黃日茂，羅萬俊，蔣海河，陳 日，楊 揚，劉 巍，林國強

心臟冠狀動脈系統(tǒng)分為左冠狀動脈系統(tǒng)和右冠狀動脈系統(tǒng)，左冠狀動脈系統(tǒng)由左主干和其發(fā)出的前降支、回旋支及它們的分支組成，心臟2／3以上的心肌由左冠狀動脈系統(tǒng)供血，一旦左主干狹窄（left main coronary stenosis，LMS），就會造成大面積心肌缺血，容易發(fā)生大面積心肌梗死，預(yù)后極差，甚至隨時都可能猝死，因而受到臨床高度重視。可見選擇合適的治療方法、確定適宜手術(shù)時機至關(guān)重要。2005年1月－20013年10月，筆者醫(yī)院為257例冠狀動脈LMS患者施行冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG）手術(shù)，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 257例中，男性161例，女性96例，年齡（63.4±2.3）歲（54～76歲）。參照美國國家胸外科醫(yī)師學(xué)會數(shù)據(jù)庫，以冠狀動脈LMS≥50%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中孤立的LMS 11例，LMS合并單純左冠狀動脈系統(tǒng)分支狹窄39例（其中前降支或者回旋支單支病變13例，合并2支病變26例），LMS合并右冠狀動脈系統(tǒng)狹窄207例。合并室壁瘤5例，合并瓣膜病變51例，冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后57例（左前降支支架術(shù)后10例、右冠狀動脈支架術(shù)后47例）。術(shù)前有心肌梗死病史168例，其中急性心肌梗死5例，陳舊性心肌梗死163例；有高血壓病史203例；有糖尿病史221例；55例左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30%；術(shù)前均有不同程度的不穩(wěn)定型心絞痛。急診手術(shù)5例，術(shù)前平均住院9.5d。

1.2 方法 全組均在氣管插管全麻下手術(shù)。手術(shù)方式分2種：（1）103例在常規(guī)體外循環(huán)輔助下進行，全麻氣管插管后，以3mg／kg肝素化，常規(guī)建立體外循環(huán)，對需要行二尖瓣成形或者置換者，阻斷主動脈，在主動脈根部順行灌注1∶4冷晶－血心臟停跳液，心臟停跳后進行相應(yīng)手術(shù)，而對于單純CABG術(shù)者，則在建立體外循環(huán)術(shù)后，在心臟跳動或者心室顫動下，按照全麻不停跳搭橋的方法完成冠狀動脈移植操作。先將大隱靜脈或者橈動脈與回旋支系統(tǒng)及右冠狀動脈系統(tǒng)吻合，后將左乳內(nèi)動脈遠(yuǎn)端與前降支吻合，均用7－0prolene線連續(xù)縫合，松開升主動脈，待心臟復(fù)跳后，側(cè)壁鉗鉗夾部分升主動脈，打孔器在主動脈根部打孔，用6－0prolene線連續(xù)縫合近端吻合。（2）152例采用非體外循環(huán)心臟不停跳下行CABG（off－pump CABG，OPCABG），全麻氣管插管，以1mg／kg肝素靜脈注射，激活全血凝固時間250～350s。使用心臟固定器，在狹窄遠(yuǎn)端切開冠狀動脈后置入分流栓或者用4－0prolene線阻斷切口近端冠狀動脈，用二氧化碳?xì)怏w術(shù)野吹霧，以保證術(shù)野無血清晰。將左乳內(nèi)動脈遠(yuǎn)端開口與前降支用7－0prolene線連續(xù)縫合，再用7－0prolene線連續(xù)縫合大隱靜脈與左室后支、對角支、后降支、鈍緣支等靶血管遠(yuǎn)端吻合口。降血壓，使收縮壓維持在90mmHg（1mmHg＝133.3Pa）左右；控制心率，側(cè)壁鉗鉗夾部分升主動脈，打孔器在主動脈根部打孔，用6－0prolene線連續(xù)縫合近端吻合。在行OPCABG過程中搬動心臟時有7例患者出現(xiàn)心室顫動改為體外循環(huán)輔助下完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

