丁 杭，韓 濤，程章波

肢體假性動脈瘤是一種不穩(wěn)定的血管性疾病，易發(fā)生感染及遠(yuǎn)端動脈栓塞，易發(fā)生破裂出血，引起失血性休克，危及生命，其病死率高達(dá)32%～40%[1]。根據(jù)其不同的臨床特點(diǎn)應(yīng)采取不同的治療方式。因此，探討其治療方式具有十分重要的臨床意義。筆者科室于2011年1月－2014年12月共收治肢體假性動脈瘤19例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例中，男性16例，女性3例，年齡（45.7±6.22）歲（18～71歲）。腹股溝區(qū)血管注射毒品6例，慢性腎功能衰竭上肢動靜脈造瘺術(shù)后血液透析誤傷動脈4例，車禍撞擊傷后2例，刀刺傷2例，感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落股動脈切開取栓及主動脈瓣替換術(shù)后同側(cè)腘動脈瘤1例，敗血癥治療后腘動脈瘤1例，砂槍擊傷后1例，股腘動脈人工血管旁路移植術(shù)后吻合口破裂1例，骨科克氏針慢性損傷1例。假性動脈瘤的病因及部位見表1。

表1 假性動脈瘤的病因及部位Tab 1 The cause and location of pseudoaneurysms

臨床表現(xiàn)：19例均表現(xiàn)為患肢疼痛，活動受限，局部有逐漸增大的搏動性腫物，瘤體表面有搏動感，并可聞及收縮期雜音；無遠(yuǎn)端肢體缺血表現(xiàn)；反復(fù)出血者12例，術(shù)前有輸血者6例；感染性假性動脈瘤者均伴有不同程度白細(xì)胞計數(shù)增高，其中4例進(jìn)行局部組織培養(yǎng)，為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌生長。

1.2 輔助檢查 19例均行血管彩色多普勒檢查確診，6例加行CT動脈造影，瘤體直徑（8.1±3.6）cm（3～12cm）。

1.3 治療方法和結(jié)果 假性動脈瘤切除，滌綸或帶支環(huán)聚四氟乙烯人工血管置換10例（口徑為8mm或6mm），破口直接縫合3例，近遠(yuǎn)端均結(jié)扎2例，大隱靜脈片修補(bǔ)1例，覆膜支架植入2例，旋股內(nèi)動脈彈簧圈栓塞1例；局部清創(chuàng)清除壞死組織及異物（砂彈）17例，其中二期縫合5例。全組無截肢及死亡病例。

2 討 論

假性動脈瘤的發(fā)病與毒品注射、醫(yī)源性損傷、外傷、血行感染等有關(guān)。吸毒人員長期反復(fù)動脈穿刺注射毒品，注射針頭對動脈壁的直接破壞，注射針頭污染不潔引起局部感染及毒品所引起的血管炎性反應(yīng)是引起注射部位的假性動脈瘤的主因。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血管侵入性檢查和治療增多，醫(yī)源性假性動脈瘤逐漸增多[1－4]，原因：反復(fù)穿刺造成動脈的大破裂口；穿刺點(diǎn)壓迫不到位，只壓迫皮膚穿刺點(diǎn)而未有效壓迫血管穿刺點(diǎn)；壓迫止血時間不足；壓迫敷料及穿刺部位固定不良；還有吻合口破裂和固定器械損傷等。外傷性假性動脈瘤可能是由于損傷時診斷不明確，局部血管受損、血管壁撕裂、后期破裂造成的。感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落嵌頓或敗血癥局部感染破壞局部血管壁的完整性也可形成假性動脈瘤。

假性動脈瘤的診斷可根據(jù)其臨床表現(xiàn)（局部搏動性腫塊、伴有血管雜音和震顫），并結(jié)合彩色多普勒和CT血管造影檢查的結(jié)果。醫(yī)源性和毒品注射性假性動脈瘤，一般部位較淺、癥狀明顯，根據(jù)病史結(jié)合血管彩色多普勒檢查可確診[2]；外傷性和感染性假性動脈瘤往往位置深，破損血管來源不清，因此必須行CT動脈造影或DSA造影加以明確[3]。動脈造影可以精確了解血管受損程度、部位及瘤體范圍、與周圍組織關(guān)系。

