趙建溪 綜述

任剛， 汪登斌 審校

?

影像學(xué)新技術(shù)在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的研究進(jìn)展

趙建溪 綜述

任剛， 汪登斌 審校

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要方式，也是MSCT檢查的難點(diǎn)，從目前已發(fā)表的文獻(xiàn)上看，其準(zhǔn)確性、敏感性和特異性尚不足以滿足臨床上對(duì)胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性的要求。缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和大規(guī)模臨床對(duì)照研究的數(shù)據(jù)，以及CT軟組織分辨率的限制是其中的主要原因。在常規(guī)技術(shù)無(wú)法取得實(shí)質(zhì)性突破的背景下，近年來(lái)一些影像新技術(shù)開始應(yīng)用于臨床并有望提高人們?cè)谖赴┺D(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測(cè)研究領(lǐng)域中的期望，這些令人振奮的技術(shù)包括共聚焦激光顯微內(nèi)鏡、超聲雙重造影、雙能量CT、CT技術(shù)整合、MRI之DWI序列和PET-CT等。

放射攝影術(shù)； 磁共振成像； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)； 胃腫瘤； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

超過(guò)一半的胃癌患者在初次確診或手術(shù)時(shí)即被證實(shí)已經(jīng)有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也是胃癌治療效果不夠理想的重要原因。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的正確評(píng)估與胃癌原發(fā)灶浸潤(rùn)深度病理判定不同，存在許多爭(zhēng)論和疑問(wèn)亟待解決。以往認(rèn)為直徑>10 mm者均為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，事實(shí)上較小的淋巴結(jié)可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移，增大的淋巴結(jié)也并非完全為轉(zhuǎn)移性的，部分可能是炎性所致。故不能單純以淋巴結(jié)大小作為判定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行綜合判斷。近年來(lái)，隨著物理學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律也正在逐步地為人們所了解，而影像學(xué)新技術(shù)在其中所發(fā)揮的作用尚不明晰，故本文將就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析和綜述。

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal laser endomicroscopy,CLE)可以在活體觀察黏膜表面以下深達(dá)250微米的顯微結(jié)構(gòu)，做出相當(dāng)于病理組織學(xué)的即時(shí)診斷。CLE診斷食管、結(jié)腸疾病、胃癌和胃黏膜腸上皮化生的臨床價(jià)值己得到證實(shí)[1-3]。共聚焦圖像是連續(xù)的光學(xué)切片的圖像，光學(xué)切片的厚度為7μm，Z軸的深度為表面下250μm，可顯示胃黏膜的表面和表面下結(jié)構(gòu)，并可看到間質(zhì)中的間質(zhì)細(xì)胞和血管。熒光對(duì)比劑的作用有利于CLE對(duì)細(xì)胞形態(tài)的觀察分析。有研究表明，在行共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查時(shí)，可將熒光素鈉和鹽酸吖啶黃聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而可以更清晰顯示消化道黏膜組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[4]。這些為觀察到腫瘤組織中大核的異型腫瘤細(xì)胞及識(shí)別淋巴結(jié)中細(xì)胞核顯著增大的異型腫瘤細(xì)胞提供了可能。但在CLE圖像中，細(xì)胞的核漿比例顯示的清晰度仍然無(wú)法和病理檢查的HE染色相比[5]。局部應(yīng)用吖啶黃對(duì)比劑，能清晰地突出顯示細(xì)胞核及部分胞漿，共聚焦顯微內(nèi)鏡提供了清晰的淋巴結(jié)的虛擬組織學(xué)圖像，為內(nèi)鏡醫(yī)師為手術(shù)切除的淋巴結(jié)標(biāo)本有無(wú)轉(zhuǎn)移做出即時(shí)的正確診斷提供了可能性。

