陳晞

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)院針灸科，上海200051）指導(dǎo)：東貴榮

東貴榮診治結(jié)節(jié)性癢疹臨床經(jīng)驗(yàn)擷要

陳晞

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)院針灸科，上海200051）
指導(dǎo)：東貴榮

結(jié)節(jié)性癢疹是臨床常見(jiàn)的頑固性皮膚病，以劇烈瘙癢和結(jié)節(jié)性皮膚損害為特征，上海中醫(yī)藥大學(xué)東貴榮教授認(rèn)為本病乃風(fēng)、濕、熱、瘀雜合而發(fā)，辨證以陰陽(yáng)為綱,氣血為目。善用頭針透刺，鎮(zhèn)靜安神以止癢；重五臟固本以調(diào)陰陽(yáng)平衡；針?biāo)幉⑴e，調(diào)氣活血以化結(jié)消疹。驗(yàn)之臨床療效滿意。

結(jié)節(jié)性癢疹 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

東貴榮教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，上海市名中醫(yī)，國(guó)家教育部重點(diǎn)（培育）針灸學(xué)科第一學(xué)術(shù)帶頭人。筆者有幸拜師侍診，深感東師不但在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患方面自成一派，對(duì)臨床上的一些疑難雜癥、急危重癥亦有獨(dú)到之處。中醫(yī)有句俗語(yǔ)叫“內(nèi)科不治喘，外科不治癬”，是說(shuō)外科病的“癬”和內(nèi)科的哮喘一樣頑固難治，東師認(rèn)為皮膚病固然與外邪侵襲有關(guān)，然臟腑經(jīng)絡(luò)病變同樣可以反映于外，從而出現(xiàn)明顯的皮膚損害，所以通過(guò)刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)以改變內(nèi)在臟腑狀態(tài)，協(xié)調(diào)其功能活動(dòng)，可收安內(nèi)攘外之功。東師經(jīng)過(guò)多年潛心研究，以陰陽(yáng)為綱，氣血為目，以“東氏頭針”、五臟俞透刺調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)為主配合傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)辨證理論治療結(jié)節(jié)性癢疹，取得良好而穩(wěn)定的臨床療效?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 辨病因——風(fēng)、濕、熱、瘀雜合而發(fā)

結(jié)節(jié)性癢疹也稱結(jié)節(jié)性苔蘚[1]，為一種具有疣狀結(jié)節(jié)性損害的慢性瘙癢性皮膚病。皮損主要見(jiàn)于四肢伸側(cè)和腰背部，尤以小腿伸側(cè)最常見(jiàn)，皮損主要表現(xiàn)為半球狀結(jié)節(jié)，直徑為1~3cm，頂部角化明顯呈疣狀增生，表面粗糙，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，成群或者疏散分布，有些損害可自行消退遺留有色素或者瘢痕，病程持續(xù)漫長(zhǎng)。本病病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與神經(jīng)因素、細(xì)胞免疫機(jī)制、精神刺激、昆蟲叮咬、胃腸功能紊亂及內(nèi)分泌障礙等有關(guān)[2]。部分患者特別是青年期發(fā)病者可能具有一定的遺傳因素。

中醫(yī)學(xué)稱本病為 “馬疥”，《諸病源候論》:“馬疥者，皮內(nèi)隱嶙起作根墌，搔之不知痛?！薄端貑?wèn)》云:“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏肌膚，外發(fā)腠理，開(kāi)毫毛淫氣妄行，則為癢也?！惫屎笫烙小爸T癢屬虛、屬風(fēng)”之說(shuō)。東師治療本病在辨證上注重病因與分期結(jié)合，他認(rèn)為此處“肌虛”多指發(fā)病初期營(yíng)衛(wèi)失和，雜合外受之風(fēng)熱、風(fēng)濕，或因毒蟲叮咬，毒汁內(nèi)侵于氣血，此期疹色鮮紅、粟粒狀高出皮膚表面，并奇癢走注，此時(shí)“風(fēng)熱”為主要致病因素；若素體蘊(yùn)濕，飲食不節(jié)，血熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱與風(fēng)毒凝聚，蘊(yùn)結(jié)肌膚則搔抓浸淫流水流血，濕為重濁有質(zhì)之邪，濕邪循經(jīng)下注，故往往先發(fā)于下肢小腿，濕性黏膩，故病程纏綿，此時(shí)“濕熱”之邪為主；病晚期患者往往營(yíng)血虧虛，脈絡(luò)瘀阻，或久病憂思郁怒，內(nèi)傷臟腑，心神失守，正虛邪戀，濕、熱、風(fēng)、毒、痰、瘀相搏于肌膚，則疹色瘀暗，表面凹凸不平，捫之根盤堅(jiān)結(jié)，此為風(fēng)毒瘀結(jié)，主要致病因素轉(zhuǎn)為“瘀”、“毒”。

