王慧蘭，楊 靜，項(xiàng)雙衛(wèi)

妊娠合并血小板減少癥是最為常見的妊娠合并血液系統(tǒng)疾病，發(fā)生率6.6%～11.6%[1]。因血小板計(jì)數(shù)不同，其對母兒影響不同。當(dāng)血小板在（50～100）×109L－1時(shí)基本無癥狀，一般不需特殊處理。當(dāng)血小板＜50×109L－1時(shí)，即中重度血小板減少[2－3]，嚴(yán)重威脅母兒健康。本研究回顧性分析60例妊娠合并中重度血小板減少癥患者的臨床資料，探討妊娠合并中重度血小板減少的發(fā)病原因及臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

1 對象和方法

1.1 一般資料 收集2013年1月－2014年9月收治的60例妊娠合并中重度血小板減少的孕婦，年齡（27±7.35）歲（18～41歲），孕周（38.3±4.75）周（31～41周）。妊娠合并中重度血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期間血小板計(jì)數(shù)＜50×109L－1為妊娠合并中重度血小板減少[2－3]（有凝血功能障礙除外）。孕前具有血小板減少癥病史者27例（22例為非孕期，5例為既往孕期），其余33例均為此次妊娠首次發(fā)現(xiàn)。初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦31例（其中4例既往孕期有妊娠期血小板減少，18例為此次孕期初次出現(xiàn)妊娠期血小板減少）。31例孕期出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚青紫等出血癥狀，29例無明顯癥狀，無病例出現(xiàn)內(nèi)臟及腦出血等癥狀。

1.2 方法 若無產(chǎn)兆，于計(jì)劃分娩前予地塞米松10～40mg治療4～7d或丙種球蛋白治療0.4mg／kg共5d，糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白可同時(shí)使用。治療有效是指治療前后對比，血小板計(jì)數(shù)升高≥10×109L－1。若以上治療失敗或有產(chǎn)兆，在手術(shù)前4h或規(guī)律宮縮后予輸血小板治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料2組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)或t＇檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)＝0.01；計(jì)數(shù)資料2組間數(shù)據(jù)比較用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用是Spearman相關(guān)分析法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病因 60例妊娠合并中重度血小板減少的病因中，妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT）20例（33.3%）；特發(fā)性血小板減少癥（idiopathic thrombocytopenia，ITP）25 例（41.7%）；骨髓增生異常綜合癥（myelodysplastic syndrome，MDS）或再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）9例（15%），妊娠期高血壓疾病4例（6.7%），結(jié)締組織病2例（3.3%）。具體見表1。

2.2 治療 根據(jù)病因、入院時(shí)有無產(chǎn)兆、血小板計(jì)數(shù)及家屬意愿，治療方案如下：18例行地塞米松治療，治療有效率為72.2%。治療前后血小板計(jì)數(shù)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.523，P＜0.01）。糖皮質(zhì)激素＋丙種球蛋白治療8例（7例入院血小板＜15×109L－1），治療后血小板均升高＞30×109L－1，治療前后血小板計(jì)數(shù)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.847，P＜0.01）。48例術(shù)前／分娩前予輸血小板治療，36例（75%）治療有效。輸血小板治療前后血小板差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.482，P＜0.01）。5例（3例ITP，1例 MDS，1例AA）輸血小板20單位后，血小板不變或降低（表2，3）。

表1 血小板計(jì)數(shù)及血小板減少原因Tab 1 Platelet count and thrombocytopenia causes

表2 針對不同病因不同治療的有效率Tab 2 The effectiveness of different treatments

表3 不同病因不同治療前后血小板計(jì)數(shù)的比較Tab 3 The comparison of the platelet count before and after different treatments 109·L－1

2.3 分娩方式 19例陰道分娩，其中2例因入院時(shí)已臨產(chǎn)未予升血小板處理，1例（入院時(shí)PLT 21×109L－1）予行產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩。41例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征包括：瘢痕子宮（13例）、頭盆不稱（3例）、重度子癇前期（2例）、胎兒窘迫（3例）、臀位（2例）、ICP（1例）。另因升血小板治療后血小板仍＜50×109L－1行剖宮產(chǎn)的有13例，還有4例經(jīng)治療后血小板＞50×109L－1建議陰道分娩，但患者拒絕，要求行剖宮產(chǎn)術(shù)（2例為IVF－ET術(shù)后，胎兒寶貝）。不同病因分娩方式：GT：11例陰道分娩，9例剖宮產(chǎn)；妊娠期高血壓疾病：4例剖宮產(chǎn)；ITP：21例剖宮產(chǎn)，4例陰道分娩；MDS＋AA：4例陰道分娩，5例剖宮產(chǎn)；結(jié)締組織病2例剖宮產(chǎn)。

