★ 魏鵬輝 江一平 鄧陳英 (.江西中醫(yī)藥大學204級碩士研究生 南昌330006;2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006)
江一平,江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,碩士生導師,江西省名中醫(yī)。1983年畢業(yè)于江西中醫(yī)學院,師從傷寒名家陳瑞春,業(yè)醫(yī)30余載,臨床經驗豐富。江一平教授精研脾胃學說,擅治脾胃系統(tǒng)疾病,現(xiàn)將其診治慢性胃炎經驗介紹如下。
慢性胃炎病程較長,易反復發(fā)作,病變常涉及脾、胃、肝、膽,虛實兼雜。病因常與外邪、飲食、勞倦、情志、稟賦不足等有關[1]。臨床常表現(xiàn)為胃脘及劍突下脹痛、痞悶,進食或饑餓時加重,或上腹部不適感、噯氣、嘈雜泛酸、大便干結或泄瀉等。江教授認為,慢性胃炎的起因為過勞疲憊及憂思惱怒,正如《脾胃論》云:“形體勞役則脾傷,病脾則倦怠嗜臥,四肢不收,大便泄瀉。脾即病,則其胃不能獨行津液,故亦從而病焉。”脾胃同屬中焦,一主納腐、一主運化,二者更虛更實,脾胃為人體氣機升降之樞紐,脾升則胃降,胃降則脾升,若胃通降功能失調,多引起脾失健運,因此,在上述癥狀的基礎上,常有頭暈乏力、面色少華、納少、上腹脹、脈細等表現(xiàn)。飲食失調,痰濕飲食停滯胃腑,胃失通降,胃氣壅滯,胃痛乃作。抑郁焦慮,導致肝失疏泄,繼而脾胃氣機壅滯不暢;脾虛運化無力,胃實通降失暢,亦能變生肝氣滯塞。足少陽膽經與足陽明胃經同循于眥,膽胃同屬中焦,膽汁有規(guī)律的排泄可促進胃對飲食物的腐熟消化。生理上,膽隨胃降;病理上,邪氣郁積肝膽,肝膽火熱橫逆犯胃,胃氣上逆,出現(xiàn)脅痛、口干口苦、嘔逆、噯氣、泛酸等表現(xiàn),因此,胃病之食積、痰濕、氣滯,脾病之中虛氣滯,肝病之氣機壅滯,膽病之邪氣郁熱,四者在慢性胃炎不同時期主次不同或相兼出現(xiàn)[2]。
對于胃痛,歷來有“痛無補法”之說,朱震亨在《丹溪心法》中也強調“諸痛不可補氣”,意指即使胃痛已久,脾胃已虛,但當胃痛發(fā)作時,亦不可妄投補氣藥。而江教授認為凡屬脾胃氣虛,臨床表現(xiàn)為胃脘隱隱作痛,喜溫喜按,空腹痛作,食后得緩,舌質偏淡,苔薄白,脈濡或細者,即可運用黃芪、黨參、白術等補氣藥,并佐用理氣藥陳皮、廣香、砂仁等??傊R床以辨證為要,既不可見痛即用補氣藥,也不必因拘于朱說而遠之。
江教授治療慢性淺表性胃炎,常用四逆散合香砂六君子湯加減。以四逆散疏肝理氣;太子參易黨參以防滯氣,合茯苓、白術、炙甘草健脾益氣;陳皮、姜半夏、茯苓燥濕和胃;蘇梗、廣香、佛手、蔻仁理氣和中;延胡索、甘松行氣止痛;香附、郁金疏肝利膽;玫瑰花、代代花行氣解郁;金鈴子散泄熱疏肝;蒲公英、連翹、煅瓦楞子、烏賊骨、浙貝母清熱化痰,制酸止痛;紅曲、谷麥芽消食化滯,共奏疏肝健脾、理氣化痰、和胃止痛之功,臨證依病邪之側重而隨癥加減,??色@得較好療效。