《外科正宗》[3]云:“內(nèi)之癥或不及外，外之癥則必根于其內(nèi)也?！睎|師認(rèn)為本病從表象看是風(fēng)熱濕毒痰瘀搏結(jié)于皮膚，其成因必根于臟腑、氣血、陰陽(yáng)的失調(diào)。中醫(yī)對(duì)癢疹的認(rèn)識(shí)多關(guān)乎“風(fēng)”，所謂“風(fēng)盛則癢”，雖然風(fēng)有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)之分，但這種頑固性癢疹的發(fā)病必是內(nèi)風(fēng)相召，外風(fēng)相感，合之乃發(fā)。所謂“血行風(fēng)自滅”，內(nèi)風(fēng)的形成與血息息相關(guān)，血虛、血熱、血瘀均能導(dǎo)致或加重內(nèi)風(fēng)的形成和發(fā)展，故東師在治療上緊扣病因，靈活應(yīng)用養(yǎng)血、清血、調(diào)血、活血等治血大法，以長(zhǎng)治久安。

2 論證治——標(biāo)本兼治，病證合參

本病病因病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿難愈，極易受外界氣候及情緒因素影響而反復(fù)發(fā)作，所以在治療上不能緣木求魚、墨守成規(guī)，必須病證合參，內(nèi)外兼顧，尤其重視患者主觀感受及心理因素，提高患者的依從性。

2.1 善用頭針透刺，鎮(zhèn)靜安神以止癢 近年來(lái)中醫(yī)學(xué)對(duì)于結(jié)節(jié)性癢疹的病因病機(jī)及臨床治則的研究有了新的觀點(diǎn)，認(rèn)為結(jié)節(jié)性癢疹是一種神經(jīng)功能障礙性皮膚病，而重鎮(zhèn)類方藥多能作用于神經(jīng)系統(tǒng)，有鎮(zhèn)靜、催眠作用，可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，而奏安神止癢之效，如北京廣安門醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐提出重鎮(zhèn)活血法，以重鎮(zhèn)活血湯治療該病患者21例與傳統(tǒng)搜風(fēng)活血立法的搜風(fēng)活血湯對(duì)照，有效率分別是80.96%和31.58%，2組療效有顯著性差異[4]。由此延伸地認(rèn)為具有瘙癢特點(diǎn)的皮膚病在治療的過(guò)程中適度配合重鎮(zhèn)安神療法或能起到意想不到的效果。

