陳壯威，黃曉曦，王紅玫

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性病變，又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫等，因發(fā)病率低，易被忽視。本病的發(fā)病機制至今尚未明確，治療上也缺乏統(tǒng)一的方案。筆者醫(yī)院于2013年1月－2014年5月采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合手術(shù)治療GM患者19例，取得一定療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例均為女性非哺乳期患病，年齡（34.2±3.9）歲，病史1周～4月。已婚18例，未婚1例；已育17例，未育2例；有哺乳史17例。均否認(rèn)外傷、感染或應(yīng)用避孕藥物史。臨床表現(xiàn)：多以乳房腫塊就診，腫塊可突然增大伴有疼痛，質(zhì)地偏硬，邊界不清，與周圍組織粘連，伴有皮膚紅腫或破潰，重者形成膿腫及竇道，發(fā)熱惡寒少見。病灶多局限于單一象限，以乳腺外周部尤其外上象限多見。

1.2 輔助檢查

1.2.1 乳腺超聲 GM的超聲圖像表現(xiàn)為實塊型、混合型和管狀型3種類型。其中實塊型最為多見，超聲圖像特點為低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣不清，包膜不完整，后方回聲衰減，血流豐富。常伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，但其形態(tài)規(guī)則，皮髓質(zhì)分界清楚。

1.2.2 病理檢查 所有患者均經(jīng)病理活檢明確診斷，表現(xiàn)為病變以乳腺小葉單位為中心的肉芽腫性炎，可伴有微小膿腫；小葉內(nèi)有多種炎細(xì)胞浸潤，包括可見大量的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、多核細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞。

1.3 治療 起始劑量采用口服醋酸潑尼松龍25mg／d，2周后如病情穩(wěn)定，腫塊開始縮小可予以減量。一般每周減5mg，至病灶縮小至2cm左右后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)減量至5mg／d，維持1周后停藥或連續(xù)服用醋酸潑尼松龍6周至病灶完全消失后停藥，再進行手術(shù)治療。本組2例就診時已有膿腫形成，其中1例出現(xiàn)皮膚破潰，根據(jù)藥敏試驗予頭孢類藥物、甲硝唑聯(lián)合激素同時應(yīng)用，病情控制后手術(shù)治療。手術(shù)切除范圍包括：肉眼可見的皮膚損害、壞死的肉芽組織、擴張導(dǎo)管和積乳囊腫等病灶。在避免乳房外觀變形的前提下，盡量多切除病灶周圍的臨近腺體組織和脂肪，以避免復(fù)發(fā)。

1.4 結(jié)果 所有患者均接受激素聯(lián)合手術(shù)治療。激素治療2～3周后病灶開始縮小，大部分患者約4～6周后病灶縮小至2cm以內(nèi)，遂行區(qū)段或擴大象限切除術(shù)。術(shù)后隨訪10～12月，僅2例術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.5%（2／19），治愈率為89.5%（17／19）。2例復(fù)發(fā)者，1例為原手術(shù)部位復(fù)發(fā)，另1例為非手術(shù)部位復(fù)發(fā)，重新予激素口服治療，并逐漸減量，待腫塊縮小后再次行手術(shù)治療，術(shù)后至今未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

GM于1972年由Kessler和Wolloch首先報道[1]。過去常將GM與導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）混淆為同一種疾病。但隨著研究進展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GM是一種獨立性的疾病，應(yīng)與PDM區(qū)分開來。GM多見于30～40歲經(jīng)產(chǎn)婦，常有乳汁淤積病史，部分患者有外傷、感染或應(yīng)用避孕藥史。GM病因?qū)W至今不明確，可能與局部自身免疫反應(yīng)、乳汁超敏反應(yīng)以及口服避孕藥等因素有關(guān)。

目前GM的確診缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需以病理診斷為主結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查綜合判斷，如血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清泌乳素、自身免疫相關(guān)抗體等可作為常規(guī)檢測；膿液細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗有助于病原學(xué)檢查；胸部X線片、結(jié)核菌素試驗可排除乳腺結(jié)核；乳腺超聲或乳腺X線既可以用于與乳腺癌等疾病鑒別，也可以用于GM治療效果的評估及隨訪。