2.1 中氣不足以健脾和胃為本 臨床上許多患者雖常伴見胃脘脹痛、嘔惡、噯氣等形似實證表現(xiàn),但詳細診查則可發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱為其本。此乃中虛氣滯型,中虛為本,氣滯為標,本虛標實。慢性胃炎纏綿不愈,損傷中氣,致脾運呆滯,治當補瀉兼施,標本同治。江教授對于脾虛氣滯,常用六君子湯加黃芪、蘇梗、廣木香等;脾胃陽虛,予附子理中湯加黃芪、吳茱萸、茯苓等;脾虛濕阻,常用四君子湯合平胃散、二陳湯加減,酌配蔻仁、藿香、佩蘭、石菖蒲等。
2.2 從肝論治慢性胃炎 江教授認為,慢性胃炎起因多為肝郁氣滯,雖病位在胃,但與肝關系最為密切?;颊叨嘤星橹局虏∈?,癥見胃脘攻竄脹痛,或連及兩脅脊背,咽部哽塞感,噯氣,大便不暢,脈弦;或胃脘脅肋灼痛,嘈雜泛酸,口干口苦,面紅目赤,便干,舌紅苔黃,脈弦數(shù),臨證分別予以四逆散或柴芍六君子湯、化肝煎加減治療。常用的疏肝理氣和胃藥有柴胡、香附、白芍、百合、郁金、薄荷、佛手、枳殼、玫瑰花、代代花、刺蒺藜等理氣不傷陰之品,清解肝胃郁熱藥有蒲公英、連翹、左金丸、金鈴子散、黃芩、金錢草、夏枯草等。
2.3 肝胃(脾)陰虧當養(yǎng)陰益胃(脾)胃痛纏綿不愈,或肝郁化火,或嗜食辛辣,或久用過用辛燥之品,皆可致肝胃(脾)陰液不足,癥見胃脘隱痛或灼痛、口干、嘈雜、手足心熱、饑不欲食、便干、舌紅少津或光剝、脈細數(shù)等。江教授喜用一貫煎滋肝陰,益胃湯合沙參麥冬湯養(yǎng)胃陰,參苓白術散補脾陰,合用滋陰作用更甚,配用金鈴子散以疏肝泄熱,且常伍用玫瑰花、代代花、佛手等,以防太過滋膩。另外,臨床上有的患者表現(xiàn)為胃脘隱痛,體瘦,頭暈乏力,口干口渴,納呆,大便不暢,舌質紅而干,舌苔白膩,脈弦細滑。此屬陰虛夾濕證,其因可能為二:一是患者素體陰虛(包括胃陰虛),且脾胃虛弱,濕濁內生;二是患者肝胃氣滯化熱,久則耗損陰液,濕濁則由氣滯津凝而成。由于養(yǎng)陰易助濕,燥濕易傷陰,治療頗為棘手。江教授認為,前者應先以祛濕為主,濕祛后再養(yǎng)陰;后者宜先理氣清熱,兼以祛濕,后予養(yǎng)陰。祛濕以微苦微辛藥物為主,如藿香、佩蘭、陳皮、法半夏等,配以甘淡利濕的茯苓、薏苡仁、通草等;理氣清熱擇用延胡索、炒川楝子、黃芩、薄荷、竹葉等;養(yǎng)陰以甘淡柔潤為主,如北沙參、生地、石斛、麥冬、玉竹、山藥等,少佐酸斂之品,如白芍、烏梅等。
2.4 噯氣泛酸佐以和胃降逆制酸 慢性胃炎患者常伴有惡心欲嘔、噯氣、泛酸等癥狀,江教授常在辨證基礎上輔以和胃降逆、制酸止痛藥物。惡心欲嘔、噯氣頻者,乃中焦失和,胃氣上逆,可選用旋覆花、代赭石、姜半夏、陳皮;因于中焦虛寒者,佐用良附丸、丁香、砂仁;內有濕邪,舌體胖大,邊有齒痕,苔白厚膩者,配用姜半夏、藿香、佩蘭、砂蔻仁、蒼術;若舌苔黃膩,為濕熱(痰熱)蘊藉,選方小柴胡湯、黃連溫膽湯、小陷胸湯或半夏瀉心湯化裁以清熱化痰、降逆止嘔;濕重熱輕,舌苔厚膩稍黃者,三仁湯加減;泛酸者宜和胃制酸,煅瓦楞子性平,適用于有痰者,烏賊骨性溫,宜用于因寒而泛酸者。
2.5 飲食積滯酌用健胃消食導滯 江教授常于主方中佐以1~2味健胃消食之品,原因乃脾胃健運失司,無力運化飲食,多兼有宿食停滯及患者脾胃功能減退,納食少,食后飽脹。常將炒谷芽、炒麥芽同用,若食積較重,則再加紅曲,或加雞內金以健胃活血,消肉食積滯。