《素問(wèn)·脈要精微論》曰:“頭者，精明之府”，臟腑精氣通過(guò)經(jīng)脈上行頭面注于腦?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“人之神明有體用，神明之體藏于腦”，腦為元神之府，是人體精神活動(dòng)和神經(jīng)功能的最高中樞，從宏觀上決定了人體活動(dòng)的整體性。臟腑之氣通過(guò)經(jīng)絡(luò)上達(dá)于腦，腦則通過(guò)經(jīng)絡(luò)支配臟腑及精神活動(dòng)。頭皮針作為一種行之有效的特殊針?lè)ǎ捎谑┲尾课晃挥陬^部，與神經(jīng)中樞最為接近，其直接作用就是調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，對(duì)于瘙癢性的皮膚病其最直接的效果就是鎮(zhèn)靜安神而止癢。前已明言治療本病一定要重視患者主觀感受，本病帶給患者最直接的痛苦不是“疹”而是“癢”，而癢引發(fā)的情緒及睡眠障礙又反過(guò)來(lái)加重本病，形成惡性循環(huán)，如果不能迅速解決“癢”這個(gè)癥狀，患者往往會(huì)對(duì)治療失去信心。故東師在治療本病的時(shí)候首先采用的就是頭皮針?！皷|氏頭針”的主要特點(diǎn)是異經(jīng)透刺，這種針?lè)ú坏樃袕?qiáng)烈，而且大大增加了主治范圍，比如東師在臨床上常常采用的“百會(huì)透太陽(yáng)”，這一個(gè)穴區(qū)在頭部貫穿頂、額、顳3區(qū)，橫跨督脈、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)3條陽(yáng)經(jīng)，這3條陽(yáng)經(jīng)循行從頭至足，縱貫全身，督脈通調(diào)一身之陽(yáng)氣。太陽(yáng)在表，可驅(qū)邪外出，少陽(yáng)為樞，斡旋陰陽(yáng)，既能疏散外邪，亦可平息內(nèi)風(fēng)而止癢。再配合神門、神庭、本神、印堂等具有安神作用的穴位，能迅速緩解病人的痛苦，增加其就診積極性。

2.2 重五臟固本以調(diào)陰陽(yáng)平衡 中醫(yī)學(xué)的整體觀念和五臟證的現(xiàn)代研究認(rèn)為，人體的生命活動(dòng)是以五臟為中心，以五臟神為主宰，以五臟所藏精、氣、血、津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，以脈絡(luò)為聯(lián)系通路，而實(shí)現(xiàn)器官與機(jī)能的統(tǒng)一[5]?！锻饪评砝穂6]云:“外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)，以求乎外?！北静〉陌l(fā)生發(fā)展根源于臟腑、氣血、陰陽(yáng)的失衡，五臟中腎精虧虛，肝血不足，脾虛痰生，心肝火旺均為本病發(fā)病基礎(chǔ)，一遇外界不利因素刺激則心神失守，外邪入侵，與內(nèi)里之火熱濕痰相互搏結(jié)，發(fā)于肌理皮毛則為癢疹。

五臟證的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)具有非特異性，每一臟病證各證型均涉及多系統(tǒng)多指標(biāo)的變化，每一臟的盛衰均涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌免疫、循環(huán)、血液等多系統(tǒng)多器官多指標(biāo)的生理病理變化，五臟之間功能相互關(guān)聯(lián)、相互作用、相互變化互為因果[7]。若醫(yī)者僅著眼于某一臟、某一腑、某一經(jīng)絡(luò)，則往往顧此失彼，造成患者病情遷延反復(fù)。夫膀胱經(jīng)為大經(jīng)，內(nèi)居五臟六腑之俞穴，背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴，內(nèi)應(yīng)臟腑，具有反映臟腑功能狀態(tài)、調(diào)節(jié)臟腑氣血的作用[8]。東師在治療本病時(shí)始終強(qiáng)調(diào)五臟俞的重要性，刺法上采用透刺法中的豎透，首取肺俞旨在調(diào)一身之氣，循膀胱經(jīng)走行方向往心俞穴透刺以寧心安神，由此依癥循接或膈俞，或肝俞，或脾俞，或腎俞，通過(guò)調(diào)五臟之氣，養(yǎng)五臟之精，安五臟之神，使氣血調(diào)和，陰平陽(yáng)秘。膀胱經(jīng)與督脈交會(huì)于額、頂、項(xiàng)、背等部，并在脊柱兩側(cè)與督脈相互貫通，針刺五臟背俞穴，不但能調(diào)節(jié)五臟功能，還通過(guò)督脈加強(qiáng)了與腦的聯(lián)系，故頭穴透刺與五臟俞穴在取穴刺法上亦有所承接，并立體地呈現(xiàn)了東師在選穴組方上如何充分地利用腦與脊髓這個(gè)至關(guān)重要的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞的作用。