GM目前被認(rèn)為可能是一種與自身免疫有關(guān)的疾病，極少數(shù)患者不經(jīng)治療可以治愈。臨床上外科治療主要強調(diào)病灶的徹底切除，但因GM病變常累及較大范圍，而大范圍的切除手術(shù)常導(dǎo)致乳腺外觀嚴(yán)重變形，影響患者術(shù)后身心健康。如果口服激素治療，可以有效控制病變范圍避免術(shù)后外觀破壞。因此糖皮質(zhì)激素類藥物治療是GM治療中重要部分。國外文獻報道予潑尼松0.75～1mg·kg－1·d－1，治療時間一般不少于6周[2]，癥狀緩解后開始減量至停藥，需要逐漸減量避免復(fù)發(fā)。同類型激素如醋酸潑尼松龍的劑量可以換算后給藥。本組患者口服醋酸潑尼松龍25mg／d，2周后病情緩解逐漸減量，每周減5mg，第6周維持劑量5mg／d。經(jīng)激素治療后，病灶縮小至2cm左右可進行外科手術(shù)治療。Hovanessian等的研究顯示，GM診斷明確后應(yīng)用激素治療，有效率可達(dá)77%[3]。于海靜等也報道使用激素聯(lián)合手術(shù)治療GM，治愈率為93.3%（42／45）[4]，這與本組結(jié)果相近。內(nèi)科治療療效不佳或藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，也可考慮外科手術(shù)。另外，在臨床上有應(yīng)用甲氨喋呤、免疫抑制劑及抗生素等治療 GM 的文獻報道[5－7]，但仍存在爭議[8]。

本組19例全部采用激素聯(lián)合手術(shù)綜合治療的方法，其中17例經(jīng)過激素聯(lián)合手術(shù)治療后治愈，治愈率為89.5%（17／19）；2例術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.5% （2／19），復(fù)發(fā)者經(jīng)再次激素聯(lián)合手術(shù)治療后也取得滿意效果；19例均避免了全乳切除術(shù)。因此，筆者認(rèn)為激素聯(lián)合手術(shù)是治療GM的有效方法，其關(guān)鍵是應(yīng)用激素縮小病灶后，手術(shù)中盡量切除皮損和殘留的病灶，尤其是要注意切除乳頭乳暈后方的病灶，避免微小病灶的殘留保留。對有膿腫破潰、竇道形成等急性感染癥狀者，應(yīng)先根據(jù)藥敏試驗或經(jīng)驗使用抗生素治療，防止激素治療加重感染。為避免復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者盡量避免使用有催乳作用的食品和藥品；定期查體并配合影像學(xué)檢查。如果復(fù)發(fā)，則按照初始治療的用藥原則進行新一周期治療。

[1]Kessler E，Wolloch Y.Granulomatous mastitis：a lesion clinically simulating carcinoma[J].AmJClinPathol，1972，58（6）：642－646.

[2]Jorgensen M B，Nielsen D M.Diagnosis and treatment of granulomatous mastitis[J].AmJMed，1992，93：97－101.

[3]Hovanessian Larsen L J，Peyvandi B，Klipfel N，etal.Granulomatous lobular mastitis：imaging，diagnosis，and treatment[J].AJRAmJRoentgenol，2009，193（2）：574－581.

[4]于海靜，王 頎，楊劍敏，等.肉芽腫性乳腺炎的臨床病理特征及其綜合治療[J／CD].中華乳腺病雜志：電子版，2013，7（3）：174－178.

[5]Raj N，Macmillan R D，Ellis I O，etal.Rheumatologists and breasts：immunosuppressive therapy for granulomatous mastitis[J].Rheumatology，2004，43：1055－1056.

[6]Schmajuk G，Genovese M C.First report of idiopathic granulomatous mastitis treated with methotrexate monotherapy[J].J RheumatologyJRheumatol，2009，36（7）：1559－1560.

[7]Bercot B，Kannengiesser C，Oudin C，etal.First description of nod2variant associated with defective neutrophil responses in a woman with granulomatous mastitis related to corynebacteria[J].JClinMicrobiol，2009，47（9）：3034－3037.

[8]Asoglu O，Ozmen V，Karanlik H，etal.Feasibility of surgical management in patients with granulomatous mastitis[J].BreastJ，2005，11（2）：108－114.