共聚焦顯微鏡對(duì)完整淋巴結(jié)的診斷價(jià)值較差，CLE對(duì)完整淋巴結(jié)的診斷符合率僅為40%，這與CLE本身技術(shù)有很大的相關(guān)性，切開掃描會(huì)提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性[6]。CLE診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可以達(dá)到80%以上，提示CLE對(duì)于陽(yáng)性淋巴結(jié)具有很好的檢出率，判斷的準(zhǔn)確率較高，并能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體數(shù)目，優(yōu)于CT和超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)技術(shù)，這與CLE的觀察顯示到細(xì)胞和分子水平是密切相關(guān)的。但CLE診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性僅為68%，提示其對(duì)陰性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)判斷有一定限制。因此CLE診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐還需要進(jìn)一步的改進(jìn)和完善[7]。而且CLE無(wú)需對(duì)標(biāo)本進(jìn)行切片、固定，與術(shù)中冰凍檢查相比具有簡(jiǎn)單、快速的優(yōu)點(diǎn)，減少手術(shù)等待時(shí)間，降低了臨床病理醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。因此與傳統(tǒng)的術(shù)中冰凍檢查相比，CLE可對(duì)術(shù)中切除的腹腔淋巴結(jié)即刻進(jìn)行檢查，并做出即時(shí)診斷，具有簡(jiǎn)單、 快捷的優(yōu)點(diǎn)，是一種潛在的取代術(shù)中組織學(xué)檢查或者輔助組織學(xué)診斷的新技術(shù)。

超聲雙重造影

超聲雙重造影(double contrast-enhanced ultrasonography，DCUS)檢查對(duì)胃癌陽(yáng)性淋巴結(jié)的判斷不光看最短徑的大小，同時(shí)兼顧局部血供情況，即局部淋巴結(jié)出現(xiàn)腫瘤組織典型的動(dòng)脈期“正性顯影”和靜脈期“負(fù)性顯影”的特點(diǎn)，不管淋巴結(jié)最短徑大小均判斷為陽(yáng)性。有研究顯示根據(jù)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)進(jìn)行N分期，DCUS和螺旋CT對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)判斷總的符合率及N1、N2和N3的符合率，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。這至少可以說(shuō)明DCUS檢查對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)判斷的準(zhǔn)確性與螺旋CT相當(dāng)，其在胃癌術(shù)前淋巴分期中有一定的應(yīng)用價(jià)值。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)分站評(píng)估時(shí)，DCUS對(duì)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷符合率為88.6%，明顯高于螺旋CT的判斷符合率68.6%，而對(duì)第2站及第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的符合率，兩者分別為74.1%和81.5%及71.4%和78.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因如下：①早期胃癌往往只出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少出現(xiàn)第2站或第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此類患者因疾病發(fā)現(xiàn)早，雖已有癌組織侵犯淋巴結(jié)，局部淋巴結(jié)可有血管的增生、血供增加，但尚未出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大，此時(shí)行DCUS檢查可有腫瘤組織典別的動(dòng)脈期“正性顯影”和靜脈期“負(fù)性顯影”的特點(diǎn)，可判斷為陽(yáng)性淋巴結(jié)[9]；而此時(shí)行螺旋CT檢查時(shí)，因最短徑<8 mm而被診斷為陰性淋巴結(jié)；②當(dāng)患者出現(xiàn)第2站或第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，往往屬于中晚期，此時(shí)淋巴結(jié)增生腫大明顯，甚至相互融合成團(tuán)，此時(shí)行DCUS及螺旋CT檢查時(shí)均判斷為陽(yáng)性淋巴結(jié)，因此兩者的正確率無(wú)差別；③不管腫瘤的類型及腫瘤組織的大小，部分患者存在胃潰瘍、胃糜爛或其他胃腸炎癥性病變，此類患者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)的炎癥，淋巴結(jié)可增大，局部血供增加，此時(shí)行DCUS及螺旋 CT檢查時(shí)均可誤判為陽(yáng)性淋巴結(jié)；④行CT檢查時(shí)，有時(shí)很難區(qū)別腫大的淋巴結(jié)與周圍脂肪及血管等組織，甚至可能將與胃壁粘連并融合成團(tuán)的淋巴結(jié)誤認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)周圍組織，導(dǎo)致判斷準(zhǔn)確性的下降。