2.3 針?biāo)幉⑴e，調(diào)氣活血以化結(jié)消疹 已故北京中醫(yī)醫(yī)院皮外科主任趙炳南醫(yī)師認(rèn)為:“癢為痛之漸”，既有“不通則痛”、“不榮則痛”、“久痛入絡(luò)”之說(shuō)，那么也可以說(shuō)“不通則癢”、“不榮則癢”，故東師在治療本病的時(shí)候十分重視氣血的疏通。在針刺取穴上重視陰陽(yáng)、氣血平衡，善用特定穴及穴對(duì)配伍，如取大椎諸陽(yáng)之會(huì)，宣通一身陽(yáng)氣，配風(fēng)池、風(fēng)府疏風(fēng)泄熱。外關(guān)穴最早見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》，為手少陽(yáng)三焦之絡(luò)，八脈交會(huì)穴之一，通陽(yáng)維脈，三焦又為原氣之別使，針刺外關(guān)可通調(diào)全身原氣。合谷、太沖乃大腸經(jīng)及肝經(jīng)原穴，同取為開(kāi)四關(guān)法，可平肝息風(fēng)、調(diào)和氣血。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，取其合穴曲池、足三里，再配以三陰交、血海鼓舞氣血、滋陰清熱。在處方用藥上，東師根據(jù)病程長(zhǎng)短歸納了祛風(fēng)除濕、調(diào)氣養(yǎng)血、化瘀解毒三部曲。整個(gè)治療過(guò)程中三者密不可分，但病情不同應(yīng)各有側(cè)重。初期感受濕熱毒邪后，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，側(cè)重祛風(fēng)清熱化濕止癢，多用荊防、連翹、銀花、苦參、白鮮皮等疏風(fēng)清熱、燥濕止癢，佐少量桂芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；中期患者表邪未盡，虛象漸呈，以氣血失和為主，常用首烏、蒺藜養(yǎng)血祛風(fēng)、宣通氣機(jī)，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；晚期五臟虧損，津血干涸，痰瘀互結(jié)于皮膚，除采用滋陰養(yǎng)血藥物外，多配伍具有搜剔作用的蟲類藥物以軟堅(jiān)化瘀。然調(diào)氣活血的思路基本貫穿治療的全程，東師尤重丹參、生芪二味，其中生芪用量一般在45~60g，觀古今文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)參、芪二藥合用多用治心腦血管循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，但“諸痛癢瘡皆屬于心”、“肺主皮毛”足以說(shuō)明結(jié)節(jié)性癢疹的發(fā)病與心肺功能失調(diào)關(guān)系密切，故東師將此心肺氣血藥對(duì)用于皮膚病也取得了良好功效。

曾有專家提出胃腸與皮膚相關(guān)聯(lián)的理論，胃腸是人體最大的免疫器官，而皮膚病多與免疫功能失調(diào)有關(guān)，正所謂“外之癥則必根于其內(nèi)”。胃腸受納水谷，皮膚宣發(fā)營(yíng)衛(wèi)，濕熱擁堵于腸胃，中焦氣機(jī)不暢必然導(dǎo)致皮膚宣發(fā)功能的障礙，故對(duì)于伴有脾虛痰濕癥狀的患者，東師多配伍中脘、豐隆、內(nèi)庭健運(yùn)中焦、清熱化痰。這也提示我們治療皮膚病應(yīng)注意調(diào)理脾胃，使其升清降濁，氣機(jī)通暢。

3 結(jié)語(yǔ)

從東師治療結(jié)節(jié)性癢疹的經(jīng)驗(yàn)可以看出他善于謹(jǐn)守病機(jī)，審癥求因，針對(duì)風(fēng)、濕、熱、痰、瘀、虛等各種致病因素各個(gè)擊破，治療風(fēng)格節(jié)奏鮮明，進(jìn)退自如；處方用藥重視陰陽(yáng)氣血調(diào)和；針刺取穴重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)作用。這種多系統(tǒng)、多思維、多途徑、多手段的靈活配合為我們臨床上遇到難癥頑癥時(shí)提供了一種科學(xué)的思路，特奉予醫(yī)林。

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[2] 趙辨，張振楷.臨床皮膚病學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：710

[3] 明·陳實(shí)功.外科正宗.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：9

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編輯：傅如海

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陳晞（1978—），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，針灸臨床專業(yè)。popocx20111106@qq.com

2015-01-14