257例患者共行遠(yuǎn)端吻合口681個，人均2.65個（2～4個），其中大隱靜脈旁路遠(yuǎn)端吻合口458個，乳內(nèi)動脈旁路遠(yuǎn)端吻合口223個。體外循環(huán)組：阻斷68min（43～109min），體外循環(huán)時間82min（65～146min）；術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類（單硝酸異山梨酯或硝酸甘油），根據(jù)病情泵入正性肌力藥物（多巴胺、腎上腺素等），術(shù)后呼吸機輔助12h（7～36h）后拔除氣管插管。術(shù)后出現(xiàn)一過性精神癥狀24例（非體外循環(huán)者6例，體外循環(huán)者18例）；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心輸出量綜合征行主動脈球囊反搏（IABP）支持12例；切口感染6例；消化道大出血1例。術(shù)后死亡7例，死因分別為呼吸衰竭2例、圍術(shù)期急性心肌梗死2例、嚴(yán)重低心輸出量綜合征3例；其他患者均痊愈出院。

3 討 論

由于左主干為心臟2／3以上的心肌供血，如果LMS嚴(yán)重會影響左心室的大面積心肌供血，導(dǎo)致心絞痛頻繁發(fā)作，易發(fā)生大面積心肌梗死，也可沒有任何明顯預(yù)兆而猝死，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此一旦確診，應(yīng)爭取盡快重建冠狀動脈血運。隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，部分學(xué)者選擇LMS行球囊擴張和支架植入治療。但是由于受到支架材料的影響，支架治療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥可以出現(xiàn)再狹窄、再血管化不完全且發(fā)生率較高等缺點，而且介入治療本身也可以誘發(fā)冠狀動脈痙攣，對于操作不熟練者也容易發(fā)生并發(fā)癥。因此對于冠狀動脈LMS患者的介入治療對術(shù)者和材料要求都較高，不但風(fēng)險高，還有可能出現(xiàn)再狹窄后猝死的風(fēng)險，尤其是對于病變以鈣化為主，且鈣化病變較長等復(fù)雜病變患者，CABG的優(yōu)勢更加明顯。所以，筆者認(rèn)為LMS的首選治療仍然是CABG手術(shù)。它能有效地緩解癥狀，延長壽命，提高患者的生活質(zhì)量[1－3]。

單純LMS相對于其他多支病變不同的是存在較少的保護性側(cè)支循環(huán)，對左心室功能影響較嚴(yán)重，一旦阻塞極有可能發(fā)生大面積急性心肌梗死危及生命，特別是冠狀動脈左優(yōu)勢型的患者[4]。因此，手術(shù)時機的選擇非常重要，可以降低手術(shù)前心臟意外事件的發(fā)生率，并提高手術(shù)療效，改善患者生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為，LMS≥50%，無論冠狀動脈主要分支的病變程度如何和有無臨床癥狀，都應(yīng)盡早行CABG建立血運。如果患者LMS＞70%、頻發(fā)不穩(wěn)定心絞痛、近期有心肌梗死并血流動力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)藥物治療效果不佳者應(yīng)急診手術(shù)，本組5例急診手術(shù)者即是這種情況。但急診手術(shù)死亡率和并發(fā)癥都相對高些，如果經(jīng)治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定、且有側(cè)支循環(huán)者可行限期手術(shù)。大量資料統(tǒng)計表明，只要手術(shù)指征選擇合理，LMS行CABG有較好的效果[5]。對于限期手術(shù)，圍手術(shù)期最好停用口服抗凝藥，改用皮下注射低分子肝素，以防止血液黏滯度過高。但近期筆者的經(jīng)驗顯示，術(shù)前不停用阿司匹林并沒有增加術(shù)后出血的風(fēng)險，但如果停用氯吡格雷＜5d，術(shù)后出血相對偏多。術(shù)前應(yīng)用β－受體阻滯劑和（或）鈣離子阻滯劑控制血壓；因為ACEI類藥物可能會引起患者刺激性咳嗽，建議圍術(shù)期停用，改用其他類的降壓藥；應(yīng)用硝酸酯類藥物緩解心絞痛；有糖尿病者應(yīng)控制血糖于滿意水平；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者LVEF＜30%心功能差的患者，術(shù)前應(yīng)行右側(cè)股動脈插管準(zhǔn)備IABP[6]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類藥物，如果有動脈橋應(yīng)用地爾硫卓等鈣離子拮抗劑患者，根據(jù)心功能情況決定是否應(yīng)用多巴胺等正性肌力藥物。CABG術(shù)后死亡的主要原因是低心輸出量綜合征和圍術(shù)期心肌梗死，術(shù)后要予以重視。本組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心輸出量綜合征或圍術(shù)期心肌梗死的患者有15例，使用大劑量正性肌力藥物（多巴胺）后加用IABP，康復(fù)出院10例，死亡5例，原因主要是早期應(yīng)用IABP猶豫，錯過了最佳時機。近幾年來，對于圍術(shù)期血液動力學(xué)不穩(wěn)定或者需要大劑量血管活性藥物的患者，應(yīng)盡早使用IABP，治療效果滿意，因此掌握IABP的使用時機非常重要。