2.4 產(chǎn)后出血 19例陰道分娩產(chǎn)后出血量（165.53±125.18）mL。1例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出血量達(dá)630mL（宮縮乏力），其余病例均未出現(xiàn)產(chǎn)后出血；41例剖宮產(chǎn)病例術(shù)中出血量（479±81.5）mL，3例出現(xiàn)產(chǎn)后出血（出血量＞1 000mL，宮縮乏力）。陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）；產(chǎn)后出血率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.000，P＝1）。產(chǎn)后出血與血小板計(jì)數(shù)的Spearman相關(guān)分析具體見表4。

表4 產(chǎn)后出血與血小板數(shù)的相關(guān)分析Tab 4 The correlation analysis of postpartum hemorrhage and the platelet count

2.5 新生兒情況 60例新生兒，1例出現(xiàn)新生兒重度窒息（孕周31周，母合并早發(fā)型重度子癇前期）。4例出現(xiàn)新生兒血小板減少（neonatal immune thrombocytopenia，NITP），血小板（2～57）×109L－1。4例NITP新生兒的母親均為ITP患者。1例新生兒出現(xiàn)消化道出血及顱內(nèi)出血，無新生兒死亡（表5）。

2.6 術(shù)后情況 60例術(shù)后惡露量正常，持續(xù)4～6周。術(shù)前行地塞米松治療26例，術(shù)后予延遲拆線，其中1例（術(shù)前地塞米松10mg治療7d）術(shù)后第3天出現(xiàn)切口及宮腔嚴(yán)重感染，予泰能等抗感染治療后恢復(fù)正常。20例GT患者產(chǎn)后隨訪，11例于產(chǎn)后7d內(nèi)血小板恢復(fù)正常，9例于產(chǎn)后42d內(nèi)恢復(fù)正常，4例妊娠期高血壓疾病患者在終止妊娠后5d內(nèi)血小板均恢復(fù)正常，其余產(chǎn)后42d復(fù)查血小板未達(dá)正常。

表5 4例新生兒血小板減少的母兒臨床資料分析Tab 5 4cases of neonatal thrombocytopenia clinical data

3 討 論

3.1 血小板減少原因 妊娠合并血小板減少癥可由多種內(nèi)科合并癥和妊娠并發(fā)癥引起，其中最主要的原因是GT，約占60%～80%；其次為妊娠期高血壓疾病，約占10%以上；血液病占3%[4]。而在本研究中，主 要 病 因 為 ITP（41.7%），其 次 為 GT（33.3%），再次之為 MDS及再障（15%），血液病的比例高出以上相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本醫(yī)院為全省血液病中心，許多病例由外院轉(zhuǎn)入有關(guān)。

GT與ITP均為排除性診斷，有時(shí)難以鑒別，特別是首發(fā)于孕期的妊娠合并血小板減少的病例。盡管血小板相關(guān)抗體有助于鑒別診斷，但I(xiàn)TP患者并非均存在抗血小板抗體升高，其敏感度為49%～66%，特異度為79%～92%[5]，因此檢測結(jié)果不能作為確診ITP的依據(jù)，最終診斷有賴于產(chǎn)后隨訪。本研究56%ITP病例（14／25）抗血小板抗體陽性。GT孕期血小板計(jì)數(shù)＜50×109L－1者按ITP處理[6]。

3.2 妊娠合并中重度血小板減少的處理 在針對病因治療的基礎(chǔ)上，腎上腺皮質(zhì)激素是公認(rèn)的一線治療藥物，對母嬰是基本安全的。本研究18例單純糖皮質(zhì)激素治療患者，有效率達(dá)72.2%，且有一半以上治療后血小板升高達(dá)50×109L－1以上。但要注意觀察及預(yù)防不良反應(yīng)。本研究除1例病例出現(xiàn)切口嚴(yán)重感染外，其余病例均未見明顯不良反應(yīng)。其次，若患者嚴(yán)重血小板減少有出血傾向、激素治療無效等情況，大劑量丙種球蛋白治療效果顯著。本研究行丙種球蛋白治療8例病例全部治療有效，升血小板快速且升高顯著，未發(fā)現(xiàn)副作用。但丙種球蛋白昂貴且作用時(shí)間短，很大程度上限制其使用。若患者臨產(chǎn)前或術(shù)前血小板＜50×109L－1，可以輸注血小板。PLT輸注是短時(shí)間內(nèi)提高PLT數(shù)量最有效的辦法。但許多研究表明，反復(fù)輸注血小板可刺激機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體，加快血小板的破壞速度，再次輸注血小板無效。本研究有5例（3例ITP，1例MDS，1例AA）術(shù)前輸血小板20單位后血小板不變或降低，可能與患者既往多次輸注血小板刺激機(jī)體產(chǎn)生過多抗體有關(guān)。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握血小板輸注指征。