雙能量CT

雙能量CT(dual-energy CT)成像最早提出是在20世紀(jì)70年代，近年來(lái)，雙能(dual-energy，DE)成像應(yīng)用越來(lái)越廣泛[10]，其中寶石能譜CT采用了快速的kV開關(guān)法[11]。目前能夠在臨床中應(yīng)用的CT能量成像技術(shù)有兩種，一種是西門子公司的雙管球雙源法；另一種是GE公司的單源法。這兩種方法雖然實(shí)現(xiàn)的過(guò)程不同，但是其成像原理是一樣的。它提供了多參數(shù)成像，即單能量圖像(KeV)、物質(zhì)密度圖像及常規(guī)的混合能量圖像(kVp)。能譜CT在腫瘤的鑒別及定性方面有著廣泛的應(yīng)用前景[12]。雙能量成像可實(shí)現(xiàn)物質(zhì)分離，根據(jù)能譜衰減曲線對(duì)物質(zhì)進(jìn)行鑒別，可用于判斷淋巴結(jié)性質(zhì)。有研究表明，能量成像有助于判定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的來(lái)源[13,14]。龐麗芳等[15]將能譜成像應(yīng)用于胃癌的診斷，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的碘基值比率也不同，并且不同類型腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)亦存在差異。

最佳單能圖像可以提高胃癌N分期的準(zhǔn)確性，N分期符合率為80%[16]。有研究顯示：120kV圖像胃癌患者N分期符合率為62.8%，70keV圖像N分期符合率為74.4%，符合率明顯提高[17]。有研究證實(shí)，通過(guò)定量測(cè)量碘濃度可鑒別出全陰性組、少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組及多量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，在單純測(cè)量靜脈期CT值時(shí)可分辨出全陰性組和陽(yáng)性組的差別，但對(duì)各陽(yáng)性組間差別無(wú)法鑒別，而雙能量成像定量對(duì)碘濃度進(jìn)行測(cè)定較之CT值來(lái)說(shuō)可更敏感地反映淋巴結(jié)的強(qiáng)化程度，進(jìn)而可鑒別出陽(yáng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所占的比例[18]。研究認(rèn)為可將淋巴結(jié)碘濃度平均值1mg/mL及1.3mg/mL作為判斷少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組及多量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的閾值[18]。

CT技術(shù)整合的新觀念

隨著MSCT技術(shù)的不斷改進(jìn)和人們認(rèn)識(shí)領(lǐng)域的不斷拓展，CT技術(shù)的優(yōu)化整合已逐漸得到學(xué)者的認(rèn)可，在臨床實(shí)踐中廣泛使用，這也同樣適用于胃癌淋巴結(jié)檢出。目前，可供選擇的CT技術(shù)涵蓋了常規(guī)掃描(即平掃)、增強(qiáng)掃描、定位掃描、動(dòng)態(tài)掃描(動(dòng)態(tài)單層掃描和動(dòng)態(tài)多層掃描，均可得到對(duì)比劑-時(shí)間增強(qiáng)曲線)、目標(biāo)掃描和放大掃描、薄層掃描(多用于小病灶或小器官的檢查)、重疊掃描、高分辨率掃描等。其中，涉及到胃癌淋巴結(jié)的CT檢查技術(shù)整合多集中在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、MSCT重建技術(shù)和工作站技術(shù)等。

