謝文欽，江惠瓊，高文峰，趙 桀，李順元，孫加曉

1.麻醉科；2.心功能室；3.體檢中心

異丙酚具有起效快、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是目前無(wú)痛胃腸鏡檢查中最常用的麻醉藥物，合并芬太尼能增加其麻醉效能，降低不良反應(yīng)[1]。由于高齡患者有其特殊的病理生理改變，同時(shí)可能合并某些心肺疾病，且異丙酚對(duì)循環(huán)呼吸功能的抑制與年齡呈正相關(guān)，高齡患者對(duì)芬太尼和異丙酚非常敏感，劑量稍大，可明顯抑制呼吸和循環(huán)，如果異丙酚的鎮(zhèn)靜作用不恰當(dāng)也可能帶來(lái)更高的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，對(duì)行纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的高齡患者，必須明確不同劑量芬太尼對(duì)異丙酚抑制腸鏡檢查術(shù)誘發(fā)的體動(dòng)反應(yīng)藥效學(xué)（EC520）的影響。2014年1－10月，筆者收集擇期行腸鏡檢查術(shù)的高齡患者90例，探討芬太尼對(duì)異丙酚抑制高齡患者腸鏡檢查體動(dòng)反應(yīng)半數(shù)有效血漿濃度（EC50）的影響，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 90例中，男性45例，女性45例，年齡（81±7）歲（75～89歲），ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)19～27kg／m2。排除對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏、酗酒史、有肢體活動(dòng)障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組（n＝30），即生理鹽水對(duì)照組（C組）和不同劑量芬太尼組（F0.5組、F1.0組），3組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署無(wú)痛腸鏡檢查同意書(shū)。

1.2 方法 患者建立左肘前靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液5mL·kg－1·h－1，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L／min，多功能監(jiān)測(cè)儀（V24E，荷蘭Philips公司）常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。采用以Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)設(shè)定的靶控輸注泵（TCI－Ⅲ型，北京思路高公司）血漿靶控輸注（TCI）異丙酚（批號(hào)：ZW32，意大利AstraZeneca公司），3組的第一例患者初始靶濃度均為2.0μg／mL，血漿濃度和效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡后，C組、F0.5組、F1.0組分別靜脈注射芬太尼（批號(hào)：050106，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0，0.5，1.0μg／kg（用生理鹽水稀釋至5mL），3min后由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師行腸鏡檢查術(shù)，擬退出腸鏡時(shí)停止TCI。腸鏡檢查過(guò)程中如發(fā)生頭部或四肢有目的的較大動(dòng)作，則定義為腸鏡檢查術(shù)誘發(fā)的體動(dòng)反應(yīng)，按序貫法確定異丙酚血漿靶濃度[3]，下一例患者異丙酚效應(yīng)室靶濃度升高0.5μg／mL；若未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，下一例患者異丙酚效應(yīng)室靶濃度降低0.5μg／mL，并可用TCI裝置的人工模式給予異丙酚10～20mg，及時(shí)調(diào)整異丙酚的血漿靶劑量，保證結(jié)腸鏡檢查順利完成，并維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。當(dāng)腸鏡進(jìn)入回盲部退鏡時(shí)，停止TCI丙泊酚。如患者出現(xiàn)低血壓（MBP下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%），則給予輸注液體并降低得普利麻目標(biāo)血藥濃度，必要時(shí)給予麻黃素6～10mg以恢復(fù)血壓；如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50min－1）時(shí)，可靜脈內(nèi)注射阿托品（0.5mg）恢復(fù)心率。檢查過(guò)程中，在持續(xù)面罩吸氧（3L／min）情況下，如發(fā)生呼吸抑制（SpO2＜90%），可徒手開(kāi)放氣道，若徒手開(kāi)放氣道1min后血氧仍未改善，可予人工輔助呼吸。

表1 各組患者一般情況比較Tab 1 The general condition of the patient in each group

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用概率單位法確定異泊酚的EC50及95%CI，異丙酚的EC50組間比較采用U檢驗(yàn)。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