3.3 分娩方式的選擇 關(guān)于妊娠合并血小板減少孕婦的分娩方式尚有爭議。一般認(rèn)為原則上以陰道分娩為主，分娩前予以提升血小板治療，并備血小板做好計(jì)劃分娩。筆者醫(yī)院在臨床工作中行剖宮產(chǎn)的指征為：治療后母體血小板數(shù)＜50×109L－1或者有產(chǎn)科指征患者。血小板＞50×109L－1，經(jīng)陰道分娩是安全的[7]。本研究中剖宮產(chǎn)率為68.33%，除產(chǎn)科指征外，與血小板低、治療效果差有關(guān)。最近有文獻(xiàn)報(bào)道分娩方式不受母體血小板數(shù)量影響[8]，單純由產(chǎn)科情況決定[9]。本研究2例因入院時(shí)已臨產(chǎn)未來得及行剖宮產(chǎn)及輸血小板處理，經(jīng)陰道分娩（其中1例予行產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩）后母兒健康。但筆者認(rèn)為，經(jīng)過積極處理后血小板仍低于（20～30）×109L－1，應(yīng)該在備血小板前提下行剖宮產(chǎn)，盡量避免陰道分娩用力引起顱內(nèi)出血。圍分娩期安全的血小板計(jì)數(shù)預(yù)防出血有待進(jìn)一步的研究。對于ITP患者，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)的另一因素為高度懷疑胎兒嚴(yán)重血小板減少癥[10]。雖然已有不少嘗試對新生兒發(fā)生血小板減少進(jìn)行預(yù)測，但目前認(rèn)為母體血小板數(shù)目、血小板抗體及脾切除史均不是可靠的預(yù)測因素，唯有既往分娩過血小板減少患兒是預(yù)測新生兒發(fā)生血小板減少的重要因素，有較好的預(yù)測價(jià)值[6，11－13]，有文獻(xiàn)提出，難治性血小板減少導(dǎo)致脾切除史的患者具有很高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生新生兒或胎兒顱內(nèi)出血[11，14]；但也有學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)出血是一種罕見事件，發(fā)生率＜1%，且與分娩方式無關(guān)[11]。對血小板減少的胎兒沒有證據(jù)表明剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)更安全[15]，剖宮產(chǎn)只應(yīng)用于產(chǎn)科指征。本研究4例NITP的母親為初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，無NITP史。2例有脾切除史，其新生兒血小板均＜10×109L－1，血小板極低，其中1例出現(xiàn)消化道出血及顱內(nèi)出血，與文獻(xiàn)報(bào)道的難治性血小板減少導(dǎo)致脾切除史的患者具有很高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生新生兒或胎兒顱內(nèi)出血符合，故臨床上對有脾切除史的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意充分告知發(fā)生嚴(yán)重NITP及發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血的高風(fēng)險(xiǎn)，孕前可提供咨詢。

3.4 產(chǎn)后出血 本組4例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)3例，2種分娩方式產(chǎn)后出血率無明顯差異（χ2＝0.000，P＝1），剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量較陰道分娩多（P＝0.000）。有報(bào)道產(chǎn)后出血與血小板減少程度無關(guān)[9]，也有報(bào)道密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩病例產(chǎn)后出血與血小板計(jì)數(shù)無關(guān)，剖宮產(chǎn)病例的產(chǎn)后出血與治療后的血小板計(jì)數(shù)存在負(fù)相關(guān)（r＝－0.376，P＝0.015），但相關(guān)較弱。臨床工作中也觀察到血小板減少、尤其嚴(yán)重減少的患者術(shù)中創(chuàng)面較易滲血，應(yīng)積極治療提升血小板預(yù)防產(chǎn)后出血。4例產(chǎn)后出血均存在宮縮乏力，以促宮縮、按摩子宮、B－lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎等方法處理。血液病的患者產(chǎn)后出血可能主要還是與宮縮乏力、胎盤因素等產(chǎn)科因素有關(guān)，故應(yīng)積極加強(qiáng)宮縮，減少產(chǎn)后出血。

3.5 新生兒結(jié)局 妊娠期高血壓疾病、AA及MDS導(dǎo)致的血小板減少通常不會影響新生兒的血小板，而ITP母體抗血小板抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起胎兒血小板破壞，導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少。本研究中4例新生兒發(fā)生NITP，其母均為ITP。因此ITP孕婦的新生兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血小板。

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