經(jīng)驗，強(qiáng)調(diào)整體，辨證治療，虛實結(jié)合。選取頭部穴位如百會、四神聰?shù)纫詢?nèi)功推拿手法操作之，并施加有內(nèi)功推拿特色的推橋弓。倫軾芳［29］、沈飛珍等［30］應(yīng)用足部反射區(qū)按摩法治療失眠。倫軾芳以足底按摩與全身推拿治療亞健康狀態(tài)作對比，足底按摩在疲勞感、失眠改善方面占優(yōu)。沈飛珍則以主要反射區(qū)（大腦、小腦、腦干、額竇）及腹腔神經(jīng)叢為重點，發(fā)現(xiàn)在對失眠癥患者健康宣教的基礎(chǔ)加上足底按摩，療效顯著。

概而言之，推拿治療失眠在臨床治療中有其特定的選穴規(guī)律，在手法治療時十分值得注重。但我們在研究文獻(xiàn)中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。如推拿治療失眠的臨床報告大多缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持，無隨機(jī)雙盲對照。另外，其療效評價指標(biāo)不統(tǒng)一。本文研究的單純性失眠，其病因多為精神因素，故在評價體系中應(yīng)同時考慮心理指標(biāo)的評估。有個別文獻(xiàn)中采用了焦慮量表、抑郁量表，不僅對睡眠質(zhì)量同時對心理健康程度也有一定的評估價值，建議采用。本文以腧穴的選擇為研究重點，尚未作不同選穴方法、不同流派的選穴特色的臨床比較，今后可以療效為參考進(jìn)行評價，繼續(xù)深入研究推拿治療失眠的選穴特色及其規(guī)律。

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R256.23

A

1672-397X（2015）10-0079-04

??標(biāo)準(zhǔn)（1）來源數(shù)據(jù)庫以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中的中國學(xué)術(shù)期刊

總庫以及中國重要會議全文數(shù)據(jù)為主。（2）有固定的經(jīng)穴選擇的臨床方法及實驗研究。（3）推拿專家的經(jīng)驗總結(jié)。

張怡潔（1991—），女，碩士研究生，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。

趙毅，本科學(xué)歷，教授，碩士生導(dǎo)師。tuinazhao@163.com

2015-04-14

編輯：王沁凱呂慰秋

國家自然科學(xué)基金（81303063）；上海市衛(wèi)計委課題（20134218）