1.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

胃周淋巴結(jié)沿血管走行，較小的淋巴結(jié)與周圍脂肪間常存在部分容積效應(yīng)， 有時(shí)與周圍血管難以區(qū)分，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描增加了血管-臟器-淋巴結(jié)的對(duì)比，可動(dòng)態(tài)顯示血管、臟器、淋巴結(jié)的形態(tài)、密度及強(qiáng)化特征，有助于檢出較小的淋巴結(jié)，在動(dòng)脈期、靜脈期分別對(duì)動(dòng)脈和靜脈血管旁淋巴結(jié)的檢出率較高，為定性診斷提供了更多的信息。正常淋巴結(jié)脂肪組織較多，密度相對(duì)較低，而當(dāng)發(fā)生炎性反應(yīng)或癌轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)的密度會(huì)比正常增高，增強(qiáng)掃描也會(huì)有不同程度的強(qiáng)化。張曉鵬等[19]、Fukuya等[20]報(bào)道，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化程度明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但尚無(wú)客觀指標(biāo)。研究認(rèn)為當(dāng)靜脈期時(shí)某組淋巴結(jié)CT值均值60或80HU時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增加[21-23]，延遲期CT值與靜脈期比較以輕度下降趨勢(shì)為主，但單憑淋巴結(jié)的強(qiáng)化程度也難以準(zhǔn)確判定此組是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時(shí)結(jié)合淋巴結(jié)的部位形態(tài)等多方面征象綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于單個(gè)淋巴結(jié)來(lái)說(shuō)，如何鑒別為炎性還是癌性轉(zhuǎn)移較為困難，而以胃周淋巴結(jié)分組為基礎(chǔ)計(jì)算每組所有淋巴結(jié)CT強(qiáng)化值的平均值則可從一定程度上避免了僅觀察單個(gè)淋巴結(jié)所產(chǎn)生的誤差，較大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度多不均勻可呈囊狀，增強(qiáng)掃描多不均勻強(qiáng)化，這也可從一定程度上起到提示診斷的作用。

2.MSCT后處理技術(shù)

螺旋CT薄層掃描可提供更多的立體信息，提高Z軸分辨率，減小容積效應(yīng)的影響，特別是較小的淋巴結(jié)，可在更多的層面得以連續(xù)清晰的顯示，有利于更加準(zhǔn)確地把握其形態(tài)，從而可以在保證其特異性的前提下提高檢出率。張曉鵬利用螺旋CT薄層窄間距掃描重組技術(shù)，1～4mm淋巴結(jié)檢出率提高至29.3%，陽(yáng)性診斷率18.1%。多平面重組(multiplanar reformation,MPR)技術(shù)可多角度觀察病變及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，更全面地觀察淋巴結(jié)的形態(tài)、強(qiáng)化特征，分布情況。有研究結(jié)合MSCT多平面重組觀察，胃癌N分期符合率可達(dá)到70%～80%[24]。MSCT對(duì)胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈周圍和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)顯示良好，因此，其周圍的淋巴結(jié)敏感性較高，相反，幽門上區(qū)淋巴結(jié)的解剖標(biāo)志為胃右動(dòng)脈發(fā)出的第一分支，這在CT上顯示不清，所以該區(qū)淋巴結(jié)的敏感性顯著低于總體敏感性。MPR能降低部分容積效應(yīng)，使增大淋巴結(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，利于淋巴結(jié)的檢出[25]。

然而，也有學(xué)者指出，雖然MPR能使腫大淋巴結(jié)及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，但MPR并不能提高CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。因?yàn)镃T對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依賴淋巴結(jié)的大小，增大的淋巴結(jié)可能僅為反應(yīng)性增生，而小淋巴結(jié)仍有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。MPR無(wú)力改變這一本質(zhì)上的不足，因而不能提高N分期的準(zhǔn)確性。雖然MPR與軸位圖像在淋巴結(jié)檢出差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，MPR仍然比橫軸面圖像有優(yōu)勢(shì)。CT橫軸面圖像上，某些淋巴結(jié)在軸位上只顯示其較短的徑線，而且由于淋巴結(jié)不同部位在切面上顯示的限制，測(cè)量徑線可能偏小，而在多平面重組圖像較全面的觀察下可避免上述原因造成的假陰性的結(jié)果；某些血管斷面或胰腺邊緣等結(jié)構(gòu)即使在薄層掃描也較難與淋巴結(jié)區(qū)分，在MPR圖像中借助矢狀面及冠狀面的連續(xù)觀察，可更準(zhǔn)確區(qū)分淋巴結(jié)與周圍結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，降低了淋巴結(jié)檢出的假陽(yáng)性率[26]。