F1.0組的蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間明顯低于C組和F0.5組（P＜0.05）。C組、F0.5組和F1.0組 TCI異丙酚抑制高齡患者腸鏡檢查期間軀體反應(yīng)EC50及其95%CI分別為3.05（2.72～3.36），2.76（2.45～3.09），2.20（1.72～2.67）μg／mL，異丙酚的EC50呈遞減趨勢(shì)（P＜0.05）。

3 討 論

TCI系統(tǒng)是以藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物的濃度來(lái)控制麻醉深度的給藥方法。采用異丙酚效應(yīng)TCI在起效及恢復(fù)時(shí)間上均顯著短于血漿TCI，但患者循環(huán)及呼吸明顯受到抑制。因此，對(duì)于老年人和有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)選用血漿 TCI較為安全[4]。本試驗(yàn)采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)血漿TCI。藥物的濃度效應(yīng)曲線多呈“S”形，EC50位于曲線的中點(diǎn)，此處曲線斜率最大，反應(yīng)最敏感，因此EC50經(jīng)常作為反映藥效強(qiáng)度的指標(biāo)。測(cè)定EC50的方法很多，而序貫上下法可節(jié)約所需樣本數(shù)，適用于快速反應(yīng)的試驗(yàn)[3]。

吳群林等報(bào)道，75歲的患者意識(shí)消失異丙酚Cp50值為1.78μg／mL[5]。丙泊酚麻醉下行腸鏡檢查常以意識(shí)消失為合適時(shí)機(jī)，且在通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)后進(jìn)行檢查，因此本研究選用2μg／mL為初始劑量；而無(wú)痛檢查常用芬太尼0.5～1μg／kg[6]，因此選用0.5，1.0μg／kg。芬太尼靜脈注射起效時(shí)間約1min，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間約3min。本研究中，患者均于靜脈注射芬太尼3min后才進(jìn)行腸鏡檢查，可使芬太尼充分起效。

本研究顯示，C組、F0.5組、F1.0組異丙酚抑制軀體反應(yīng) 的 EC50（95%CI）分 別 為3.05（2.72～3.36），2.76（2.45～3.09），2.20（1.72～2.67）μg／mL，呈遞減趨勢(shì)（P＜0.05），提示靜脈注射芬太尼0.5，1.0μg／kg均可降低異丙酚抑制高齡患者腸鏡檢查術(shù)誘發(fā)體動(dòng)反應(yīng)的EC50，說(shuō)明高齡患者腸鏡檢查時(shí)，異丙酚和阿片類(lèi)藥物之間藥效的“協(xié)同作用”，復(fù)合芬太尼可增強(qiáng)異丙酚抑制腸鏡檢查術(shù)誘發(fā)的體動(dòng)反應(yīng)麻醉效力，且1.0μg／kg強(qiáng)于0.5μg／kg。

本試驗(yàn)的研究對(duì)象一般情況良好，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，由于其自身的特點(diǎn)及藥代動(dòng)力學(xué)的變化，異丙酚的EC50也會(huì)有所不同，尚有待進(jìn)一步研究。

[1]鄧碩曾，梁幸甜，黃慧慧，等.無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查的麻醉與安全[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（9）：825－826.

[2]陳世煌，胡連勝，唐新龍.異丙酚對(duì)循環(huán)呼吸的影響與年齡關(guān)系[J].南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，23（2）：108－109.

[3]楊樹(shù)勤.中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)分冊(cè)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：205.

[4]王 庚，吳新民，曲 元，等.異丙酚效應(yīng)室靶控輸注與血漿靶控輸注的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（9）：654－656.

[5]吳群林，張興安，王若松，等.年齡對(duì)異丙酚藥效學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（3）：146－148.

[6]謝文欽，楊玉欣，莊建良，等.不同劑量芬太尼對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)患者異丙酚抑制擴(kuò)宮口反應(yīng)時(shí)的效應(yīng)室靶濃度和鎮(zhèn)靜深度的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，23（12）：1030－1031.