LMS手術(shù)時麻醉誘導(dǎo)過程中，需要注意心肌氧供需平衡，嚴(yán)格控制入量避免心臟前負(fù)荷過重，嚴(yán)格控制血壓避免心臟后負(fù)荷過重，防止心律失常、圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。左主干發(fā)出前降支、回旋支，LMS后，前降支、回旋支雙支缺血。因此在前降支、回旋支系統(tǒng)均應(yīng)建立旁路以提高LMS患者心肌再血管化的程度，有利于術(shù)后左心功能恢復(fù)，有利于遠(yuǎn)期療效。對于心肌保護，筆者采用在主動脈根部插灌注管，順灌1∶4冷晶－血心臟停跳液，臨床效果滿意。OPCAB作為一種合理、可行、安全的手術(shù)方式，特別是能夠減少一過性精神癥狀（本組OPCAB 6例，而體外循環(huán)下有18例）等并發(fā)癥，已經(jīng)得到眾多學(xué)者的認(rèn)可[7]，但對于左冠狀動脈主干嚴(yán)重狹窄伴多支血管病變的患者，由于在心臟搬動的過程中容易出現(xiàn)血壓下降、心律失常甚至心室顫動，因此對于off－pump的應(yīng)用仍有爭議[8]。近幾年，筆者對LMS患者在off－pump的過程中，采用先行前降支搭橋，再按對角支、右冠狀動脈系統(tǒng)、回旋支系統(tǒng)的順序，對于LVEF＜25%的患者，先行IABP治療，絕大部分患者都可以在off－pump下完成。但對于左心室明顯肥大（左心室舒張末期容積＞65mm）或心功能較差，心臟容易激惹的患者，筆者主張盡可能用體外循環(huán)心臟停跳下或者體外循環(huán)輔助心臟跳動或者心室顫動下進行搭橋手術(shù)。近年來，也有越來越多的學(xué)者提出“雜交”（Hybrid）的手術(shù)方式，通過內(nèi)科介入和外科CABG聯(lián)合的術(shù)式來共同治療合并冠狀動脈LMS的患者，以取得更好的效果，也許是以后的一個趨勢[9]。

總之，治療LMS最安全、有效的方法目前仍然首選CABG。選擇適宜的手術(shù)時機、精確實行再血管化和圍術(shù)期的正確處理，是減少LMS患者心肌梗死事件發(fā)生、防止猝死和提高手術(shù)療效、改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]Taggart D P，Kaul S，Boden W E，etal.Revascularization for unprotected left main stem coronary artery stenosis：Stenting or surgery[J].JAmCollCardiol，2008，51：885－892.

[2]Park S J，Park D W.Treatment of patients with left main coronary artery disease[J].CurrTreatOptionsCardiovascMed，2012，14（1）：108－116.

[3]SáM P，F(xiàn)erraz P E，Escobar R R，etal.Five－year outcomes following PCI with DES versus CABG for unprotected LM coronary lesions：meta－analysis and meta－regression of 2 914patients[J].RevBrasCirCardiovasc，2013，28（1）：83－92.

[4]Lenzen M J，Boersma E，Bertrand M E，etal.Management and outcome of patients with established coronary artery disease.The Euro Heart Survey on coronary revascularization[J].EurHeartJ，2005，12：1169－1179.

[5]El－Menyar A A，Al Suwaidi J，Holmes D R Jr.Left main coronary artery stenosis：state－of－the－art[J].CurrProblCardiol，2007，32（3）：103－193.

[6]Gan H L，Zhang J Q，Bo P，Wang S X，etal.Statins decrease adverse outcomes in coronary artery bypass for extensive coronary artery disease as well as left main coronary stenosis[J].CardiovascTher，2010，28：70－79.

[7]Dewey T M，Magee M J，Edgerton J R，etal.Off－pump bypass grafting is safe in patients with left main coronary disease[J].AnracSurg，2001，72：788－792.

[8]Lu J C，Grayson A D，Pullan D M.On－pump versus off－pump surgical revascularization for left main stem stenosis：risk adjusted outcomes[J].AnnThoracSurg，2005，80（1）：136－142.

[9]Halkos M E，Vassiliades T A，Douglas J S，etal.Hybrid coronary revascularization versus off－pump coronary artery bypass grafting for the treatment of multivessel coronary artery disease[J].AnnThoracSurg，2011，92（5）：1695－1701.