3.工作站技術(shù)

隨著螺旋CT技術(shù)不斷進(jìn)步，更薄的準(zhǔn)直和更快的掃描速度，明顯提高了分辨率，使薄層掃描成為現(xiàn)實(shí)。CT圖像上，在某區(qū)域內(nèi)存在的多個(gè)結(jié)節(jié)影，難以分辨淋巴結(jié)與血管、副脾、腸管、胰腺組織。而窄間距重組后的連續(xù)回放觀察，在連續(xù)層面上觀察疑似淋巴結(jié)的結(jié)節(jié)影的形態(tài)變化，各器官結(jié)構(gòu)的形態(tài)、走行可得到清晰、連續(xù)的顯示，如血管是完全連續(xù)的，無(wú)盲端；迂曲的血管在某個(gè)斷面上顯示為多個(gè)點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀，但連續(xù)層面觀察各斷面的點(diǎn)可連接成為一條曲線，胰腺邊緣的結(jié)節(jié)與胰腺的實(shí)質(zhì)是延續(xù)的；腸管也是連續(xù)顯示的，而孤立(或多個(gè)融合)的淋巴結(jié)，只在幾個(gè)層面上得以顯示，如此觀察圖像，就可以較準(zhǔn)確地將淋巴結(jié)與上述結(jié)構(gòu)鑒別。由于胃周引流淋巴結(jié)數(shù)目眾多且所處腹部背景復(fù)雜，建立規(guī)范的閱讀策略對(duì)于提高檢出、減少遺漏有重要意義。為了提高小淋巴結(jié)的檢出率，應(yīng)用數(shù)字影像診斷工作站圖像軟閱讀功能，連續(xù)回放觀察，規(guī)范化調(diào)窗，并輔以局部縮放，建立合理的觀察順序。有研究顯示，淋巴結(jié)直徑越小，工作站觀察的優(yōu)勢(shì)越明顯[27]。

4.MRI之DWI序列

DWI(diffusion weighted imaging)是通過(guò)施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)前后組織信號(hào)強(qiáng)度的變化，檢測(cè)人體組織中水分子擴(kuò)散的狀況，從而間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化。常規(guī)檢查主要通過(guò)淋巴結(jié)體積的增大來(lái)判斷有無(wú)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。但最近的一些研究表明，不同部位正常淋巴結(jié)的大小可以不同，如賁門旁淋巴結(jié)直徑為8 mm。而常規(guī)的MRI對(duì)較小淋巴結(jié)的鑒別還存在一些困難，從而低估胃癌的分期。而DWI序列對(duì)較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率很高。在測(cè)量淋巴結(jié)短徑時(shí)，若選擇DWI序列，而非常規(guī)T2WI序列，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的符合率可以高達(dá)100%[28]。僅憑淋巴結(jié)的大小來(lái)定性非常困難，以ADC值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其敏感性和特異性均較高，優(yōu)于淋巴結(jié)短徑。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，這說(shuō)明DWI的ADC值可用于鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，這可能與生物組織中水分子的擴(kuò)散與生物膜結(jié)構(gòu)、大分子的吸附作用及體液的黏滯度有關(guān)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)、細(xì)胞密度增高、細(xì)胞外間隙變小，同時(shí)由于細(xì)胞生物膜的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等對(duì)水分子的吸附作用，限制了水分子的擴(kuò)散，從而導(dǎo)致ADC值下降。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壞死區(qū)域的組織細(xì)胞膜裂解，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限制少，運(yùn)動(dòng)活躍，故其ADC值升高。而且，DWI信號(hào)除受水分子擴(kuò)散的影響外，還可能受心臟搏動(dòng)、肢體移動(dòng)等生理活動(dòng)敏感性、MRI機(jī)型及成像參數(shù)等的影響，上述原因可能導(dǎo)致不同文獻(xiàn)和不同部位轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值的差異[29,30]。擴(kuò)散敏感系數(shù)b值的選擇對(duì)圖像質(zhì)量有著很重要的影響，采用高b值DWI得到的胃癌的ADC值更加接近組織真實(shí)值，可有效抑制胃腔胃內(nèi)容物信號(hào)，突出癌腫信號(hào)差異[31,32]。

