陳 超

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073）

指導(dǎo)：石學(xué)敏

1 病歷摘要

張某，女，52歲。2014年1月14日初診。

患者于2013年7月20日因右側(cè)肢體無(wú)力，就診于天津市某醫(yī)院，查顱腦MRI示：左側(cè)大腦腳異常信號(hào)，診斷為腦干腫瘤，于8月13日行伽馬刀治療，術(shù)后癥狀較前好轉(zhuǎn)，20天后病情突然加重，出現(xiàn)右側(cè)肢體不遂，失語(yǔ)，二便失禁等癥，查顱腦MRI示：左側(cè)大腦腳處可見一結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化區(qū)，診斷為腫瘤內(nèi)出血，遂行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，康復(fù)治療月余上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入針灸特需病房?？淘\：神清，精神可，左眼閉目不睜，右側(cè)肢體不遂，失語(yǔ)，飲水咳嗆，胃管注入液體，寐安，小便潴留，尿管留置，大便失禁。舌淡胖，苔白滑，脈弦澀。NISS量表評(píng)分17分。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征（+）。右側(cè)肱二、三頭肌及膝、跟腱反射（+++）。西醫(yī)診斷：腦干腫瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（瘀血阻竅證）。治則：醒腦開竅，疏通經(jīng)絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎。主穴：人中，內(nèi)關(guān)，三陰交。配穴：風(fēng)池，完骨，天柱，極泉，尺澤，委中，廉泉。配合金津、玉液點(diǎn)刺放血。操作：人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施雀啄瀉法以眼球濕潤(rùn)或流淚為度；內(nèi)關(guān)直刺0.5～1.0寸，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法1min；三陰交沿脛骨后緣與皮膚呈45°斜刺進(jìn)針1.0～1.5寸，施提插補(bǔ)法，以下肢抽動(dòng)3次為度；風(fēng)池、完骨、天柱刺向喉結(jié)方向，施高頻率小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；極泉，原穴沿經(jīng)下移1.5寸，直刺1.5～2.0寸，施提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤，屈肘成120°，直刺進(jìn)針，得氣后施提插瀉法，以患者手指抽動(dòng)3次為度；委中，仰臥直腿抬高，刺入穴位后，針尖向外15°進(jìn)針1.0～1.5寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度；廉泉穴刺向舌根部，得氣后施提插瀉法1min；金津、玉液以3.0寸毫針點(diǎn)刺放血，出血1～2mL?；颊呓?jīng)“醒腦開竅”針刺法治療1個(gè)月后右側(cè)肢體肌力達(dá)到I級(jí)，飲水偶嗆，小便自控，相繼拔除胃管、尿管，問(wèn)之可發(fā)簡(jiǎn)單音節(jié)，NISS量表評(píng)分12分。針刺治療3個(gè)月后，右側(cè)肢體肌力達(dá)到III級(jí)，二便自控，吐字較前清晰，可進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，NISS量表評(píng)分7分。

2 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，伽馬刀治療顱內(nèi)腫瘤短期瘤內(nèi)出血率為0.87%[1]，而腦動(dòng)靜脈畸形伽馬刀術(shù)后繼發(fā)出血幾率更可高達(dá)7.1%[2]，其機(jī)理尚無(wú)一致性意見，其中以腦干腫瘤伽馬刀治療后的急性和亞急性臨床反應(yīng)更普遍，更嚴(yán)重[3]。本例患者屬于大腦腳腫瘤伽馬刀治療后繼發(fā)腫瘤內(nèi)出血，從中醫(yī)角度分析屬于“中風(fēng)”范疇，石學(xué)敏院士認(rèn)為其病機(jī)為腦絡(luò)損傷，血溢脈外，閉阻清竅，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，發(fā)為中風(fēng)，屬本虛標(biāo)實(shí)之候，故治以醒腦開竅，疏通經(jīng)絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎。

人中正居督脈，《難經(jīng)·二十八難》曰“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，督脈為陽(yáng)脈之海，主一身之陽(yáng)，又于任脈、沖脈同起于胞宮，可見它與腦和其他臟腑有著密切聯(lián)系，故雀啄人中可開竅啟閉、醒元神、調(diào)臟腑；《靈樞·本神》曰“心藏神，脈舍神”，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，可寧心、調(diào)血、安神；《靈樞·經(jīng)脈》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生”，三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，對(duì)肝、脾、腎均有調(diào)節(jié)作用，三臟功能得調(diào)，腦髓化生有源；極泉、尺澤、委中以疏通經(jīng)絡(luò)；風(fēng)池、完骨、天柱以填精髓、通腦竅、利機(jī)關(guān)；廉泉穴可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣以滋陰健腦、通利關(guān)竅，配合金津、玉液可使語(yǔ)言謇澀得到改善。諸穴合用，以達(dá)醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎之功。本例患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月的醒腦開竅針刺法治療，使肢體功能、構(gòu)音障礙、吞咽困難、二便障礙均得到改善，顯著提高了生活質(zhì)量。

[1] 侯永宏.伽瑪?shù)吨委熀蟮哪[瘤內(nèi)出血.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（3）：145

[2] Bruce EP， Flickinger JC， Lunsford LD，et al.Hemorrhage risk after stereotactic radiosurgery of cerebral arteriovenous malformations.Neurosurgery，1996，38（4）：652

[3] 馬文生.伽瑪?shù)吨委熌X干腫瘤臨床觀察.華夏醫(yī)學(xué)，2006，19（4）：678