2.6 有血瘀兼證者配以化瘀法 化瘀法因證候、病機不同而有多種。若為肝胃不和兼有血瘀者,宜疏肝和胃,行氣化瘀,藥如丹參飲、香附、郁金、川芎等,配以四逆散加減;如為脾胃氣虛兼有血瘀者,當益氣化瘀,用黨參、黃芪、茯苓、白術,佐以九香蟲、當歸、紅花等;若為胃陰虧虛兼有血瘀者,當養(yǎng)陰化瘀,于養(yǎng)陰益胃藥中加入丹參、郁金、丹皮、桃仁等;如為肝郁化熱傷絡或陰虛內熱導致出血者,宜止血化瘀,藥如赤芍、白茅根、梔子、地榆等。調氣、活血、化瘀可疏通胃腑,對恢復脾胃功能及緩解患者胃脘痞悶不舒、疼痛等癥狀,具有明顯作用。
2.7 胃膜損傷當生肌護膜 江教授在治療胃十二指腸潰瘍或出血,反流性食管炎,食管糜爛、潰瘍及糜爛性胃炎時,常于方中配入三七、白及等以生肌護膜、祛瘀生新。三七甘微苦、溫,止血不留瘀。白及甘苦而涼,質極黏膩,其不僅可止血,且能改善胃脘部痛、脹、嘈雜等癥狀及炎癥、潰瘍、糜爛、出血等病理表現(xiàn)。若兼有嘈雜泛酸者,多為郁熱,常用浙貝母、煅瓦楞、烏賊骨清熱化痰、制酸護膜。
3.1 健脾益氣防滯氣 本病多見中氣不足之癥,健脾補氣為常法,脾氣虛者,宜用四君子湯加減;伴中氣下陷者,宜補中益氣湯之類;氣陰兩虛者,宜甘平或甘涼藥物,如太子參、黃精、山藥、蓮肉之類,補氣滋陰。若患者有明顯氣滯癥狀,宜用補氣不滯氣之太子參代替黨參。在健脾過程中要注意防止滯氣,可稍佐調氣之品,如陳皮、佛手、玫瑰花、厚樸花之類,靜中寓動,消補兼施。
3.2 補養(yǎng)胃陰忌滋膩 慢性胃炎遷延日久,多見胃陰虧虛、陰虛火旺或氣陰兩虛,臨床當選用養(yǎng)陰益胃、養(yǎng)陰清熱或養(yǎng)陰補氣諸法。江教授認為,在選擇養(yǎng)陰藥物時忌選重濁滋膩之品,慎用阿膠、熟地之類,以免助濕礙脾。胃陰虧虛者,可擇用生地、北沙參、石斛、麥冬、玉竹、花粉之類;陰虛火旺者,加用金鈴子散、蒲公英、連翹等;氣陰兩虛者,加用太子參、山藥、扁豆、蓮肉等。如屬胃酸缺乏者,宜酸甘化陰,選用白芍、生甘草、烏梅、山楂之類。
3.3 清熱解毒勿過寒 肝郁化火、過食辛辣、濕蘊化熱皆可導致慢性胃炎的發(fā)生,臨床擇藥切忌大苦大寒,以防胃氣愈傷,宜用蒲公英、連翹、荷葉、白花蛇舌草、半邊蓮、淡竹葉之類?!侗静萸笳妗吩啤捌压a陽明胃、厥陰肝之火”,江教授認為,此藥也可清熱利尿,導熱邪從小便而出,用量一般為20g。熱邪偏盛者,宜用梔子、黃芩、黃連、蓮子心之類,但劑量宜小,中病即止。
3.4 虛實夾雜、寒熱交錯,宜消補并行、寒溫并投慢性胃炎遷延不愈,氣滯瘀阻,食積、濕郁化熱,陰虛內熱,加之脾胃虛弱,日久中焦虛寒,最終形成虛實夾雜、胃熱脾寒的病理變化,臨床見胃脘脹滿,欲嘔吐,納呆,噯氣泛酸,腹痛,腸鳴泄瀉,舌苔膩而微黃,脈弦細等,治療當消補并行、寒溫并投,江教授用黃連湯化裁治之。方中黃連苦寒,上清胃熱,干姜、桂枝辛溫,下散脾寒,二者合用,辛開苦降,寒熱并投,上下同治;半夏和胃降逆,黨參、炙甘草、大棗益胃和中,合而用之,寒散熱消,上下調和,腹痛嘔吐自愈,胃脘暢然。若濕熱蘊于中焦,胃痞,嘔甚,中氣不虛,或舌苔厚膩者,可去黨參、炙甘草、大棗,加生姜、枳實以下氣消痞止嘔。
[1]劉民勝.顏正華教授治療慢性胃炎臨證用藥探賾[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(4):723-725.
[2]孔潔,林波.陳瑞春教授治療慢性胃炎經驗介紹[J].新中醫(yī),2011,43(5):171.