5.PET-CT

18F-FDG PET/CT不僅具有PET顯像的早期腫瘤探測(cè)能力，還具有更好的空間分辨率，在一定程度上彌補(bǔ)了PET顯像形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示的不足，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、腫瘤分期及對(duì)治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。由于正常生理狀況下，胃腸道對(duì)18F-FDG的攝取也較高，這可能與胃平滑肌持續(xù)蠕動(dòng)所致生理性攝取有關(guān)，也可能是代謝活躍的胃黏膜或吞咽的分泌物。文獻(xiàn)報(bào)道[33,34]：正常胃組織對(duì)18F-FDG的攝取是多變的，SUVmax通常小于3，但也可高達(dá)56。并且在胃炎、胃潰瘍時(shí)，胃對(duì)18F-FDG的攝取也明顯增高，這些都可能影響檢測(cè)結(jié)果而造成假陽(yáng)性。

PET/CT是一種代謝顯像技術(shù)，并且可以一次顯示全身不同部位和/或器官的轉(zhuǎn)移病灶。一些正常大小淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移灶可能因較高的代謝狀態(tài)，攝取較多的18F-FDG而被檢出。因此，PET/CT對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，并且在胃的淋巴引流區(qū)域內(nèi)，對(duì)其造成干擾的因素較少，同時(shí)通過(guò)采用延遲顯像等技術(shù)的處理，PET/CT對(duì)診斷胃癌淋巴結(jié)的假陽(yáng)性率很低。有研究認(rèn)為，由于PET/CT空間分辨率的限制，對(duì)直徑5mm左右的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往顯示假陰性，即使結(jié)合了CT，PET-CT對(duì)微小代謝增高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出仍有限，但特異性較高，更具有臨床治療意義[35]。

綜上所述，CLE對(duì)診斷胃癌淋巴結(jié)腹腔轉(zhuǎn)移具有較好的敏感性和特異性，與傳統(tǒng)病理學(xué)相比，CLE是診斷胃癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方便、快速、有效的新型內(nèi)鏡診斷方法，是胃癌治療前N分期的主要手段。DCUS檢查在胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷中有較高的準(zhǔn)確性，與螺旋CT相當(dāng)，且其操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射及無(wú)毐副作用，在臨床上有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。螺旋CT判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要作用，當(dāng)淋巴結(jié)成簇分布或不規(guī)則增大、增強(qiáng)掃描環(huán)狀或不均勻強(qiáng)化時(shí)，提示淋巴結(jié)有腫瘤轉(zhuǎn)移。但目前仍沒(méi)有一種較好的方法可以在胃癌術(shù)前精確評(píng)估周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，雙源CT雙期增強(qiáng)掃描作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，它可以得到普通64排螺旋CT常規(guī)掃描圖像，當(dāng)某組淋巴結(jié)平均直徑8mm及(或)靜脈期時(shí)CT值均80HU時(shí)此組淋巴結(jié)內(nèi)存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能性增加。淋巴結(jié)在動(dòng)脈期易檢出，而門脈期對(duì)淋巴結(jié)大小、形態(tài)及強(qiáng)化特征等顯示較清楚，CT三期增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要診斷價(jià)值。CT三期掃描綜合淋巴結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)能夠提高判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性，為胃癌患者選擇個(gè)性化的治療策略提供參考。MSCT的MPR能較為全面和準(zhǔn)確地觀察胃癌淋巴結(jié)的位置、大小及數(shù)量，更好地進(jìn)行術(shù)前分期，較為可靠地判斷胃癌手術(shù)的可能性及腹腔鏡下胃癌切除術(shù)的可行性。DWI圖像高信號(hào)有助于判斷胃癌淋巴結(jié)的性質(zhì)，尤其是ADC值可作為一種有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而有助于臨床進(jìn)一步提高胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率。