假性動脈瘤的治療可以根據(jù)其不同特點(diǎn)采取介入或外科治療，具體闡述如下：（1）局部組織腫脹明顯且影響肢體活動或合并感染者，大多需要清創(chuàng)，清除積血、血栓、壞死及感染組織。（2）未明顯影響肢體活動且破口較小無局部感染者可行介入治療，采用覆膜支架血管封堵破口。本組2例采用此方式治療，其中1例大腿中部血腫巨大，支架血管封堵破口后輔以清創(chuàng)清除瘤腔積血塊，治療后患者能棄拐行走；另1例因瘤腔較小直接封堵破口而未處理瘤腔。（3）非重要動脈側(cè)枝破裂可栓塞罪犯血管。本組旋股內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂1例，予以彈簧栓直接栓塞。（4）人工血管旁路移植術(shù)后吻合口假性動脈瘤1例，因自體動脈組織不良不能直接縫合的，予清除不良組織，用大隱靜脈片修補(bǔ)。（5）假性動脈瘤動脈破口較小且外科顯露方便的，可直接切開縫閉破口或結(jié)扎破口兩端血管。本組慢性腎功能衰竭動靜脈造瘺術(shù)后穿刺時誤傷肱動脈致假性動脈瘤患者4例，肱動脈破口近遠(yuǎn)端血管結(jié)扎2例，直接縫閉破口2例。此類患者一般病史較長，造瘺側(cè)手臂可形成較多的側(cè)枝循環(huán)，動脈主干破壞不影響遠(yuǎn)端肢體血供。術(shù)中如遠(yuǎn)端破口回血多則可直接縫閉；但如回血少則有側(cè)枝循環(huán)不良可能，術(shù)后注意觀察遠(yuǎn)端肢體供血情況，遠(yuǎn)端肢體供血不佳應(yīng)立即行大隱靜脈移植。（6）受損及清創(chuàng)后下肢動脈缺如＞2cm者可行人工血管移植術(shù)。本組腹股溝區(qū)毒品血管注射、車禍撞擊傷后期、感染性心內(nèi)膜或敗血癥腘窩性假性動脈瘤10例行此術(shù)式。本組罪犯動脈血管均較粗大，大隱靜脈相對細(xì)小不匹配，所以均采用0.8 cm滌綸人工血管和0.6或0.8cm聚四氟乙烯帶支環(huán)人工血管。腿部瘤體清除后組織缺損較大的，可以行減張縫合或二期縫合，本組二期縫合5例，其中植皮1例。感染創(chuàng)口經(jīng)沖洗換藥仍可一期或二期愈合，本組人工血管均無感染發(fā)生。

開放手術(shù)關(guān)鍵是控制出血[4]：解剖受損動脈近遠(yuǎn)端，游離血管后套帶阻斷血流；套帶困難可經(jīng)破口近遠(yuǎn)端各插入一根Forgarty球囊管阻斷兩端血流；如近端有足夠空間也可用氣壓止血帶阻斷血流創(chuàng)造無血創(chuàng)面。

綜上所述，對于肢體假性動脈瘤必須積極治療，減少出血挽救生命，要盡量保證術(shù)后患肢供血和功能正常，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，可以取得良好效果?/p>

[1]徐 健，陳建華，馬文鋒，等.肢體假性動脈瘤臨床診治（附30例報道）[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（10）：845－846.

[2]戴 毅，李敬東，武 國，等.肢體假性動脈瘤的治療體會：附36例報告[J].中國普通外科雜志，2008，17（12）：1233－1234.

[3]孫建明，陳以寬，朱仕欽.29例假性動脈瘤臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（9）：707－708.

[4]潘力生，方燦軍，聶宗杰.37例肢體假性動脈瘤的治療[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1103－1104.