[1]Trovato C,Sonzogni A,Ravizza D,et al.Confocal laser endomicroscopy for in vivo diagnosis of Barrett's oesophagus and associated neoplasia:a pilot study conducted in a single Italian centre[J].Dig Liver Dis,2013,45(5):396-402.

[2]Liu J,Zuo X,Li C,et al.In vivo molecular imaging of epidermal growth factor receptor in patients with colorectal neoplasia using confocal laser endomicroscopy[J].Cancer Lett,2013,330(2):200-207.

[3]劉君,李延青.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在胃癌和胃癌前變化診斷中的應(yīng)用[J].胃腸病學(xué),2014,(5):257-260.

[4]李長(zhǎng)青,李延青.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在炎癥性腸病中的應(yīng)用[J].中華消化雜志,2014,34(8):566-568.

[5]Krauss E,Agaimy A,Neumann H,et al.Characterization of lymphoid follicles with red ring signs as first manifestation of early Crohn's disease by conventional histopathology and confocal laser endomicroscopy[J].Int J Clin Exp Pathol,2012,5(5):411-421.

[6]Choi KS,Jung HY.Confocal laser endomicroscopy and molecular imaging in barrett esophagus and stomach[J].Clin Endosc,2014,47(1):23-30.

[7]楊競(jìng).共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在胃癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值研究[D].北京:解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院,2013：16-18.

[8]俞耀軍,何慧療,盛維為，等.術(shù)前超聲雙重造影評(píng)價(jià)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[J].中華普通外科雜志,2013,28(2):86-89.

[9]俞耀軍,盧明東,王飛海，等.超聲雙重造影在胃癌術(shù)前TN分期中的價(jià)值[J].中華普通外科雜志,2010,25(7):555-558.

[10]盧光明,張龍江.雙能量 CT：何去何從[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014，(9):986-987.

[11]裴大兵,肖平,呂國(guó)慶.寶石能譜CT在消化系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(2):e801-e802.http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhlcyszz201302090.aspx

[12]尹冰心,陳興燦.能譜CT在腫瘤性病變中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,(6):115-117.

[13]王芳,高劍波,梁盼等.標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度在胃癌分化程度鑒別及淋巴結(jié)性質(zhì)判定中的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(9):1012-1015.

[14]Baxa J,Vondrakova A,Matouskova T,et al.Dual-phase dual-energy CT in patients with lung cancer:assessment of the additional value of iodine quantification in lymph node therapy response[J].Eur Radiol,2014,24(8):1981-1988.

[15]龐麗芳,張歡,宋立濤,等.寶石CT能譜成像在胃癌診斷中的初步應(yīng)用研究[J].外科理論與實(shí)踐,2011,16(3):244-247.

[16]Pan Z,Pang L,Ding B,et al.Gastric cancer staging with dual energy spectral CT imaging[J].PLoS One,2013,8(2):e53651.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gastric+cancer+staging+with+dual+energy+spectral+CT+imaging

[17]萬(wàn)婭敏.雙能量CT對(duì)胃癌患者術(shù)前病理分級(jí)及分期的臨床研究[D].鄭州:鄭州大學(xué),2014:12-17.

[18]嘉寶.雙源CT雙能力成像評(píng)價(jià)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用[D].沈陽(yáng):中國(guó)醫(yī)科大學(xué),2012:14-20.

[19]張曉鵬,徐剛,徐舟.螺旋CT對(duì)胃癌淋巴結(jié)檢出能力的評(píng)價(jià)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2001,33(5):478-479.

[20]Fukuya T,Honda H,Kaneko K,et al.Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer[J].J Comput Assist Tomogr,1997,21(1):73-81.

[21]于韜,羅婭紅,邱巖.螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)進(jìn)展期胃癌的局部浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,15(10):573-577.

[22]高知玲,陳勇,趙丹,等.胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CT特征分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2014,30(1):69-73,115.

[23]莫景雄,黃力營(yíng).胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT分析[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2012,21(3):169-171.

[24]Chen CY,Hsu JS,Wu DC,et al.Gastric cancer:preoperative local staging with 3D multi-detector row CT-correlation with surgical and histopathologic results[J].Radiology,2007,242(2):472-482.

[25]Hasegawa S,Yoshikawa T,Shirai J,et al.A prospective validation study to diagnose serosal invasion and nodal metastases of gastric cancer by multidetector-row CT[J].Ann Surg Oncol,2013,20(6):2016-2022.

[26]Saito T,Kurokawa Y,Takiguchi S,et al.Accuracy of multidetector-row CT in diagnosing lymph node metastasis in patients with gastric cancer[J].Eur Radiol,2015,25(2):368-374.

[27]張曉鵬,崔燕海,唐磊,等.賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)影像學(xué)因素的CT診斷研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(1):67-71.

[28]周竹萍,何健,劉松,等.磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(3):225-229.

[29]Lawrence EM,Gallagher FA,Barrett T,et al.Preoperative 3T diffusion-weighted MRI for the qualitative and quantitative assessment of extracapsular extension in patients with intermediate- or high-risk prostate cancer[J].AJR,2014,203(3):280-286.

[30]Littooij AS,Kwee TC,Barber I,et al.Whole-body MRI for initial staging of paediatric lymphoma:prospective comparison to an FDG-PET/CT-based reference standard[J].Eur Radiol,2014,24(5):1153-1165.

[31]Joo I,Lee JM,Kim JH,et al.Prospective comparison of 3T MRI with diffusion-weighted imaging and MDCT for the preoperative TNM staging of gastric cancer[J].J Magn Reson Imaging,2015,41(3):814-821.

[32]Caivano R,Rabasco P,Lotumolo A,et al.Gastric cancer:the role of diffusion weighted imaging in the preoperative staging[J].Cancer Invest,2014,32(5):184-190.

[33]Lee JW,Lee SM,Lee MS,et al.Role of18F-FDG PET/CT in the prediction of gastric cancer recurrence after curative surgical resection[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2012,39(9):1425-1434.

[34]Wu J,Zhu H,Li K,et al.F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography findings of gastric lymphoma:comparisons with gastric cancer[J].Oncol Lett,2014,8(4):1757-1764.

[35]葉慧,李楊,莫逸,等.PET/CT顯像在胃癌轉(zhuǎn)移灶診斷中的應(yīng)用[J].影像診斷與介入放射學(xué),2012,21(6):438-441.

2014-11-08修回日期：2015-02-05)

200092上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科

趙建溪(1988-)，女，山東濰坊人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事胃腫瘤的影像學(xué)診斷工作。

任剛，E-mail：rengang527@163.com

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科研基金(09XJ21013)，上海市衛(wèi)生局科研基金(2010029、2010057)，上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研基金(124119a0300)，上海市教育委員會(huì)科研基金(12Y2034)

·綜述·

R814.42; R445.2; R814.47

A

1000-0313(2015)04-0392-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.022